総合リハビリテーション 21巻1号 (1993年1月発行)

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特集　骨代謝の基礎医学とリハビリテーション

今月のハイライト 21巻1号 , 1993年1月 , pp.5

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　高齢化社会が急速に進行している今日，リハビリテーション医学・医療の領域で骨粗露症，骨折などは大変重要なテーマになってきているそのため骨代謝についての基礎的な知識をきちんと整理しておく必要性は日頃痛感しているのだが，なにしろこの分野の進歩は目覚ましく，また日常臨床に追い掛け回されているとなかなかその機会がない．そんな時，本誌を一読すれば短時間に十分な知識が得られるというわけである．

骨代謝のメカニズム永田　直一 21巻1号 , 1993年1月 , pp.7-13

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はじめに

　成長後の骨にも生体の支持器官としての骨の機能に重要な微細な損傷の修復や，血清Caの恒常性維持に関係するとみられるリモデリング（骨改築）といわれる代謝がみられる．これは破骨細胞による骨吸収に引き続いた骨形成という過程よりなり，皮質骨，海綿状骨の骨髄腔側の骨表面および皮質骨内で起こり，ヒトの海綿状骨の約20％は1年で改築されているとされる（図1）¹⁾．血清Ca恒常性維持にこの吸収一形成の均衡の変化による骨からのネットのCaの流出あるいは流入の変化が寄与すると説明されることが多いが，果たして直接この過程にそうした機能が与えられているのか，あるいはまだ実証されていないが骨内部のオステオサイトー骨表面の静止状態の骨芽細胞の系がこれにあたるか明らかではない．もし後者が直接の血清Ca恒常性維持機構であるとしてもおそらくは容易に動員されうる新鮮な骨組織が絶えずリモデリングによって供給されているということは重要であるとみられる．本稿では研究の進んでいるリモデリングについて概説したい．

骨代謝とエストロゲン玉田　太朗 21巻1号 , 1993年1月 , pp.15-18

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はじめに

　エストロゲン（とくにエストラジオール）は35歳頃から緩やかに減少するが，図1に示したように閉経後急減し，数年でほぼ消失する．全骨量はエストラジオールの血中濃渡と平行して変化し，閉経後は1年に1～4％も減少することなどから，エストロゲンは骨のリモデリングに重要な役割を果たすと推測されていた．

　従来，骨にはエストロゲンレセプター（ER）がないものと考えられていたが，Erikse（1988）以後多くの報告¹⁾により，他のE標的臓器と同様なレセプターがあることが確実視されるに至り，エストロゲンの骨に対する直接作用の裏づけが保証された．

　この直接作用を含めエストロゲンの骨代謝に及ぼす作用に関する最近の研究を以下にまとめる．

骨代謝障害の薬物療法林　泰史 21巻1号 , 1993年1月 , pp.19-24

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　骨代謝障害の病因

　骨は多くの細胞から形成されて生きていることが判明してから約400年経ち，外因，内因に影響されて変化していることが判明してから約40年経ち，昨今では骨代謝障害を惹起ずる因子のいくつかが明確になってきた．骨代謝障害を予知し，その病因を見極め，適切な薬物療法を選択することにより，医学的リハビリテーションの施行を容易にしようとするのが本論文の主旨である．

　前後のテーマでは骨代謝障害については記載されていないので，まず，これを概説しておく．骨代謝に障害を与える因子として，加齢，不動以外に消化吸収障害，腎障害，性腺機能障害，内分泌障害などが挙げられ，ほかに肝障害，副腎皮質ホルモン内服，抗けいれん剤内服，糖尿病，慢性関節リウマチなど，因子は多岐に亘っている．これらの因子が直接骨の細胞に働いて骨形成を抑制したり，促進したりもするが，ホルモンや局所の無機質の環境を修飾することを通して骨萎縮や骨硬化を招来することもある．骨代謝障害には上述したように原因の特定できるものもあるが，特定できずにいくつかの原因の重なったと考えられるもの，原因について議論の分かれているものもまた多い．

骨粗鬆症のリハビリテーション森　英二 , 木村　彰男 , 千野　直一 21巻1号 , 1993年1月 , pp.25-29

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はじめに

　高齢化社会が急速に進行するなかで，骨粗鬆症は医学的にも社会的にも大きな問題となっている．立位歩行を行う人間にとって，骨粗鬆症により生じる脊椎の後彎変形や圧迫骨折による痛み，さらには大腿骨頸部骨折は歩行を困難とし，活動性を著しく低下させて“寝たきり”の原因となるからである．

　最近では，DEXA（dual energy X-ray absorptiometry，二重エネルギーX線吸収法）などの骨塩量測定装置によって骨粗鬆症の早期診断と治療効果の判定が可能となり，若い頃からの適切な栄養摂取と運動による予防および早期治療の重要性が叫ばれている．しかし，現時点では，残念ながら医療機関を訪れるのは大部分が既に腰痛や骨折などの合併症を発症してしまった患者である．

　日本では脊椎の後彎変形や圧迫骨折を起こす患者は多いが，欧米と比べて人種や生活様式の違いのためか大腿骨頸部骨折は頻度が少ないといわれている¹⁾．そこで，本稿では主として脊椎の症状で発症した患者に対するリハビリテーションの考え方と実際を述べることにする．

小児の骨代謝異常の治療とリハビリテーション陣内　一保 21巻1号 , 1993年1月 , pp.31-35

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はじめに

　小児において骨代謝異常をきたす疾患は次の3群に大別される．

　1)骨系統疾患のうち骨軟骨異形成症に属するもの

　2)同じく原発性代謝異常に属するもの

　3)続発性代謝障害

　である．

　これらの疾患は個々にはごくまれであるが，各疾患を合計すると相当の数に上るものと思われ，しかも症候としては共通点が多い．

　まず代表的疾患について概説し，次にリハビリテーションの立場からみたこれらの疾患の「障害」とそれらに対するアプローチを述べる．

巻頭言

医療短期大学4年制化について近藤　和泉 21巻1号 , 1993年1月 , pp.3

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　前腕の筋の神経支配の説明を終えて，後ろを振り返ると，教室の後ろで学生が3人ばかり寝ている．自分の学生時代のことを思うと怒る気にもなれず，思わず苦笑いしてしまった．あの頃は，「つまらない講義をするから，こっちも眠くなるんだ」などと勝手な理由をつけて，おおいばりで寝ていたような気がする．あれから十数年経って，今度は自分のほうがしっぺがえしをくらっているのだから，困ったものだ．

　医療短大の教官になってから，1年半になる．講義をはじめて最初の頃は，教室に入るのが少し恐かった．なぜなら自分の話すことが本当に学生に理解してもらえるのか自信がなかったからだ．何の因果か，医学部の学生の頃に，追試，追試と責めたてられてさんざん苦しんだ神経学を担当することになったのも，もう一つ別な理由かもしれない．まさに天網恢恢疎にして漏らさずで，あまり勉強もせず，お情けで単位をもらったのが，仇となったようだ．お陰様と言うべきか，もう一度教科書を読み直すはめになってしまった．もっとも今度は自分が講義をするわけだから，学生の時とは違い，おざなりではなくそれこそ必死の思いでノートを作り，肉づけのための文献漁りをしているうちに，神経学の勉強が面白くなってきたから不思議なものである．1年たって講義に慣れてきたこともあり，最近は各種の神経疾患のリハビリテーションの進め方などにも触れる余裕もできてきた．

研究と報告

頸髄損傷者（運動麻痺―完全型）に関する総合せき損センター式上肢残存機能分類表に基づく日常生活動作の自立の可能性について木村　利和 , 廣重　靖 , 上田　利一 , 亀甲　雅美 , 椎野　達 , 渡辺　富久美 , 西村　朗 , 戸渡　富民宏 , 山村　悟 , 御手洗　謙二 , 松尾　清美 , 井手　将文 , 藤家　馨 , 寺師　良輝 21巻1号 , 1993年1月 , pp.37-44

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はじめに

　前回の論文（1991年8月号）では，頸髄損傷者（運動麻痺―完全型）の残存レベルの判断基準として当センターで作成した上肢残存機能分類表⁶⁾を報告した（表1）．今回は頸髄損傷者の日常生活動作の評価方法としてGresham（1980）が提唱したQuadriplegia Index of Function（QIF）⁸⁾と中川（大阪労災病院）ら¹¹⁾の修正案を参考にして，頸髄損傷者（運動麻痺―完全型）の日常生活動作表の作成を試みた．また，この日常生活動作表を使用し，受傷後1年半位の頸髄損傷者（運動麻痺―完全型）の総合せき損センター式上肢残存機能分類表¹⁾に基づく自立の可能性についてまとめたので報告する．

脳卒中患者の咬合力岡本　五十雄 , 堀口　信 , 菅沼　宏之 , 鎌倉　嘉一郎 , 塩川　哲男 21巻1号 , 1993年1月 , pp.45-50

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はじめに

　咀嚼により食物は適度に粉砕され，味がつき，適度な滑らかさとなり嚥下される．また，よく噛み，より強力に味覚が刺激されると，唾液や胃液の分泌が増加する¹⁾．咀嚼機能は嚥下障害のリハビリテーションを考えるうえでも非常に重要である．しかし，脳卒中片麻痺患者において，その指標となる咬合力については，どの程度保たれているのか，左右差はあるのかどうか，また嚥下障害例ではどうなっているのか，といった点について検討した報告はほとんどみられない．筆者らは咬合力計²⁾および表面筋電図を用い．それらについて検討したので報告する．

脳卒中片麻痺の上肢感覚障害と機能的経過について染矢　富士子 , 立野　勝彦 , 染矢　滋 , 松本　美紀 , 神崎　陽子 21巻1号 , 1993年1月 , pp.51-55

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はじめに

　脳卒中片麻痺で上肢の障害に関わる要因は複数あり，運動麻痺の程度や高次脳機能，精神機能などがある．運動麻痺については，上肢が実用手になるためにBrunnstrom's stageがV以上に達していることという必要条件が一般的に知られている^1，2)．しかし，麻痺が改善し，失行・失認もなく，意識障害も認められない患者であっても，上肢が実用手とならない場合，上肢の感覚障害が存在している例を臨床的に経験する．ところが中枢性障害による感覚障害に対する検査の評価は検者により異なることがあり，改善の基準をどこに置けばよいのか迷うことがある．また感覚障害の回復期間に関する報告も少なく，障害側が利き手の場合，運動機能が良いと，利き手交換が必要かどうかの判断時期が遅くなる傾向にある．そこで今回，上肢の感覚障害をなるべく客観的に評価し，実用手，補助手，廃用手との関連性について検討した．

脳卒中患者の退院先に関わる家族状況砂子田　篤 , 中村　隆一 21巻1号 , 1993年1月 , pp.57-61

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　目的

　脳卒中患者の入院リハビリテーションの帰結に関する判定基準のひとつに退院先（自宅か施設か）があり，それに関連する諸要因が検討されている．例えば欧米とオーストラリアからの報告では日常生活活動（ADL）の自立度が低いほど，自宅への退院率は低下する^1-4)．さらに配偶者の有無などの家族状況，性別などという要因も退院先に関連している^5，6)．退院先に関わる要因は研究の対象となった患者の特性，地域，国によって若干の相違がある．本邦では，東京都に居住する脳卒中患者を対象にして退院先に関わる要因が検討されている^7，8)．これらの一連の研究では，起居・移動動作の自立度が退院先をもっとも規定する要因であり，この自立度が低いほど自宅退院率は低下する．このように諸外国および本邦の研究から脳卒中患者の退院先に最も関連するのはADLに代表される機能的状態であることは一致している．他方，退院先に関わる家族状況を検討した欧米の研究によれば，家族成員数が多いあるいは配偶者がいると自宅退院となりやすい^9，10)．1975～1980年に入院した患者を対象とした二木の調査では⁷⁾，本邦で自宅退院となりやすいのは家族成員数が多いことである．この調査と比較検討するために，1984～1985年にそれと同じ病院に入院した患者を調査した中村らによれば⁸⁾，自宅退院となりやすいのは介護者がいることである．介護者には家族ばかりでなく家政婦などの第三者もおり，介護者の有無は家族状況とは別の要因である．実際に家族成員数が多くとも自宅に帰れない患者が報告されている⁸⁾．一方，Kelly-Hayesらは配偶者のいる男性患者で自宅退院となりやすいと報告し，退院先に関する家族状況の要因には患者の性別も関与している⁶⁾．このような視点に立つ場合，本邦では家族状況は退院先にどのように関連しているのであろうか．宮城県内（仙台市および郡部）に居住する脳卒中患者を対象にして退院先に関わる要因について検討した．

講座　リハビリテーションと臨床検査

1．脳卒中慢性期リハビリテーションと臨床検査竹迫　賢一 , 田中　信行 21巻1号 , 1993年1月 , pp.63-66

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はじめに

　脳卒中慢性期の定義は不明確であるが，ここでは意識，呼吸，循環などのバイタルサインが一応落ち着き，病室やベッドサイドでの早期リハビリテーションから訓練室での本格的リハビリテーションに移行後のことと解釈したい¹⁾．

　脳卒中リハビリテーションの重要なポイントは，種々の合併症や危険因子を有する疾患のリハビリテーション・プログラムをスムースにかつ安全に遂行するとともに脳卒中の再発を防ぐことにある．慢性期の臨床検査は急性期と異なり，合併症の予防や管理的検査が主体となるが，運動訓練の制限因子や事故に結びつきやすい心肺機能の異常や運動耐性，全身疾患のチェックとともに，脳卒中の再発防止のために危険因子のコントロールのための検査も重要となる（表1）．

実践講座　義肢装具の処方と価格

1．靴型装具（足部の装具）梅津　祐一 , 緒方　甫 , 田丸　幸一 21巻1号 , 1993年1月 , pp.69-73

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はじめに

　各種疾患や足部変形に対する靴型装具での矯正はリハビリテーション治療の一助として有効な手段である．欧米では長年，起床時から就寝時まで靴をはく習慣から，以前から靴型装具にはいろいろな面から考慮がなされてきた．アメリカ合衆国にはpodiatristという靴の専門家がいてリハビリテーション医とタイアップしてリハビリテーション医療に多大な貢献をしている．しかし，わが国では靴そのものの使用が明治維新以降で，伝統的に家の中では靴を脱ぐ習慣があり，欧米での方法をそのままわが国に導入できない特殊性がある．また靴の歴史が浅いことに起因して，靴の専門職人の人的不足など製作面での問題もある．膝や足部に疾患や変形のある人が“歩く”ためにはその足を保護する必要があり，靴にいろいろな工夫を加えれば，痛みが軽減でき歩きやすくなる場合が多い．

　本稿では，足の装具を概説し，その適応となる代表的疾患に対する代表的処方例をあげ，「補装具の種目，受託報酬の額等に関する基準」¹⁾（厚生省告示176，177号）を基にした実際の価格を示す．

一頁講座　患者会・関連団体紹介

脊髄小脳変性症友の会／日本オストミー協会中野　貞夫 , 米村　正國 21巻1号 , 1993年1月 , pp.75

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　●友の会の歴史

　昭和51年8月，今は亡き田中成夫さんが教育テレビに出たのを機に，全国の同じ病に苦しんでいる友に呼び掛け，昭和52年6月26日，脊髄小脳変性症友の会が結成された．

　当初，田中さんに頼りがちな友の会であったが，今は事務所も独立し，法人化をめざしている．会員も500名を越え，厚生省への陳情活動も行っている．

Sweet Spot　映画に見るリハビリテーション

死とリハビリテーション―「コルチャック先生」と「霧の中の風景」伊藤　哲寛 21巻1号 , 1993年1月 , pp.77

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　生の躍動がその本質である子供の死に立ち会わなければならない時，大人に何ができるのであろうか，最近観たポーランド映画「コルチャック先生」（アンジェイ・ワイダ監督）とギリシャ映画「霧の中の風景」（テオ・アンゲロプロス監督）における子供たちの死は，厳しい政治状況の中でなければ起こり得なかった死を描いたものだけに，私たち臨床家に強烈な印象を与えるものである．

　「コルチャック先生」は，ユダヤ人特別居住区に移された孤児200人をナチの手から守ろうとする老小児科医の物語である．孤児院の子供たちを待ち受けているきわめて過酷な状況のなかで，まずコルチャックがしなければならなかったのは，餓死をくいとめることであった．「子供たちを救うためには悪魔とでも手を握る」ことは孤児院の院長として当然のことであった．しかし，子供たちの死が避けられないことが明らかになるにつれ，子供たちをいかに死に直面させるかという問題へとコルチャックの苦悩は深まる．恋人を失い自殺を訴える子供に「子供にも死ぬ権利がある．大人より尊厳をもって女のために死ぬことができる」とまで言い切る．さらにタゴールを題材とした心理劇の中で，子供たちに臨終の場を演じさせ，死を体験させようとする．しかし，彼が最後にできたのは，ユダヤ人の印「ダビデの星」の旗を掲げて子供たちとともに敢然として，「遠足」のように，死に向かうことであった．何台も続く護送列車の中から，子供たちとコルチャックを載せた貨車が切り離され，解き放たれた子供たちがその扉から喜びに満ちて飛び出す幻想のシーンでこの映画は終わる．

学会印象記

第8回日本義肢装具学会渡辺　英夫 21巻1号 , 1993年1月 , pp.79-80

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　第8回日本義肢装具学会が平成4年10月30日と31日に名古屋国際会議場で開催された．今回の大会長は松本義肢製作所の松本耕治氏であったが，義肢装具士が本学術大会を実際に主催するのは，初めてのことである．本学会の会員数は現在1,388名であるが，その構成をみると医師29％，義肢装具製作者43.6％，PT18％，OT3％，エンジニア3.7％，その他2.6％であることからしても，義肢装具士が大会を主催することは，当然あるべきだと考える．

　学会場は大変立派で広々とした気持ちの良いところであったが，主催者の準備が大変きめ細かになされており，受付，各会場の進行その他の運営が全て順調になされていた．

学会報告

第68回関東地方リハビリテーション医学懇話会―1992年2月8日（土），於：帝京大学医学部第一講義室三上　真弘 21巻1号 , 1993年1月 , pp.81-84

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　1．頭部外傷により前頭葉症状を呈した症例の1経験

　　帝京大学医学部リハビリテーション科

　　　九里達夫・栢森良二・佐々木透

　　　羽田康司・丸野紀子・吉本有希子

　　　水島繁美・三上真弘

　受傷後5年を経過しても，前頭葉症状のために日常・社会生活が円滑に行うことができない1例について発表した．

　症例：交通事故にて前頭葉の外傷性くも膜下出血を生じた24歳，男性，設計技師．問題点：①認知・行動障害，②言語障害，③歩行障害，④協調動作障害，⑤複視．MRI所見：水平断で左前頭葉と右前頭葉先端部，矢状断で前頭葉底部に高信号域．前頭葉機能評価：①学習能力，②記銘力，③行為の遂行能力検査で成績不良であった．

書評

ドナR. ファルヴォ　著，津田　司　監訳―上手な患者教育の方法塚本　玲三 21巻1号 , 1993年1月 , pp.44

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　「アメリカの臨床医学は，驚くほど奥行きが深い」というのが，私の本書の読後感である．

　最近，わが国でも患者教育が日常の診療においてきわめて重要であることがやっと認識されるようになった．しかし，一般に患者教育は医療者と患者を結び付けるアートで，個々の医療者の人格と感性に依存すると考えられている．本書の著者であるファルヴォ博士は，ベテランの看護婦であり，かつ臨床心理療法士で，長年の経験と深い洞察力に基づいて，患者教育の理論と方法について本書を著している．博士は従来のアートとしての患者教育を，患者教育学という一つの学問的体系を見事に作り上げることによって，より客観性に富むサイエンスの分野に移し変えたと言っても過言ではなかろう．約25年前，私がアメリカで臨床に従事している時，Weed博士によって初めてPOSが臨床の現場に導入され，病歴中のpatient profileが病気の罹患や経過に重要な意義をもつことが強制されるようになった．その2～3年後には，精神科以外の一般臨床の現場にも多数の心理療法士を見かけるようになり，医師と症例検討会を行うようになった．これが行動医学の普遍化の始まりである．本書は，行動医学の概念を根底において患者教育の実際を理論的に述べている．

日野原重明・柄澤昭秀　編―老人医療への新しいアプローチ―全人的評価とケア中島　紀恵子 21巻1号 , 1993年1月 , pp.56

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　―老人の全人的ケアにチャレンジする人々へ―

　執筆者の専門領域が，実に多彩である．医学を始め，看護，理学療法・作業療法，栄養，運動，そして哲学，社会学，医療福祉．これだけをみても本書が，診断学や治療学を越えてケア学の中に大きく踏み込む挑戦をしていることがわかる．そう読み取れるいくつかの理由をあげてみよう．

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文献抄録 21巻1号 , 1993年1月 , pp.85-87

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編集後記 21巻1号 , 1993年1月 , pp.90

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・破骨細胞によって古い骨が吸収され，取り残されたものを貪食細胞が掃除をし，きれいに掃除された後に骨芽細胞があちこちに指令を出しながら新しい骨を形成していく．それをいろいろなホルモンや局所因子が総出で助けながらこれらがスムーズに行われているわけです．「破骨」とか「骨芽」などなかなか良いネーミングだななんて感心もしますが，それにしてもわれわれのからだというものは大胆にして精妙な仕組みを持っているものです．

基本情報

総合リハビリテーション
21巻1号
(1993年1月発行)

電子版ISSN：1882-1340 印刷版ISSN：0386-9822 医学書院

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総合リハビリテーション 21巻1号 (1993年1月発行)

特集 骨代謝の基礎医学とリハビリテーション

巻頭言

研究と報告

講座 リハビリテーションと臨床検査

実践講座 義肢装具の処方と価格

一頁講座 患者会・関連団体紹介

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

学会印象記

学会報告

書評

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講座　リハビリテーションと臨床検査

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