手術 72巻10号 (2018年9月発行)

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特集　胆管癌の手術

胆管癌に対する術前進展度診断鈴木　大亮 , 吉富　秀幸 , 古川　勝規 , 高屋敷　吏 , 久保木　知 , 大塚　将之 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1435-1442

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胆管癌は外科切除が唯一の根治的治療法であり，予後向上のためには根治切除が重要である。胆管癌切除おいて予後に最も影響を与える因子は，切除胆管断端，および剥離面の癌遺残であり，これらの遺残を避けるためは，術前の正確な進展度診断による術式決定が重要である。胆管癌の進展様式には，胆管壁に沿った水平方向進展と胆管周囲の脈管，神経，周囲臓器への垂直方向進展があり，術前の進展度評価は術式決定にあたり重要なポイントとなる。一方で，近年では手術手技の向上，周術期管理の進歩，術前門脈枝塞栓術（preoperative portal vein embolization；PVE）1）の導入などにより定型的な肝葉切除が安全に行い得るようになったため，肝門部領域胆管癌における詳細な水平方向進展度診断の重要性が減少しているという側面もある。

胆管癌に対する術前門脈枝塞栓術佐野　圭二 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1443-1448

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胆管癌はその発生部位に従って，肝内胆管癌，肝門部領域胆管癌，遠位胆管癌に分けられる1，2）。それぞれに対する主な術式としては，肝切除（＋リンパ節郭清），拡大半肝切除＋肝外胆管切除＋リンパ節郭清，膵頭十二指腸切除＋リンパ節郭清が根治目的に行われる。さらに肝外胆管の広範囲に浸潤が広がる場合，拡大半肝切除＋膵頭十二指腸切除＋リンパ節郭清という拡大切除となる。

肝内胆管癌に対する肝切除坂口　充弘 , 加藤　宏之 , 臼井　正信 , 伊佐地　秀司 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1449-1456

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近年，肝内胆管癌は世界的に増加傾向にあり，外科切除が唯一の根治的治療法であるが，切除後の5年生存率は30％前後とされており，その治療成績は十分であるとは言い難い。本稿では肝内胆管癌について，占居部位，肉眼型，進展様式を考慮した外科切除適応，切除術式の選択の現況について概説するとともに，切除不能症例に対する術前治療の適応と今後の展望についても解説する。

肝門部領域胆管癌に対する拡大右葉切除石崎　陽一 , 川崎　誠治 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1457-1463

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胆管左右分岐部は肝十二指腸間膜内では右側に位置し，肝門部領域胆管癌が左肝動脈や門脈左枝に浸潤することは比較的少ない。また，約80％の症例で，右肝動脈は総肝管の背側を走行するため癌の浸潤を受けやすい。このような理由で，肝門部領域胆管癌に対する標準術式は尾状葉を含む拡大右葉切除，肝外胆管切除，胆道再建術である1）。当科では術前のボリューメトリーで残肝容積率が40％未満では術前門脈枝塞栓術を行い，残肝容積率が40％以上となったことを確認したあとに本術式を採用している。

肝門部領域胆管癌に対する右三区域切除江崎　稔 , 島田　和明 , 奈良　聡 , 岸　庸二 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1465-1471

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肝門部領域胆管癌に対する手術療法は，まれな特殊術式を除くと，右肝切除術，右三区域切除術，左肝切除術，左三区域切除術の4つに大きく分類され，通常は最も腫瘍に近い尾状葉を合併切除する。これらの術式は，胆管走行に沿った水平方向の腫瘍進展，右肝動脈や門脈左右分岐部などの近傍脈管へ向かう垂直方向の腫瘍進展に加え，許容される肝切除量によって選択される。右側優位のBismuth type Ⅳ腫瘍（図1）1）に対しては，右肝切除術が適応されることが多いが，まれに右三区域切除術が適応される。

肝門部領域胆管癌に対する肝左葉尾状葉切除松山　隆生 , 藪下　泰宏 , 澤田　雄 , 土屋　伸広 , 熊本　宜文 , 遠藤　格 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1473-1479

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肝門部領域胆管癌における肝左葉尾状葉切除術の適応は癌の左側胆管への進展が優位な症例で，右側方向への進展が肝内のlandmarkである門脈Pポイントの内側縁を越えないBismuth type Ⅲb症例である1，2）。また，右肝動脈が上部肝管の背側を走行するという解剖学的な特徴から，肝門部の腫瘍は右肝動脈に浸潤することが多く，右側肝実質を温存する左葉尾状葉切除術などの左葉系の肝切除術の場合には門脈の合併切除再建術とともに右肝動脈の合併切除再建術が必要となることがある。肝門部領域胆管癌に対する肝動脈合併切除再建術を伴う肝切除術は手術難易度が高く，以前は術後合併症発生率や在院死亡率が高率であることから治療効果も含めその実施には議論が多かったが，現在では多くのhigh volume centerで比較的安全に行われている3，4）。

肝門部領域胆管癌に対する左三区域切除松村　優 , 有田　淳一 , 赤松　延久 , 金子　順一 , 石沢　武彰 , 長谷川　潔 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1481-1489

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胆管癌に対する左三区域切除は，大量の肝実質切除を必要とするが，切除胆管を最も長く確保することができる術式の1つであり，左優位に進展する肝門部領域胆管癌に適応となる。

肝門部領域胆管癌に対する動脈再建を伴う拡大切除中川　圭 , 宮城　重人 , 深瀬　耕二 , 益田　邦洋 , 元井　冬彦 , 海野　倫明 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1491-1498

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わが国では胆道癌にエビデンスのある補助療法は存在せず，切除可能症例に対する標準治療は根治切除の追求である。胆道癌のなかでも肝門部領域胆管癌は手術切除の負担が大きく手術危険度も高いため，根治切除の達成は容易でない1）。また，血管・胆管走行には破格が多く2），画一的に胆管の腫瘍局在から肝切除術式を定義することも困難である。こうした背景から，肝門部領域胆管癌の局所進行に対する“切除可能”の判断は施設により異なるのが現状である。とくに，動脈再建は局所進行症例の根治企図に期待される手技であるが，その安全性と有効性に対する評価は定まっていない。

遠位側胆管癌に対する膵頭十二指腸切除髙橋　祐 , 齋浦　明夫 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1499-1507

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胆管癌をはじめとする胆道癌は根治切除が長期生存を可能にする唯一の方法である1，2）。膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）は膵頭部領域腫瘍に対する代表的術式で，胆道癌では遠位側胆管癌，十二指腸乳頭部癌，一部の胆嚢癌に適応される。近年，術前診断，手術手技，周術期管理の進歩によりPD後の手術関連死亡率は減少し，わが国のhigh-volume centerでは2％以下であるが，術後合併症発生頻度はいまだ高い3）。とりわけ“soft pancreas”である胆管癌ではPDの最大の合併症でもある膵液瘻への配慮が重要になる4）。

広範囲胆管癌に対する肝膵同時切除岡村　圭祐 , 平野　聡 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1509-1517

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胆管癌に対する手術治療は唯一，長期生存につながる治療手段である1）。腫瘍が肝門部領域胆管から膵内胆管まで進展する広範囲胆管癌に対する根治切除は，肝門部領域胆管癌に対する肝外胆管・尾状葉切除を伴う肝葉切除と，遠位胆管癌に対する膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；PD）の2つの手術を同時に行う肝膵同時切除術（hepatopancreatoduodenectomy；HPD）が基本となる2，3）。

自己拡張型金属ステント（SEMS）留置例に対する肝膵切除深見　保之 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 水野　隆史 , 山口　淳平 , 梛野　正人 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1519-1525

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胆管癌において根治手術が長期生存を期待できる唯一の治療であることは明白な事実である。しかし，とくに肝門部領域胆管癌に対する手術の適応は各施設によって大きく異なっている。切除不能と判断された症例には減黄目的の胆管ステントが必要であるが，開存期間の長さから自己拡張型金属ステント（self-expanding metallic stent；SEMS）留置例が増加している。SEMS留置例であっても拡大手術により根治が期待できる症例や，化学療法が奏効して切除可能になる症例が少なからず存在する。当教室では厳格に症例を選択したうえで積極的にサルベージ肝切除を行っている。本稿ではSEMS留置例に対するわれわれの手術と成績を解説する。

手術手技

食道胃接合部癌に対する腹腔鏡下噴門側胃切除＋下部食道切除術における食道残胃吻合（SOFY法）山下　好人 , 辰林　太一 , 宮本　匠 , 上野　剛平 , 野間　淳之 , 榎木　佑弥 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1527-1532

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近年，食道胃接合部癌の症例を経験する機会が増えるとともに，その外科治療に関心が高まっている。日本胃癌学会・日本食道学会合同のワーキンググループによる全国調査によると長径4 cm以下の食道胃接合部癌ではNo.4sa, 4sb, 4d, 5, 6リンパ節の郭清意義は認められなかった1）。このことから胃全摘の必要性はなく噴門側胃切除＋下部食道切除が妥当な術式と考えられるが，そのアプローチや再建法に関してはいまだ施設によりさまざまである。アプローチ法としては経食道裂孔的に腹部操作のみで行う場合と胸部操作を加える場合，さらに腹腔鏡下に行う場合と開腹の場合が考えられる。再建においては食道残胃吻合やダブルトラクト法が行われているが，食道残胃吻合においても逆流性食道炎を予防するためにさまざまな吻合法が報告されている。われわれは胃上部の癌に対する腹腔鏡下噴門側胃切除術における再建法として独自の食道残胃吻合（Side Overlap with Fundoplication by Yamashita；SOFY法）を考案し，報告してきた2）。このSOFY法は術後の逆流性食道炎や狭窄をきたしにくく，内視鏡下でも簡便に行えることが特徴である。現在ではこの方法を下部食道切除が必要となる食道胃接合部癌に対しても腹腔鏡下経食道裂孔的アプローチで行っている。

潰瘍性大腸炎の緊急手術におけるreduced port surgery 永仮　邦彦 , 福永　正氣 , 大内　昌和 , 嵩原　一裕 , 本庄　薫平 , 東　大輔 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1533-1540

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これまでわれわれは潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis；UC）に対する標準的治療1）として1997年から腹腔鏡手術による大腸全摘・回腸嚢肛門吻合術（proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis；IPAA）を行ってきた。内視鏡外科診療ガイドラインでは経験豊富な施設において腹腔鏡手術を施行することが推奨されている。また，緊急手術では高難度で術後合併症の頻度も高くなることから術者の技量と患者の状態を慎重に適応を決めるべきである2）。

手術症例報告

腹腔鏡補助下幽門側胃切除を施行し得た部分内臓逆位症に伴う胃癌症例の治療経験山田　達也 , 新井　修 , 石川　喜也 , 江原　一尚 , 川島　吉之 , 坂本　裕彦 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1541-1546

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部分内臓逆位を伴う胃癌症例に対し，術前にMDCTで解剖学的破格を把握し，安全に腹腔鏡補助下幽門側胃切除を施行し得た症例を経験したので報告する。

下大静脈腫瘍塞栓摘除に際し一時留置型下大静脈フィルターが有効であった進行腎細胞癌に対する1手術例関　功二 , 湖東　慶樹 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1547-1552

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腎細胞癌において下大静脈腫瘍塞栓は約4～10％に認められる1）が，腫瘍の完全切除が施行されれば比較的予後は良好2）のため，腫瘍塞栓摘除を含めた積極的な根治手術が主流となっている。

隣接臓器合併切除によりsurgical marginを確保し得た後腹膜脱分化型脂肪肉腫の1例内野　大倫 , 小森　康司 , 木下　敬史 , 大城　泰平 , 村上　善子 , 清水　泰博 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1553-1558

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脂肪肉腫は非上皮性悪性腫瘍の1つであり，後腹膜発生は32.7％とされている1）。治療は外科的治療が第一選択とされている。放射線感受性は悪性軟部腫瘍のなかでは高いとされているが，後腹膜脂肪肉腫に対しては照射範囲内の他臓器への影響が懸念されることから十分な照射は困難である。また，化学療法に関しては術後補助化学療法が有効であったとする報告2）はあるが，確立されたレジメンはない。当科で経験した後腹膜脂肪肉腫初発症例に文献的考察を加え報告する。

腹腔鏡下に摘出できた60 mm大の膀胱直腸窩peritoneal loose bodyの1例松本　倫 , 河原　秀次郎 , 石田　航太 , 毛利　貴 , 秋葉　直志 , 矢永　勝彦 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1599-1563

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Peritoneal loose body（PLB）は別名，腹腔鼠，腹膜石とも呼ばれ，1703年にLitterが剖検例の腹腔内に長径25 mmの卵円型遊離体を発見したことに端を発する1）。その成因はいまだ明らかでないが1），腹膜垂が何らかの原因で虚血壊死に陥って腹腔内に遊離し，そののちに異物反応が生じて線維組織に被包され，遊離体が形成されるという説が有力視されている2）。

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目次 72巻10号 , 2018年9月

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次号予告 72巻10号 , 2018年9月 , pp.1566-1566

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手術
72巻10号
(2018年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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