腎と透析 94巻2号 (2023年2月発行)

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特集　バスキュラーアクセスUpToDate

総論

バスキュラーアクセス室谷　典義 94巻2号 , 2023年2月 , pp.187-189

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はじめに

　わが国の高齢化率（65歳以上の割合）は世界の人口10万人以上の200カ国のなかで圧倒的首位である。その高齢化率は29.1％で超高齢社会である。2位のイタリアは24.1％，3位のフィンランドは23.3％と報告されている。さて，わが国の透析患者は2020年末には347,671人と報告されている^1）。表1に示すようにその高齢化率は69.1％である。そのほとんどの患者（97.1％）は何らかの形で血液透析に頼らざるをえない状況である。体外循環治療の1つである血液透析では，バスキュラーアクセス（VA）が必要不可欠である。

バスキュラーアクセス手術と手技

内シャント形成術と動脈表在化野島　武久 , 本宮　康樹 94巻2号 , 2023年2月 , pp.191-196

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はじめに

　血液透析を長期にわたり安定的に維持可能とした革新的arteriovenous fistula（AVF）の報告^1）から50余年の現在もfistula firstは透析アクセスのgolden standardである。わが国では透析導入年齢は年々高齢化が進み^2），基礎疾患は慢性糸球体腎炎から糖尿病性腎症へとシフトした。高齢と糖尿病による動脈硬化，静脈荒廃，血管壁の石灰化は，シャント作製^3）や経皮的血管形成術（PTA），合併症への治療^4）などをより困難としている^5）。

バスキュラーアクセスにおける人工血管の現況と基本的手術手技関島　光裕 , 森田　さやか , 尊田　和徳 , 白石　幸三 94巻2号 , 2023年2月 , pp.197-201

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はじめに

　バスキュラーアクセスは透析医療においてライフラインであるが，近年の透析患者の高齢化，治療長期化，糖尿病有病率増加などから，自己血管アクセス作製が困難な症例を経験する。人工血管は，そのような症例に対して安定した透析療法を可能とするデバイスとして開発・改良されており，それぞれの素材特性を理解し，適応を考慮する必要がある。

透析用カテーテルの種類と留置手技宮田　昭 94巻2号 , 2023年2月 , pp.203-208

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はじめに

　透析用カテーテルは，その使用目的から大きく2種類に分けることができる。1つは概ね3週間程度の使用を目途とする非カフ型カテーテルであり，もう1つはより長期間の使用を想定したカフ型カテーテルである^1）。

バスキュラーアクセス手術の麻酔淺野　斗志男 , 松岡　哲平 94巻2号 , 2023年2月 , pp.209-214

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はじめに

　バスキュラーアクセス（VA）手術は侵襲を伴う医療行為であり，患者・医療者の双方にとって安全・安心であることが求められる。腎不全患者に対する麻酔はハイリスクであるが，適切な周術期管理と麻酔法の進歩により，健常人とほぼ同様に行うことができるようになってきた^1）。筆者らは，痛みを強く訴える患者や認知症のため手術に協力的でない患者における種々のVA手術に対して，日帰り全身麻酔や神経ブロックおよび鎮静法を工夫し，周術期管理を行っている（図1，2）。

長期開存に向けたモニタリングと評価

エコーによるモニタリング白井　博之 , 甲斐　耕太郎 94巻2号 , 2023年2月 , pp.215-218

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はじめに

　バスキュラーアクセス（VA）のトラブル（VAT）は，適切な介入が行われなければ，透析の継続が困難となり，透析効率の低下を招くことになる。こうしたVATを未然に察知し，回避することは，安定した透析を継続するために重要である。

バスキュラーアクセス機能評価としてのクリアランスギャップ（CL-Gap）の意義小野　淳一 94巻2号 , 2023年2月 , pp.219-222

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はじめに

　透析治療の目的は廃絶した腎機能の代行である。腎不全により身体に蓄積する尿毒素として90種類の物質が同定されているが，これらを網羅的に日常診療で評価することは現実的ではない。このため，日本透析医学会（JSDT）の『維持血液透析ガイドライン：血液透析処方』では，小分子領域の尿毒素である尿素の除去指標として標準透析量（Kt/V）を用いることを推奨している^1）。しかし，患者の体格と治療条件から計算される処方Kt/Vに対して，透析前後の血中尿素窒素（BUN）濃度から計算される実測Kt/Vが低くなることがある。この原因として，実血流量の低下や再循環などの透析効率低下要因の関与が知られている。このような透析効率低下要因の検出方法として，筆者らはクリアランスギャップ（CL-Gap）を用いた透析量の質的管理法を考案し，その有用性を報告してきた^2～7）。

透析用カテーテルの管理方法久木田　和丘 , 後藤　順一 , 杉山　昂 , 谷山　宣之 , 熱田　義顕 , 佐藤　正法 , 服部　優宏 , 高橋　宏明 , 堀江　卓 , 小野寺　一彦 , 目黒　順一 , 米川　元樹 , 若林　マリア 94巻2号 , 2023年2月 , pp.223-226

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はじめに

　末期腎不全患者が腎代替療法として血液透析を選択した場合には，患者から血液をダイアライザに導き出し，浄化した後，患者血管に返血を行うルートが必要である。この仕組みがバスキュラーアクセス（vasucular access：VA）である。VAは血液透析には必要不可欠であり，透析患者のアキレス腱に例えられる^1）。

穿刺と長期管理

エコーガイド下穿刺法佐々木　裕介 , 金山　由紀 , 小川　智也 94巻2号 , 2023年2月 , pp.227-231

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はじめに

　血液透析を施行するために必要なバスキュラーアクセス（VA）は，わが国全体の97％以上が穿刺を必要とするVAであり，穿刺は透析と切っても切れない関係になっている^1）。患者にとって穿刺は，治療に対するストレスと密接にかかわっていることはいうまでもない。穿刺が困難なVAをもつ患者にとって，誤穿刺による不用意な閉塞を起こさず，長期間使用できるかどうかは重要な問題である^2）。また透析に関連した重篤な事故として，穿刺が全体の7.8％にものぼるという報告がある^3）。穿刺1つをとっても，知識・技術の不足から，生命にかかわるような重篤な事故を起こしかねないということを十分理解する必要があり，正しく血管を認識し，穿刺困難であるかどうか判断することが重要になる。

VAIVTとバルーンカテーテル選択宮本　雅仁 94巻2号 , 2023年2月 , pp.232-235

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はじめに

　血液透析の長期化に伴い，vascular access（VA）の長期維持は重要な命題となっている。長期維持のためにはVA狭窄と閉塞に対する適切な治療が重要となる。狭窄および閉塞に対して，日本透析医学会のガイドライン^1）ではVA intervention therapy（VAIVT）と外科的治療が併記されているが，real worldにおいてはVAIVTが明らかに第一選択となっている。狭窄や閉塞に対する適切な治療とは，治療後の開存期間が十分に得られること，そして治療において合併症を併発させないことである。しかしながら，現在のVAIVTでは再狭窄のため開存期間が十分に得られず，また合併症も一定の割合で併発する。

エコーガイド下PTA 野口　智永 94巻2号 , 2023年2月 , pp.236-240

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Ⅰ 概　要

　吉祥寺あさひ病院では2021年度に1,721件のバスキュラーアクセス（vascular access：VA）関連手術を実施したが，そのうちシャント経皮的血管形成術（PTA）は1,474件（血栓除去術併用症例も含む）行っている（図1）。PTA全体の95％は超音波（エコー）ガイド下に行っているが，多くの症例で上肢の血管が治療対象となるシャントPTAにおいては，筆者らは透視下ではなくエコーガイド下に行うのが標準治療であると考えており，前述の割合はこのような考えをもって取り組んできた結果である。

薬剤コーティングバルーンカテーテル二瓶　大 94巻2号 , 2023年2月 , pp.241-244

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はじめに

　現在，自己血管使用皮下動静脈瘻（arteriovenous fistula：AVF）狭窄に対してはインターベンション治療（vascular access intervention therapy：VAIVT）が第一選択であるが，狭窄の再発する頻度は高く，反復してVAIVTを実施する症例も散見される^1）。2021年2月よりバスキュラーアクセス（vascular access：VA）領域において，再狭窄防止を目的とした薬剤コーティングバルーン（drug-coated balloon：DCB）がAVF狭窄の治療に保険適用となった。対象病変は病変長が100mm以下のAVF再狭窄であり，施設要件としては，合併症が生じた際に再建などの対応が自施設で可能であること，もしくは対応可能な施設と連携していること，X線透視装置を備えていること，VAIVTを施行している施設であることが挙げられている。また術者要件としては，日本心血管インターベンション治療学会認定医，日本インターベンショナルラジオロジー（IVR）学会専門医，日本血管外科学会認定血管内治療医，日本透析医学会VA血管内治療認定医，日本透析アクセス医学会VA血管内治療認定医もしくは透析バスキュラーアクセスインターベンション治療医学会VAIVT血管内治療医で，企業の行う教育コースを受講していることが挙げられている。このように，実施要件・術者要件ともに厳しく設定されているのが現状である。DCBはバルーンに塗布された薬剤パクリタキセル（抗悪性腫瘍薬）を，バルーン拡張により血管壁に送達させ，内膜増殖を抑制することで再狭窄を抑制し，再治療の頻度を低減することが期待されている。

グラフト流出路病変に対するステントグラフトの有効性末光　浩太郎 94巻2号 , 2023年2月 , pp.245-247

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はじめに

　ステントグラフトは，海外ではarteriovenous graft（AVG）流出路だけでなく，橈側皮静脈弓狭窄（cephalic arch stenosis）やシャント瘤，血管損傷などに対して使用され，その有効性が多く報告されている。しかし，わが国では適正使用指針^1）が策定され，適応は厳格に定められており，適切な症例に使用しなければならない。

加圧式バスキュラーアクセスマッサージ松岡　一江 , 梶本　宗孝 , 安田　透 , 池田　潔 94巻2号 , 2023年2月 , pp.249-252

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はじめに

　バスキュラーアクセス（vascular access：VA）は維持透析を行っている患者にとって生命線である。良好な血液透析を行うためには，良好なVAの維持が欠かせない。しかしながら，VAは1度作製しても再狭窄を繰り返す症例が多い。現在ではVAのトラブルに対してVAインターベンション治療（vascular access intervention therapy：VAIVT）が第一選択となり，比較的簡便に治療することが可能となってきた^1）。それでも再狭窄を繰り返しVAIVTが頻回となる症例は依然として多く，新たな対策が望まれている。当院では，2013年からVA管理として独自の加圧式VAマッサージ法（pressurize vascular access massage：PVM）を取り入れ，静脈の怒張を促していく取り組みを開始した^2）。これは，狭窄のできた静脈に対して用手的に圧をかけ，血管を怒張させるマッサージである。当院では適応のある患者に対し，透析室スタッフ（技士あるいは看護師）が普段の透析の穿刺前に約1分間施行している。これまで週3回のPVMを継続することにより長期的にVAの開存期間を延長できることを実感しており，VAトラブルの軽減が期待できる管理法と考えている。

小児維持血液透析患者のバスキュラーアクセス服部　元史 94巻2号 , 2023年2月 , pp.253-261

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はじめに

　日本透析医学会より，2013年に『維持血液透析ガイドライン：血液透析導入』が公表された^1）。そのなかには，小児の維持血液透析（HD）導入に関する事項も独立した章として記述されている^1）。また，2011年には『慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン』が公表されている^2）。

合併症とその対策

心機能の視点からみたバスキュラーアクセスの選択常喜　信彦 , 日高　舞 94巻2号 , 2023年2月 , pp.263-266

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はじめに

　Arteriovenous fistula（AVF）造設による心血行動態への影響が指摘されている。わが国の透析患者の20～30％で，その重症度はともかく，心疾患を合併する。日本の血液透析患者の95％は心血行動態へ影響を及ぼすAVFにより透析を行っている。少なく見積もっても，20％ほどは心疾患を合併しているにもかかわらず，心血行動態に影響があるAVFを選択していることになる。本稿のテーマは「心機能の視点からみたバスキュラーアクセスの選択」である。心機能を意識してAVFを避ける場合，動脈の表在化，長期留置カテーテル，あるいは腹膜透析への移行となる。その選択については，個々の症例の背景に強く依存することになり，どの選択が最善かの一定の見解を示すことは困難である。ここでは，AVFの心臓への影響と，AVFを安易に作製することが憚られる状態について考えてみたい。

過剰血流・静脈高血圧症に対する血流抑制術深澤　瑞也 94巻2号 , 2023年2月 , pp.267-270

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はじめに

　シャント系バスキュラーアクセス（VA）は，安定して維持透析を行うために重要なものであることはいうまでもないが，同時に圧の高い動脈血を静脈に還流させて血流を確保する，本来生体には存在しない異常な血管を形成していることは常に考える必要がある。本来「正常なシャント」はありえず，血液透析（HD）に際し血流不足にならずに設定透析量を確保できるアクセスが「よいシャント」であり，それには必要以上の高血流を有さないことも条件となる。多くの場合，シャント狭窄は注意深く観察されるが，血流過剰はHDの維持にとって支障にならないこともあり，放置されることも考えられる。しかし，血行動態や心機能に負荷をかけることになるため，過剰血流も過小血流と同様に是正すべき病態であることを肝に銘じる必要がある。

スチール症候群櫻間　教文 , 平松　聡 94巻2号 , 2023年2月 , pp.271-277

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はじめに

　スチール症候群（dialysis access-associated steal syndrome：DASS）は，Busselら^1）が1971年に報告したことで周知され，動静脈シャント〔arteriovenous fistula（AVF）〕造設後に動脈血がシャントへと盗血されて，手指への血流供給が減少して虚血となり，手指の冷感，しびれ，痛みや潰瘍を生じるバスキュラーアクセス（vascular access：VA）手術合併症の1つである。自覚症状の重症度は閉塞性動脈硬化症重症度分類のFontaine分類が流用されているが，重症になると神経障害や手指切断に至ることもあり，放置できない疾患である。術前にDASSの発症を予測できればDASS回避可能な適切な術式を選択できる可能性があるため，動脈造影パターン別にDASS発症リスク分類を行い，リスク分類別のDASSの治療方法について解説したい。

シャント瘤江口　大彦 94巻2号 , 2023年2月 , pp.279-281

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Ⅰ はじめに

　透析患者のバスキュラーアクセス（vascular access：VA）合併症として瘤形成がある。本稿では，本合併症（ここではシャント瘤と総称しておく）の発生頻度や自然経過，治療適応，治療法などについて述べる。なお，シャント瘤を伴ったシャント過剰血流の治療適応や治療法については本稿では述べない。

VAIVTの合併症と対処法覚知　泰志 94巻2号 , 2023年2月 , pp.282-291

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はじめに

　シャントトラブルに対する治療においてvascular access intervention therapy（VAIVT）は，内科系医師にとって比較的取り組みやすく，日本透析医学会のガイドラインにおいても狭窄や閉塞に対する第一選択治療に位置づけされている重要な治療法である^1）。保険点数が比較的高額になった影響もあってか，VAIVTを活用することでシャントを管理する施設が多くなり，またハイボリュームセンターにおいても外科的治療をはるかに凌駕する症例数でVAIVTを行うようになっている。これも，VAIVTが有効な治療法であるということにほかならない。

トピックス

血流解析からみたシャント評価大高　大 94巻2号 , 2023年2月 , pp.292-296

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はじめに

　1．シャントの血流解析による評価の有効性

　透析シャントは，高圧の動脈と低圧の静脈に流路が人工的に作られることで，自然な循環とは大きく異なった循環動態が形成される。自己血管使用皮下動静脈瘻（AVF）は，末期腎不全患者の血液透析のために最も好ましいバスキュラーアクセスであるといわれる一方で，使用可能な導管に成熟しない一次失敗率が高く（30～70％），1年開存率が低い（40～70％）とされている。開存性を維持するための外科的再介入率が高くなる再発性狭窄を発症する可能性がある。ほかにも閉塞，感染，瘤化，静脈高血圧^1），スチール症候群^2）などのリスクにつながる可能性がある。しかし，これらのプロセスの根底にある正確なメカニズムはほとんど不明のままであり，バスキュラーアクセス手術によって引き起こされる血行動態環境をさらに調査する必要性が強調されている^3,4）。血流解析は，血圧，流量，乱流をはじめとした血流に影響する項目をもとに，こうしたリスクの原因究明を可能としうる技術^5）として近年，注目度が高まっている。

バイオチューブによる内シャント修復術への臨床応用金子　嘉志 94巻2号 , 2023年2月 , pp.297-300

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はじめに

　自己血管で内シャントが作れない場合には，人工材料で作った代用血管（人工血管）を移植することが多い。しかし，人工血管内シャントは自己血管内シャントに比して感染を起こしやすく，一旦感染が起きれば人工血管の抜去が必要であり，対応が遅いと致死的な敗血症を起こしうる。人工血管感染症は透析患者における最も悩ましい問題の1つである。筆者らは，自己組織で作製した代用血管であれば感染リスクを低減させる可能性があると考え，その実用化を目指してきた。

自動化に向けた穿刺におけるヒューマンパフォーマンスの定量化の試み鈴木　聡 94巻2号 , 2023年2月 , pp.301-304

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はじめに

　血液透析（HD）においてバスキュラーアクセス（VA）は必須である。わが国の慢性透析患者におけるVAの種類として，内シャント・グラフト・動脈表在化の比率に長年大きな変化はなく^1,2），ヘマサイトや外シャントのようなVAはほとんどみることがない。すなわち，カテーテルを除けば治療のたびに穿刺を伴うVAであり，穿刺のために医療スタッフの労力が割かれている。いうまでもなく穿刺は人間が行う行為であり，その技能には個人差が生じる。穿刺に対して苦手意識のあるスタッフや，例えば，動きやすい血管などの特定の特徴があるVAへの穿刺を苦手と感じるスタッフも少なくないと思われる。また，穿刺が伴えば在宅HDの阻害にもなる。穿刺を回避する方法は，現実的には腹膜透析（PD）への移行かもしれないが，HDに比べると除水制御が容易でないことや，時間平均クリアランスが低く，腹膜へのダメージなどPDのデメリットも少なくない。少し長期的・体系的に考えると，新たな腎代替療法の創出か，穿刺自体を自動化するかの2択かと思われる。筆者らは後者に向け，将来的には穿刺ロボットなるものの開発を目指すことを試みたが，本稿ではその前段階として「穿刺」というヒューマンパフォーマンスについての検討部分を中心に紹介する。

巻頭言

腎臓リハビリテーションのさらなる普及・発展に期待する上月　正博 94巻2号 , 2023年2月 , pp.181-182

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　私はこれまでの医師人生43年間のうち，はじめの14年間は内科医として，その後の29年間は主にリハビリテーション（リハ）科医として過ごしてきました。2022年春には22年間務めた東北大学教授を定年退官し，故郷にある山形県立保健医療大学理事長・学長として勤務しています。

追悼

長澤俊彦先生をしのんで要　伸也 94巻2号 , 2023年2月 , pp.183-185

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　長澤俊彦先生が令和4年10月6日にご逝去されました。慎んでご冥福をお祈りいたします。

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目次 94巻2号 , 2023年2月 , pp.178-179

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告知板 94巻2号 , 2023年2月 , pp.201-201

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告知板 94巻2号 , 2023年2月 , pp.226-226

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告知板 94巻2号 , 2023年2月 , pp.300-300

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投稿規定 94巻2号 , 2023年2月 , pp.306-306

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バックナンバー 94巻2号 , 2023年2月 , pp.307-307

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あとがき・次号予告 94巻2号 , 2023年2月 , pp.308-308

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基本情報

腎と透析
94巻2号
(2023年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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