医学のあゆみ 280巻12号 (2022年3月発行)

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特集　熱傷治療の進歩

はじめに櫻井　裕之 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1209-1209

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　重症熱傷は，およそ外傷のなかでも最も侵襲が高度で，大量の医療資源・人的資源の投入を必要とする．受傷後早期は循環動態がきわめて不安定な時期であるが，大量輸液と循環・呼吸管理などのライフサポートと並行して，熱傷創部壊死組織（焼痂）切除と植皮術による皮膚再建を要する．また，社会復帰に向けては機能的・整容的障害に対する治療，精神・心理面でのケア，社会的支援が不可欠である．したがって，近年の熱傷治療の進歩は救急医，形成外科医を中心とした多領域医師，看護師，理学療法士，栄養士，臨床心理士，社会福祉士などの多職種の医療従事者が，それぞれ役割分担を担うチーム医療体制に支えられている．本特集においては，さまざまな側面から近年の熱傷治療の進歩に関して，それぞれの専門家に執筆をお願いした．

多数熱傷患者発生時の日本スキンバンクネットワークの役割青木　大 , 田中　秀治 , 佐々木　淳一 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1210-1214

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　同種皮膚移植に関してはスキンバンクシステムの構築にもよるところが大きい．スキンバンクの役割は同種皮膚の採取，保存，管理，供給である．わが国では，一般社団法人日本スキンバンクネットワーク（JSBN）として，現在79参加施設によりネットワーク化した唯一のバンクとして成長するに至っている．2016年の活動再開後，76人に対し1,461.4単位シッピングし，移植に至っている．一方，同期間のドナーは37人，1,622.7単位（1単位100cm²）を採皮・凍結保存している．重傷熱傷患者は一部地域に限局せず，全国的に発生する可能性が高く，国民の誰もが享受されるべき治療手段であることからその需要は高い．しかし，災害時など多数の熱傷患者が発生した場合，約10,000単位必要といわれており，現在のバンキングシステムではその役割を担うことは不可能である．ドナー数の増加，協力施設の充実化を含む公的機関への移行による経済的支援，対策も急務である．

災害発生時の熱傷診療井上　貴昭 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1215-1219

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　1症例でもマンパワーと時間を要する熱傷患者が多数発生する事故や災害（熱傷MCI）では，施設ごとの多数傷病者に対する対応能力（surge capacity）であるSpace（場所），Staff（医療・事務スタッフ），Stuff（医療資器材），Structure（構造）の4Sは，限られた施設での対応ではすぐに破綻してしまう．そのため，熱傷MCI発生時には分散遠隔搬送が原則となる．主要な救急施設においては，現場から一時的に多数熱傷患者を収容し，重症度評価と初期治療の後に分散搬送する “ハブ医療機関” としての役割と，他施設から複数熱傷患者を受け入れる “ターミナル医療機関” としての役割の双方の機能を考慮した準備が求められる．日本熱傷学会災害ネットワーク委員会では，有事における相談窓口を設け，適切な分散搬送によって各施設の4Sを活用する調整を行っている．

培養表皮による広範囲熱傷患者の救命上田　敬博 , 大河原　悠介 , 松田　健一 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1220-1223

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　わが国の熱傷患者発症数は1984年以降減少傾向にあるが，1996年以降の減少率は緩やかとなり，横ばい傾向にある^1）．文明の発展とともに熱傷患者数は減少していることがうかがえるが，それが皆無になることはない．また熱傷は深達度と面積で重症度を推測し，熱傷面積（TBSA）が大きい広範囲熱傷は生命予後不良とされていたが^2），人工真皮，銀含有創傷被覆材，自家培養表皮（CEA）が使用できるようになってからは広範囲熱傷をも救命しえることが可能となってきた．とくにCEAの登場は，広範囲熱傷患者の救命に今後大きく寄与するものと期待される^3）．しかし，広範囲熱傷に対する治療法やCEAの使用法・管理に対するエビデンスはまだ乏しい．本稿では，自験例をもとにCEAの使用方法について述べる．

熱傷手術の進歩 -――Versajet®，NexoBrid®，MEEK，RECELL® 松村　一 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1224-1226

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　熱傷手術は，熱傷創部の切除とその後の植皮術という非常にシンプルな手術である．このため，その大きな進歩は早期に手術を行うことでその治療成績を上げたことであった．このコンセプトは1970年代にJanzekovicが提唱したものである^1）．この後，1990年代には多くの熱傷施設で早期手術が行われ，24～48時間以内の早期切除により，死亡率の低下，入院日数の短縮につながると報告されている^2）．それ以降の熱傷手術の進歩は，熱傷創切除（デブリードマン）の方法と，植皮術の方法の進歩による．本稿では，近年わが国に取り入れられた，あるいは取り入れ予定の技術を概説する．

熱傷創に対する感染対策の進歩海田　賢彦 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1227-1230

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　近年，創傷被覆材の進歩は凄まじく，なかでも銀含有創傷被覆材は抗菌作用を有することから，熱傷創に対する局所の感染管理において主要な役割を担っている．銀イオンのもつ抗菌効果は細菌，真菌に対して発揮され，また耐性も生じにくいことから，熱傷診療における感染制御の観点から非常に有意義なものとなっている．最新の熱傷診療ガイドラインにおいて，Ⅱ度熱傷の局所治療に銀含有創傷被覆材は推奨されているが，実際の熱傷診療において銀含有創傷被覆材は，保存的に経過をみるⅡ度熱傷の創部と手術を施行した熱傷創部に対する局所感染制御において有用であると考える．さらに従来，熱傷創の管理は創の細菌数を減少させるべく連日の洗浄，包帯交換が基本戦略であったが，銀含有創傷被覆材の導入により局所の感染制御だけでなく，ドレッシングの交換頻度が減少することにより医療スタッフおよび患者の負担軽減にもつながっている．

遊離皮弁による熱傷後瘢痕拘縮形成術の実際松峯　元 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1231-1236

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　深達性熱傷創の炎症が遷延することにより生じる異常瘢痕は，時として関節可動範囲を著しく制限する熱傷後瘢痕拘縮へと進展していく．高度な熱傷後瘢痕拘縮の外科的治療においては十分な拘縮ラインの解除と，それに続いて生じる皮膚欠損に健常皮膚を補充することが必須となるが，頸部や四肢関節面などの再建には植皮術よりも柔軟な組織再建が可能である皮弁移植術が再拘縮回避の点から優れている．鼠径皮弁，前外側大腿皮弁に代表される遊離皮弁移植術による熱傷後瘢痕拘縮の再建は，顕微鏡下で微小血管吻合を行う比較的難易度の高いマイクロサージャリー技術が必須である一方，移植組織のサイズ，厚さ，デザインの調整が容易であり，患者のQOL（quality of life）を大幅に改善する有効な術式である．

ケロイド・肥厚性瘢痕に対する再生医療導入の展望樫村　勉 , 副島　一孝 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1237-1240

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　ケロイド・肥厚性瘢痕は，日常診療においても経験することが多い熱傷後の後遺症である．赤色で結節状に隆起した瘢痕であり，整容的に問題となるだけでなく，疼痛や搔痒を伴い患者のQOL（quality of life）を著しく低下させる．これまでに種々の治療法が開発されてきたが，熱傷後のケロイド・肥厚性瘢痕は病変が大きく．治療に難渋することも多い．そのため，新しい治療法の確立が喫緊の課題となっている．近年，熱傷創において各種の幹細胞による治癒促進効果などが報告されており，熱傷診療においても再生医療の応用が注目されている．また，熱傷後の後遺症であるケロイド・肥厚性瘢痕についても，脂肪移植，脂肪由来幹細胞（ASC）移植などによる治療が報告されている．本稿では，これらケロイド・肥厚性瘢痕の治療に関連する再生医療導入の展望について詳述する．

熱傷創治療に対する再生医療 -――細胞増殖因子・人工皮膚・幹細胞副島　一孝 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1241-1242

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　2009年に，わが国初の再生医療技術として広範囲熱傷治療に対する自家培養表皮移植が保険収載された．現在までに多くの重症熱傷患者に使用され，その救命に寄与しているが，健常皮膚移植と併用しなければその生着率はいまだ十分とはいえないのが現状である．細胞増殖因子としてはbFGF製剤が新鮮Ⅱ度熱傷創の治癒促進効果があり，臨床で普及している．人工真皮はⅢ度熱傷創の機能的・整容的皮膚再建に有用であるが，現状では2～3週間の待機期間を挟んで2回の手術が必要であり，その期間短縮が望まれている．また，人工真皮は自家培養表皮移植の際の移植床の真皮構築にも重要であるが，生着率に問題を残している．それらの課題を解決するために間葉系幹細胞の創傷治療への応用の試みがあり，筆者らは少量の脂肪細胞から得られ，間葉系幹細胞と同等の多分化能を有する脱分化脂肪細胞（DFAT）の有用性を検討している．

熱傷患者に対するリハビリテーションの進歩木村　雅彦 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1243-1247

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　今日の集中治療におけるリハビリテーションには，そのアウトカムとしてとくに高齢者の入院前の機能とADL（日常生活活動能力）を早期に再獲得させることのみならず，後遺障害を最小限にとどめて早期の退院を達成し，かつその後の再入院を抑制する二次予防を企図することまでが求められている．したがって，究極の侵襲である熱傷患者においても，早期に全身管理を離脱して消耗した体組成と体力とADL能力を回復し，瘢痕拘縮の成熟に拮抗して運動機能を改善し，適切な継続治療によって障害の最小化と二次予防に努める必要がある．日本熱傷学会による「熱傷診療ガイドライン（改定第3版）」において，はじめてリハビリテーションの項目が設けられ，拘縮予防（エビデンスレベルⅣ，推奨度C），早期離床と運動療法（それぞれエビデンスレベルⅡ，推奨度B）ならびに急性期体位管理の意義が取り上げられた．治療技術や材料の進歩を得て熱傷治療が進歩するなかにあって，リハビリテーションも臨床における熱傷治療の柱のひとつとしてさらに充実させる必要がある．

TOPICS　腎臓内科学

新しいループス腎炎の組織学的分類の有用性と残された課題蜂矢　朝香 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1249-1250

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　全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）は免疫複合体の組織沈着による原因不明の全身性自己免疫性疾患で，若年女性に好発し，わが国でも軽症を含めると約10万人の患者がいるとされる^1）．SLE患者の約50％はループス腎炎（lupus nephritis：LN）を発症し，LN患者の約10％が末期腎不全に至るとされる^2）．LN患者において，低い治療反応性が予後不良因子とされており^3），治療反応性が予測できる指標は臨床上重要である．LNの組織学的分類は2016年に改訂され^4），筆者らはその有用性を検討し報告したので^5），ここに紹介する．

TOPICS　疫学

バイオマーカーとしてのテロメア長水野　佑紀 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1251-1252

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テロメアとは？

　テロメアとは，塩基の反復配列〔5′-TTAGGG-3′（ヒトのテロメア配列）〕と結合タンパク質で構成されている染色体の末端に位置する領域である．テロメアは染色体の末端を保護するキャップのような役割を担っていると考えられている^1）．

TOPICS　眼科学

眼の健康寿命を延ばそう -――“アイフレイル” と気づきにくい眼疾患平塚　義宗 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1252-1253

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　手元のピントが合わない，眼が疲れやすくなったなど，加齢による眼の不自由を感じている人は非常に多い．日本眼科学会，日本眼科医会など，眼科医療関連5団体で構成される日本眼科啓発会議は，このような状態を “アイフレイル” と定義し，国民に対する啓発活動を開始した．“アイフレイル” の背後には眼疾患が潜んでいることもあり，チェクリストを作成し早期発見につなげる．緑内障の9割は未発見^1）であり，年1回の眼底検査を受けている糖尿病患者は47％^2）と，国民の目の健康に対する認識は高いとはいえない．視機能低下を年のせいとあきらめてしまっている人は少なくないが，アイフレイルとして啓発することで，見えにくいと感じたときに自身の眼の健康について見つめ直してもらう効果を狙っている．

連載　オンラインによる医療者教育・Vol.21

オンラインによるFaculty Development -――Zoom教育事例検討会磯部　真倫 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1254-1260

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◎2020年3月，新型コロナウイルスパンデミックにより，これまで当然のように行ってきた対面式の教育活動ができなくなった．そのような状況のなか，「Zoom^®を用いたZoom^®の使い方講習会」を出発点とし，Zoom^®などのオンライン教育の事例検討会を行うに至るまで，1年間で計18回のオンラインによるFaculty Development（FD）を行った実践経験を報告する．オンラインFDは，全国の仲間を容易に同時に仮想空間で同時に集めることができ，開催時間も自由自在であった．参加者の満足度は高く，コロナ禍のなか，教育コミュニティの構築に役立った．新型コロナウイルスパンデミックの収束が見えない中，オンラインFDは，貴重な教育者の学びの場になると考えられた．

連載　COVID-19診療の最前線から――現場の医師による報告・Vol.13

COVID-19患者の宿泊療養大澤　良介 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1261-1266

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POINT

⃝新型コロナウイルス感染者の宿泊療養は，限りある医療資源を重症者や重症化リスクのある者に重点的に配分し，自宅療養での家庭内感染を防ぐために重要な医療政策である．

⃝宿泊施設の従業員と地域住民の理解，感染管理専門家による施設内のゾーニングと宿泊療養の運営に関わるスタッフへの感染予防策の教育，行政職員と宿泊施設の従業員の協力，地域の医療施設や消防との連携のどれが欠けても宿泊療養は成り立たず，また，行政の強力なリーダーシップが成功に必須である．

⃝今後の流行に向けて，宿泊療養施設のさらなる効率的な利用を目指し，また，多くの施設で中和抗体薬が使用できるような体制を構築すべきである．

連載　バイオインフォマティクスの世界・第2回

トランスクリプトームデータの一般的な解析手順橋本　浩介 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1267-1272

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ヒトの体は数百種類の細胞で構成され，細胞種ごとに異なる遺伝子のセットが使われている．トランスクリプトーム解析は，発現している遺伝子全体を明らかにし，細胞や組織を遺伝子発現によって特徴づけることを目的としている．シークエンサー技術の発達に伴って，トランスクリプトームデータは大規模化し，解析のためのツールも洗練されてきた．本稿ではデータベースに公開されているヒト受精卵のRNA-Seqデータを使い，一般的な解析の手順を説明する．具体的には，FASTQファイルのダウンロードとクオリティ検証から始めて，ヒトゲノムへのマッピングとカウントテーブルの作成，2群間で発現差のある遺伝子の特定を行うとともに，それらに必要なツールと期待される結果や注意点などを解説する．

FORUM　中毒にご用心――身近にある危険植物・動物・Vol.6

ドクゼリ -――日本三大有毒植物，欧米で最も有毒な植物千葉　拓世 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1273-1277

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　ドクゼリはドクウツギ，トリカブトと並んで日本において三大有毒植物と称されている．まったく科学的ではないが，一般に使われる花言葉は「あなたは私を死なせる」「死も惜しまず」「切実な思い」で，さすがその毒性を想像させる言葉が並んでいる．ドクウツギが赤や黒の小さくてかわいらしいおいしそうな実をつけたり，トリカブトが紫色の綺麗な花をつけたりするのと同様に，ドクゼリも白くて小さいかわいらしい綺麗な花をつける．とても毒なんて持っていないような顔をしているものが実は猛毒を隠し持っていて，毒があるものと毒がないものとを見分ける方法があるにはあるが，両者が非常に似ていて間違ってだまされる事件が散発するのは，まるで人間の世界の話のようである．

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目次 280巻12号 , 2022年3月

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奥付 280巻12号 , 2022年3月 , pp.1278-1278

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基本情報

医学のあゆみ
280巻12号
(2022年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0039-2359 医歯薬出版

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