公衆衛生 69巻4号 (2005年4月)

特集 公衆衛生と監察医制度

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昭和21年4月30日に大阪府監察医事務所が開設されたが,図1に現在までの大阪府監察医事務所における検案,解剖数を示すように,ここ10年で検案数は1.5倍に増加している.死因別に見ると,自殺や事故等の外因死の数はほとんど変わらないか,微増であり,病死の割合が増えていることがわかる.また年齢別に見ると,図2のごとく,50歳以下の青壮年層は減少しているが,60歳以上の中高齢者層,特に70歳以上の高齢者が増加している.これらの多くは老夫婦,あるいは独居老人の死である.

高齢者の独居変死(孤独死)

 大阪府監察医事務所は,大阪市内のほとんどの独居高齢者の異状死体を扱っているが,黒木ら1)の調査によると,2001年のデータでは,70歳以上の独居高齢者の異状死体は,男性266例,女性247例あり,そのうち70歳代は男性190例,女性134例,80歳代は男性70例,女性93例,90歳以上は男性6例,女性20例であった.1990年と比べると約2.8倍に増加していた.

 死因は,循環器系疾患72%が圧倒的に多く,これらは,心疾患61%,虚血性心疾患37%,高血圧性心疾患18%,その他心疾患6%,脳血管疾患(脳出血やくも膜下出血など)9%,血管系疾患2%により構成された.その他,感染症6%,消化器疾患6%,悪性新生物5%,呼吸器疾患5%であった.これら高齢独居者の中には,がんの末期で退院を余儀なくされ,死亡している事例もあり,今後高齢社会においていかにケアを行うかは重要な問題である.

法医学(法医解剖)の歴史 池本 卯典
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法医学という活字が,これ程メディアに登場することは過去に多くはない.北朝鮮によって拉致された日本人のDNA鑑定,旧蠟のスマトラ沖大地震と大津波による痛ましい被害者の歯型やDNAによる個人識別における世界の法医学者の活躍が脚光を浴びている.

 法医学は一般に,生体の法医学,死体の法医学,個人識別,物検検査などに大別して設計されており,各大学の法医学講座によって得意部門は多少異なると言ってよかろう.今回与えられたテーマ「法医学(法医解剖)の歴史」は,死体の法医学,とりわけ法医解剖に注目した,日本における法医学の発達史を述べることと理解して論考する.

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経緯

 わが国の医療安全対策は,平成14年4月に医療安全対策検討会議が策定した「医療安全推進総合対策」,および,平成15年12月に厚生労働大臣から出された「医療事故対策緊急アピール」に基づき,医療機関における安全管理体制の整備,ヒヤリハット事例の収集,医療安全支援センターの整備等が行われてきた.また平成16年10月に,第三者機関(日本医療機能評価機構)による事故等事案の収集事業が開始され,わが国における医療安全対策の体制整備の大きな枠組みができたことから,今後については,これまでの施策を適切に実施するとともに,医療の透明性の確保と医療の質と安全・安心をさらに高めていくための具体的な施策を実施する必要がある.

19学会の共同声明

 こうした中で,平成16年2月,日本内科学会,日本外科学会,日本病理学会,日本法医学会の4学会が,「診療行為に関連した患者死亡の届出について~中立的専門機関の創設に向けて~」と題した共同声明を出した.さらに同年9月には,これら4学会を含め,日本医学会の基本領域19学会から同じ趣旨の共同声明が出された.

 この共同声明には,医療の安全と信頼のためには,予期しない患者死亡が発生した場合や,診療行為に関連して患者死亡が発生したすべての場合について,中間的専門機関に届出を行う制度を可及的速やかに確立すべきであること,届出制度を統括するのは,第三者から構成される中立的専門機関が相応しいこと,このような機関は,死体解剖を含めた諸々の分析方法を駆使し,診療経過の全般にわたり検証する機能を備えた機関である必要があること等が唱われており,19学会が,所管の省庁や他の関係団体等と連携し,あるべき医療関連死届出制度と中立的専門機関の創設を速やかに実現するために,結集して努力するとの決意が示された.

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林 わが国の検死制度は明治以来変わらず,医師に対しても専門的な教育,訓練,研修等が今まで行われてきてはいません.最近,社会で司法とかかわる様々な問題が生じているにもかかわらず,十分に対処できていないという意見が昨年の国会で出されました.それをきっかけに厚生労働省も側面的に人材育成支援をしていくことを決め,日本法医学会の協力を得て,早速私ども国立保健医療科学院で本年度コース(前半)を開いたところ100名以上の参加者があり,大変ニーズが高いことを実感した次第です.

 私ども公衆衛生関係者は,実は監察医制度についてあまりよく知りません.今日は『死体は語る』の著者で前東京都監察医務院長の上野正彦先生に,主に死体検案の問題点についてお話を伺えればと思います.

東京都監察医務院の現状 福永 龍繁
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東京都23区内には,死体解剖保存法注1)第8条(文末の「参考条文」を参照)に基づいて監察医制度が施行され,異状死の検案,それに引き続き行われる死因究明のための解剖は,すべて東京都監察医務院(以下,医務院)によって行われている.

 医務院における取り扱い件数は,平成11年以降1万件を超え,平成16年は1万1千件を上回った.この数は,東京23区内における死亡者の6人に1人に相当する.その2/3は病死であり,たとえ死亡の種類が“1.病死”であっても,年間約6,500件が医務院の取り扱いになるという現状である1).医務院で取り扱う病死は,そのほとんどが,死体になって発見されたもの,それまでの病歴では全く死亡することが予期されなかったものであり,いわゆる“突然死”と言われる範疇のものである.それだけ突然死は身近なものであり,専門家による検案,解剖を行わなければ,死因の究明が困難であることを示している.

 本稿では,医務院の現状を紹介すると共に,その必要性,医療事故対応への考え方,今後の展望などについて述べたい.

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わが国の監察医制度は,1946年,GHQの要請で東京都はじめ政令7大都市に導入され,1948年3月に東京都監察医務院が設けられて監察医務業務を開始.突然死,伝染病,中毒死,交通災害を含む外因死等の死因究明のための検案解剖を行い,公衆衛生の向上に大いに寄与してきたことは周知のとおりである.

 ただ,東京都は,都内23区と多摩地域とに行政区分が分かれており,監察医制度が適用されるのは区部のみで,多摩地域は対象外であった.区部と多摩地域は表裏一体であり,東京都医師会傘下に区部,多摩地区の各医師会は結集され,その活動方針,目的も一致している.にもかかわらず,監察医制度が多摩地域には適用されていないので,多摩格差とも言われてきた.その後,多摩地域の急激な人口増加と近代化の進む中,改めて多摩地区監察医務院設置の要望が起こり,昭和48(1973)年11月,当時の慈恵医科大学法医学・青木利彦教授を中心として多摩地区の各医師会長ならびに有志の署名運動が展開され,嘆願書が東京都医師会を経て都議会に提出された.しかし,都の財政難を理由に実現には至らなかった.

死体検案に関する研修 曽根 智史
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平成14年度厚生労働科学特別研究事業「警察医・監察医の鑑定等に関する研究」および平成15年度医療技術評価総合研究事業「死体検案業務の質の確保等に関する研究」の研究成果を踏まえ,平成16年度に全国の警察医(警察協力医)など検案業務に携わる機会の多い医師を対象として,国立保健医療科学院を会場に「死体検案講習会」を実施したので,本稿にてその概要・講習内容と受講者による評価を報告する.

概要

 本講習会は,全国における死体検案業務の充実を図ることを目的としている.対象者は,全国の警察医(警察協力医)など検案業務に携わる機会の多い医師である.全国の郡市医師会等を通じて参加者募集を行った.

 講習会は大きく3つの部分からなる.まず,2004年9月に講義を中心とした講習(前半)を2日間行う.その後,受講者各自で東京都監察医務院や大阪府監察医事務所等における監察医業務や,大学医学部の法医学教室における法医学解剖等の見学実習を実施する.その上で,2005年2月に実習内容の報告とそれに対する討議を中心とした講習(後半)を実施する.これら3つの部分すべてを修了した者に,修了証書が授与されることになる.前半および後半部分は,国立保健医療科学院で実施される.受講料は無料である.

 9月の講習会前半には130名,2月の後半には111名という多数の医師が参加した.

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社会が健康を育むという点で,公衆衛生活動はますます重要であり,本来の「Public Health」をヘルスプロモーションの視点で進めてゆくべき時代の到来と感じている.

「してあげる」から「分かち合い」の時代へ

 日常の生活の中で社会・地域・市民と同じ目線で,私たち専門家が「してあげる」のではなく,共に行う業としての医療活動が健康づくりにおける医師会活動の原点である.すなわち,相手の苦しみや悩みを専門家集団の医師会等がどのように解決するかということが,そのプロセスを含めて意義を成し,結果が相まって満足を分かち合うことになると考える.ニーズ(要望・需要)とリソーシィズ(技量・資源)を結びつける第一線に医師会活動があり,それは,ヘルスプロモーション(1986年・オタワ憲章・WHO)に基づく活動であると思う.

 私は,政令指定都市広島市の健康日本21への取り組み「元気じゃけん広島21」の策定委員長として,健康づくりの新たな潮流を経験したが,ここでは,禁煙目標,健診率向上など感性や思いこみや,行政や専門家が「してあげる」的立場からではなく,地域住民と一体になって進める健康づくりを目指してきた.具体的な目的値の設定等を決めて取り組んだ結果,画期的とまで評価される事業が達成されつつあるが,本稿においては,広島県での地域保健対策協議会活動注)の最近の例から,心筋梗塞予報の実施と今後の老人保健法の行く末について述べてみたい.

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公衆衛生の課題が多様化するに従い,保健医療の専門家だけではなく,社会科学をはじめとする他分野の専門家が,問題解決に参加することの重要性が増している.公衆衛生の基礎科学である疫学を,保健医療系以外の学生に教えることも,これから大切かもしれない.平成16年度に筆者は,東北大学法学部で,疫学を主体とする「健康政策学」の講義を行った.講義の概要を紹介しながら,保健医療の枠の外で疫学を教えることの意義について考えてみたい.

健康政策学講義

 講義は大きく分けて4部構成で行った(表1).第一は「科学情報のコミュニケーション」で,医療や健康に関する仮説を科学的に検証するためのプロセスについて解説し,メディアの健康報道の問題点を説明した.第二は狭義の「疫学」で,因果関係の評価の方法論を整理しながら,各種の研究デザインについて,ダイオキシンの健康影響(後向きコホート研究)や医療事故の危険因子(症例対照研究)などの事例を使って解説した.第三は,疫学と関連の深い政策分野としてわが国の「がん対策」を取り上げ,たばこ訴訟の判決を検証し,神経芽細胞腫スクリーニングの休止(平成15年度)をめぐる経緯をまとめた.第四は「健康の国際政治学」で,健康の視点から見た今日のグローバル社会の姿を考察した.

 また5人のゲストを講師に招き,メディアの医療報道,がんと心理,国際保健について,現場の第一線での経験をもとに話していただいた(表2).講義は,平成16年度の後期(平成16年10月~平成17年1月)に,毎週火曜日の1時間目と2時間目(午前8時50分から正午まで)を使い,合計で13回行った.

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近年,保健師を取り巻く環境は大きく変化してきている.環境の変化に伴い,保健師の業務範囲も介護保険,福祉,子育て支援担当部署等に広がってきている.このような流れの中,保健師は行政職員としての政策立案能力,ならびに保健専門技術分野に関する高度な実践力を身につけることが要求されている.

 一方,保健師と共に仕事を行っている事務職は,“保健師の思い”を反映させた地域の保健・福祉事業の具現化のために,法制と財政の専門家として業務を行っている.今後,保健師をはじめとした専門職と事務職とのパートナーシップがより重要になると考えられる.

 今回,ある県の自治労の依頼で「保健師と事務職員が良好な関係を保ち,新しい時代に対応した仕事をするために相互に必要な能力は何か」,「そのために必要な条件や組織内の環境はどうあればよいのか」について調査した.本稿にてその結果の一部を報告する.

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キューバ共和国はカリブ海中央に位置する島国であり,面積は11.1万km2,人口1,100万人を擁する.公用語はスペイン語,通貨はペソである(1ドル=26ペソ:2004年10月現在).米フロリダ州の対岸に位置する首都ハバナには220万人が住む.1959年のキューバ革命以来社会主義国家として歩み,カストロ議長の指導のもと,独自の社会政策を実施してきた.

 プライマリケアに重点を置いた同国の医療制度は優れた健康水準を達成し,「キューバ・モデル」として公衆衛生学の見地より国際的な注目を浴びてきた.しかし一方で,政治的背景よりその詳細が語られてこなかったのも事実である.

 筆者は2004年2月に本学のClinical Clerkship制度を利用して,首都ハバナのVedado Educational Polyclinicで1カ月間の実習を行った.キューバ・モデルの実情を体験できたことに加え,変革期を迎えつつあるキューバ社会での生活を通じて多くのことを学ぶことができた.

連載 Health for All―尾身茂WHOをゆく・13

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前回は,SARSの診断基準の作成と,その顚末について話したが,今回は制圧対策の作成と,WHOが香港等に発効した「渡航延期勧告」について裏話も含めて話そう.

 WHOの対策本部が,ハノイ,シンガポール,トロントにおける感染例の臨床的・疫学的な分析を行った結果,典型的症状や潜伏期間などが徐々に明らかになってきたが,とりわけ,以下の2つの所見が戦略の作成上重要だった.

 ①感染経路は,飛沫等による濃厚接触による感染がほとんどで,空気感染の可能性は少ないこと.

 ②感染者の他の人への感染は,発熱,呼吸器症状などが出現してから起こること.

 この2つの所見から,われわれは,

 ①感染者と接触した者の積極的な追跡調査を行い,潜伏期間の間,自宅隔離をしてモニタリングを行うこと.

 ②発症した場合には直ちに病院で厳重な管理を行うこと.

 以上を医療機関とコミュニティにおける対策の要とした.

連載 公衆衛生ドキュメント―「生きる」とは何か・13

白頭山麓にある生家 桑原 史成
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2005年2月16日,北朝鮮では金正日総書記の63歳の誕生日を祝う式典が盛大に行われた.一方,北朝鮮の核をめぐる問題では,北朝鮮の外務省が「核兵器の保有」と「6者協議(米国,中国,ロシア,北朝鮮と韓国,それに日本)への参加の無期限の中断」を声明している.

 掲載の写真は北朝鮮で撮影したもので,写真の家屋は金正日総書記が生誕した生家とされる.それは北部の中国との国境にある聖山と称される白頭山の麓にある.白頭山の秘営(ゲリラ戦の基地)は,抗日戦を戦ったパルチザンの発祥の地とされ,学生や労働者が集団で見学に訪れる所でもある.山麓の密林の白樺の樹には皮をむいて抗日運動の檄文が記され,半世紀余を経過した今も保存されている.

連載 グローバリゼーションと健康・4

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グローバルな視点「水俣学」

 2002年から熊本学園大学で「水俣学」を提唱して授業を開始している.本年度からは福祉環境学科として修士・博士課程も立ち上げている.それほどに水俣病にこだわるのは,1956年に正式発見されたこの事件には重要なグローバルな問題を含んでいるからであり,また,地域の大学としてはこの地域最大の問題に真正面から取り組み,地域に還元するある種の責任があると考えているからである.水俣病におけるグローバルな視点とは,その事件が持つ普遍性であり,国際性である.筆者はインターナショナルという概念よりユニバーサルという概念に近いと考えている.

 最近,グローバルな環境問題といえば国際的問題,地球的環境問題と読み替えられることが多いが,それは最近の公害問題から環境問題へと転換する風潮と無関係ではない.以前,筆者は水俣病を鏡にたとえて,「水俣病は鏡である.この鏡はみる人によって深くも,平板にも立体的にもみえる.そこに,社会のしくみや政治のありよう,そして,自らの生きざままで,あらゆるものが残酷に映しだされてしまう」と書いた1)

 水俣学は水俣病の医学的な解説でも,その知識を普及するものでもない.水俣病の持つ普遍性は医学・医療ばかりでなく,法律,行政などあらゆる分野において見られるのである.さまざまな分野の学問や立場を水俣病事件に映してみて何が見えるかという,エキサイティングな知的作業である.それはグローバルな視点を持つ学問,いのちを中心に現場に学ぶ学問などを模索することである2)

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口腔機能を維持し低栄養を予防することは,高齢期に自立した生活を営むために重要な要素であり1),介護保険制度見直しに伴う介護予防施策の強化すべき分野としても挙げられている2)

 「80歳においても20本の残存歯があれば,日常的に食事をする上で咀嚼機能を維持でき,自立した食生活が営める」として,8020運動が国民運動として展開されてきた.また健康問題全般における重要性から,歯科保健は健康日本21においても位置づけられている3).口腔状態は,身体の健康状態のみならず,主観的健康感や社会的健康状態とも関連することが明らかになっている4,5).しかし,社会経済的地位(socioeconomic status: SES)と歯との関連については,口腔保健行動(口腔衛生の心がけやかかりつけ歯科医の有無など)には,職種や勤務時間の不規則さが影響するという報告6)はあるが,所得や教育年数との関連を検討した報告は,検索した範囲では見当たらなかった.

連載 「PRECEDE-PROCEEDモデル」の道しるべ・13

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NPO法人ウェルビーイングでは,これまでにPRECEDE-PROCEEDモデルを利用して数多くの市町村支援を行ってきた.支援の内容は,健康日本21地方計画,エンゼルプラン,障害者プラン,糖尿病予防教室の見直し,健やか親子21計画,痴呆予防計画,乳歯ウしょく対策,歯周病予防対策,母子保健計画,次世代育成支援行動計画,介護予防計画,まちづくり計画などである1)

 これらの経験を通して,当法人は日本の現状に即したヘルスプロモーションの展開や住民参加を実現するMIDORIモデルとして工夫し,形を整えてきた.

 本稿では健康日本21地方計画の策定と推進を例に,当法人が進めるPRECEDE-PROCEEDモデル(以下MIDORIモデル)の展開の最もスタンダードな手順と,開発してきたツールを紹介する.

連載 性のヘルスプロモーション・1【新連載】

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『ラブ&ボディBOOK』での出会いとすれ違い

岩室 現代の性を取り巻く状況について,様々な角度から取り組んでおられる方々にお話を伺い,地域保健現場での参考となればと本連載を企画させていただきました.連載のトップバッターとして石川哲也先生に,若者の性に対する支援,とりわけ学校保健と地域保健の連携による性教育の取り組みについてお話を伺えればと思います.

 早速ですが,このパンフレット『ラブ&ボディBOOK』は,もしかして先生が一番見たくないものの1つかもしれません(笑).私もこの冊子の共著者の1人ですが,編集過程で1度もお会いできず,お話しもさせていただかなかったことが,今,全国的に起こっている様々な不幸な状況(性教育の際に使う教材や言葉の是非だけが批判され,性教育の目的を達成するためにどのような方法が最適かといった議論にならない状況)につながっているのではと反省しています.このパンフレットの話が舞い込んできたときに,共著者として石川哲也先生のお名前が出ていたので「これは画期的なことだ」と喜んだのを覚えています.石川先生が発行に「OK」を出していただけるのであれば,学校現場は当然のこととして「OK」だろうと考えていました.しかし蓋を開けてみれば全く違う方向に行くどころか,かえって混乱に拍車がかかったように思います.

 まずは石川先生が性教育にかかわって来られた経緯を含めて,自己紹介をいただけますか.

連載 衛生行政キーワード・7

新医師臨床研修制度 井上 肇
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概要

 医学部を卒業し医師国家試験に合格した後の臨床研修は,医師法に基づき昭和43年から制度化されていた1).しかしながら,国民から期待される医師像の変化等に伴い,従来の制度には様々な課題が示されていた.そのため,平成12年の医師法の一部改正により抜本的な見直しが行われ,36年ぶりに平成16年度から,新しい医師臨床研修制度が実施されることとなったものである.以下にその概要をまとめる.

 1. 臨床研修の義務化

 従来の制度においては,2年以上の臨床研修を行うことは努力規定であったが,新制度において義務化された.研修を修了した旨は医籍に登録され,病院等の管理者となれるのは平成16年度以降の医籍登録者にあっては,臨床研修修了医師に限られる.

 2. プライマリ・ケアを中心とした幅広い診療能力の獲得

 新制度は,将来専門とする分野にかかわらず,一般的な診療において頻繁にかかわる負傷または疾病に適切に対応できる医師を養成することを目的の1つとしている2).このため,2年間の研修期間に,内科,外科,救急部門(麻酔科を含む),小児科,産婦人科,精神科および地域保健・医療の7つの科目をすべて研修することとした.

 3. 臨床研修の専念義務

 新制度では,臨床研修を受けている医師は臨床研修に専念し,その資質の向上を図るように努めなければならない.従来は,臨床研修期間中の研修医に対する処遇は不十分な場合があり,研修医は,研修病院以外の医療施設でアルバイト業務を行うことが多かった.これは,研修効果という観点から望ましくないばかりではなく,研修医が上級医師の十分な監督を離れて医療を行うことは医療の質と安全の上からも問題が指摘されていた.

 新制度においては,臨床研修補助金等により必要な対応がなされたのに伴い,研修医が適切な監督・指導に基づかないアルバイト業務をせずに,臨床研修に専念することとなった.

 4. 到達目標の設定

 新制度においては,医療人として必要な基本的姿勢・態度や,経験すべき検査・手技,および疾患・病態について目標が定められ,各臨床研修プログラムはこの目標を達成できる内容であることが求められている.例えば経験が求められる疾患・病態として,貧血,骨折,心不全,妊娠分娩等,日常の診療現場で頻繁に遭遇する88項目が挙げられ,このうち70%以上を経験することが望ましいとされている.

 5. 指導医の養成

 臨床研修の効果的な実施にあたっては,単に個々の専門分野において知識と経験を有するのみならず,指導・教育技法についても一定の修練を受けた指導医の役割が重要である.こうした観点から,厚生労働省は指導医講習会の開催指針を定め,講習会の実施主体となる学会や病院団体等の関係団体に周知した.この指針に基づいた原則2泊3日の講習会を修了した指導医は,平成16年度末段階で約8,000名に達している.

 6. 臨床研修病院の指定基準の緩和

 基本的診療能力の獲得という観点から,臨床研修病院指定基準を見直した.病床数や剖検に係る規定(従来は300床以上,剖検率30%以上)を廃止する等の措置により,旧制度にあっては大学病院以外の臨床研修病院は600余りにとどまっていたところが,新制度においては2,000以上に増加した.これにより,地域に根ざした中小規模の医療機関での臨床研修の機会が増えることになる.

連載 赤いコートの女―女性ホームレス物語・8

伊波医師との出会い 宮下 忠子
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病院嫌いの波さん

 波さんは受診を拒否するので,どんな病気を抱えているのかわかっていなかった.彼女は極度の病院嫌いときていた.出産の時は致し方ないとは言え,われわれの前に現れてから,一度として専門医の診察は受けていない.波さんの病気を把握しなければ,これから福祉サービスを受けるのは難しい.路上にこだわるのは波さんのワガママとしか受け取れられないからだ.しかしどう対応したらいいのかわからない.

 ターミナル駅地域を中心にボランティア活動をしているグループの中に,月に1回精神科医と看護師が参加していて,波さんを心配しているとのことだった.間接的に伝わってきた内容では,波さんは,精神病院への入院の必要があるとのことだった.しかし,どのような病気で入院を必要としているのか,われわれにはわからなかった.

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近年,外国人,特に開発途上国からの留学生あるいは就労者の増加に伴い,在日外国人が結核を発病するケースも増える傾向にある.今後,わが国における結核対策上,在日外国人の結核対策は極めて重要な課題と考えられる.

 今回,外国人就労者における結核集団感染が疑われた事例に対して,結核対策を効果的に進めるため,従業員向けの健康教育,検査の説明会等を行い,結核定期外健康診断として胸部X線撮影,ツベルクリン反応検査(以下,ツ反)に加えて,財団法人結核予防会結核研究所の協力でQuanti-FERON(r)-TB(以下,QFT検査)を用いて結核感染について解析を行い,結核患者発見から予防対策まで一貫した取り組みを行うことができたので報告する.

基本情報

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公衆衛生
69巻4号 (2005年4月)
電子版ISSN:1882-1170 印刷版ISSN:0368-5187 医学書院

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