小児科 59巻3号 (2018年3月発行)

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特集　日常診療で問題となる小児の機能性疾患

１．起立性調節障害OD 高橋　一浩 59巻3号 , 2018年3月 , pp.235-241

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ここでは筆者が目指しているOD診療，すなわち，2段階に分かれているODガイドライン（一般診療向けと専門医向け）を橋渡しするような診療を紹介する．まず，ODをより広い概念でとらえ，体と心の間にある自律神経の失調（心 “神” 症）と考える．症状を心や体のせいにしないので，疾病利得により小児の成長を阻害せず，かつ，母親による家族療法もしやすくなると思う．ODの枠にはめるのではなく，どこを動かせば全体がスムーズに動きやすくなるのかを考える．

２．過敏性腸症候群中山　佳子 59巻3号 , 2018年3月 , pp.243-248

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過敏性腸症候群は，症状の原因となる器質的疾患を伴わず，排便と関連する反復性腹痛と便通異常（下痢・便秘）を主症状とする機能性消化管疾患である．ストレスを誘因に症状の増悪と改善を繰り返し，生活の質の低下，不安症やうつ，不登校等を伴うことがある．診断はRome Ⅳによる国際的な症状診断基準を参考とする．炎症性腸疾患と好酸球性胃腸炎は常に鑑別疾患として考慮されるべき重要な疾患である．治療は脳腸相関の病態に基づき患者を取り巻く心理社会的要因への対応，薬物療法，食事療法等総合的にアプローチする．本稿では，成人IBSの適用で新規に発売された治療薬，海外で注目されている食事療法等最近のトピックスを紹介する．

３．機能性ディスペプシア熊谷　秀規 59巻3号 , 2018年3月 , pp.249-254

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RomeⅣ診断基準における小児・青年期の機能性ディスペプシアは “適切な評価の後も症状が他の疾患で完全には説明ができないことを前提として，食後の胃もたれ，早期飽満感，排便と関連のない心窩部痛または心窩部灼熱感，のうち1つ以上の症状があること，これらの症状はつらくて厄介だと感じるものであること，さらにはその症状が月に4日以上あり，少なくとも最近2カ月続いていること” と定義される．診療で常に頭に入れておくべきことは，器質的疾患を見逃さないことである．不要な検査は避けるべきだが，警告徴候を示す患者に対しては，精査の機を逸しないようにする．生命に影響のない疾患だが，生活の質に影響するため適切な治療が必要である．

４．小児慢性疲労症候群の脳機能研究水野　敬 , 渡辺　恭良 59巻3号 , 2018年3月 , pp.255-261

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3カ月以上の持続的な疲労に悩まされる小児慢性疲労症候群は，学校生活・日常生活を意欲的に送ることができず，軽作業でもすぐに疲労・倦怠感が増強され，なかなか疲労回復の兆しがみえない疲労回復機能の低下を示す．本稿では，主に機能的磁気共鳴画像法（fMRI）の脳機能イメージング法を用いて，易疲労性と（学習）意欲低下の特徴を有する小児慢性疲労症候群患児の高次脳機能を司る前頭葉と報酬感受性課題遂行中における報酬関連脳領域の賦活度評価から，慢性疲労状態における報酬感受性の低下メカニズムについて概説する．

５．PTSDをはじめとするトラウマ関連疾患大江　美佐里 59巻3号 , 2018年3月 , pp.263-268

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本稿では，一般小児科医の日常診療のなかで出会うトラウマ関連疾患を中心に概説した．心的外傷後ストレス障害では6歳以下の子どもに対する診断基準を別に定めており，フラッシュバックなども遊びのなかで演じられることがある．臨床上は，広く心理的ストレッサーが引き起こす疾患である適応障害を理解することも重要である．また，反応性アタッチメント障害と脱抑制型対人交流障害についても述べた．トラウマ関連疾患における対応の基本は心理教育であるが，医療以前に児童福祉や司法との連携が必要な事例もある．適切にトラウマ体験や症状を評価すること，子どもの健康的な側面への目配りが求められる．

６．むずむず脚症候群加藤　久美 59巻3号 , 2018年3月 , pp.269-274

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むずむず脚症候群は下肢の感覚異常に伴う運動障害であり，小児においても決してまれではない．家族性が高く，入眠困難や頻回な中途覚醒のため，小児だけでなく養育者のQOLをも低下させる可能性がある疾患である．脚の不快感を言葉で表現できない，または症状があっても訴えないことがあるため，診断は難しい．寝つきが悪い，頻回に中途覚醒するなど，睡眠に関する訴えがある場合は脚の不快感がないか，家族にも同様の症状がないかを問診で確認することが重要である．血清フェリチン値50ng/mLの場合，鉄剤投与が投薬治療の第一選択である．

７．片頭痛桑原　健太郎 59巻3号 , 2018年3月 , pp.275-282

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国際頭痛分類第2版ではprimary headacheは「機能性頭痛」から「一次性頭痛」に，secondary headacheは「症候性頭痛」から「二次性頭痛」に訳が変更になり，現在の国際頭痛分類第3版beta版もそれを踏襲している．したがって頭痛疾患における機能性疾患は一次性頭痛である．本稿では頭痛分類における一次性頭痛の概念の変遷，片頭痛，片頭痛に関連する周期性症候群について述べる．機能性疾患である一次性頭痛は各種検査に異常がなく，生活支障度の高い片頭痛も，片頭痛に関連する周期性症候群も疾患を知らないと診断・治療に結びつかない．一次性頭痛についてまず関心をもつことから始めたい．

綜説

外国人小児が来院した際のポイント田中　孝明 59巻3号 , 2018年3月 , pp.283-291

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近年，日本を訪れる外国人の増加により，「インバウンド」という言葉が頻繁に使用されるようになった．対応能力にかかわらず外国人患者が受診し，多くの医療機関がさまざまな問題に直面している．さらに，日本で生活する外国人小児（約20万人）の大部分が予防接種や健診，急性疾患などで医療機関を受診するため，小児科医にとっても対応が求められている．外国人診療では，言葉だけでなく，文化や医療事情の差異を理解することが大切である．インバウンド小児に対する診療は確立されていないが，一つ一つ経験を積み重ね，知識や技術を共有することで，外国人小児が安心して受診できる体制が少しずつ整備されると考える．

脳性麻痺のリハビリテーション和田　勇治 59巻3号 , 2018年3月 , pp.293-299

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ハイリスク児に対しての介入ではminimal handling，カンガルーケア，呼吸理学療法，哺乳訓練や口腔刺激，ポジショニングなどの効果が報告されているが，不明な点も多い．神経発達学的治療法（neurodevelopmental treatment：NDT）では部分的な効果を認め，作業療法・CI療法（Constant induced movement therapy）・ボツリヌス療法は上肢機能改善に有用であった．経口抗痙縮薬，ボツリヌス療法，バクロフェン髄腔内投与療法（intrathecal baclofen therapy：ITB）は痙縮に有効であった．嚥下造影，経頭蓋エコー（US），上部消化器管造影・24時間pHモニターなどはそれぞれ特定の呼吸・嚥下障害の病因検索に有効であった．口腔ネラトン法による嚥下訓練と食事指導，下顎運動のコントロールを用いた口腔内器具は勧められる．

診療

小児科臨床における心理社会的因子を含めた包括的評価 -―児童精神医学初期評価フォーマットの利用錦井　友美 59巻3号 , 2018年3月 , pp.301-306

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近年，小児科臨床でもさまざまな立場で子どもの心の問題に遭遇する．この場合小児科医も，子どもと家族，その環境因子を総合的に評価し，個々の病態に合わせた対応が必要になる．九州大学病院子どものこころの診療部作成の「児童精神医学初期評価フォーマット」は包括的な初期評価のための書式で，最終的には個々の症例の定式化まで行う．児童精神医学専門医から小児科医を含む多職種専門家に広く適用される．筆者は小児科医であるがこのフォーマット作成に関わり，使用の機会を得た．今回自験例の初診時記録を用いて具体的な実践方法を示す．一定の形式で初期評価を行うことは，包括的なケアや，潤滑な多領域連携を可能にすることが期待できる．

NICUにおける耐性菌アウトブレイクゼロを目指して美島　路恵 59巻3号 , 2018年3月 , pp.307-313

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NICUおける耐性菌対策は，患者の特徴，頻回な処置，環境面などから非常に難しく，そのコントロールに苦慮している施設も多いと思われる．実施すべき対策は標準予防策の徹底に尽きるが，そのコンプライアンスを維持することが課題となる．患者を耐性菌から守るために，標準予防策の具体的な実践，耐性菌検出時の対応，教育・マニュアルの整備について，NICUと感染対策チームが協働して実施することが重要である．

小児の東洋心身医学的治療奥見　裕邦 59巻3号 , 2018年3月 , pp.315-320

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小児心身医学は，心理的ストレスが言語化されにくく，多岐にわたる身体症状として表れることが多い．漢方医学は独自に発達し現在にまで至る体系医学である．心身医学の「心身相関」の概念と，漢方医学の精神と身体を統合的に俯瞰する「心身一如」の概念は共通性がある．免許制度の観点から，西洋薬と漢方薬を同一の医師が処方できる本邦の医師は，西洋薬とともに漢方薬を処方できる特権を活用すべきである．本稿では漢方処方に最低限必要な虚実，気血水，五臓論等の解説や，普段の臨床で使用しやすい処方として虚弱児や易怒性等いくつかの症状をターゲットにした処方を紹介し，心身医学と漢方医学を統合した東洋心身医学の確立を目指す．

小児保健

母乳バンクの有用性と課題水野　克己 59巻3号 , 2018年3月 , pp.321-325

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世界の母乳バンク数は工業先進国を含めて増加し続けている．その主な理由は，人乳が早産児に対する疾病予防効果，なかでも壊死性腸炎の予防効果を有することにあるだろう．近年，超早産児に対して生後早期から静脈栄養に加えて経腸栄養を開始することが児の予後を改善させるという報告も散見されるようになった．今後，ドナーミルク（DM）を利用できれば，早産児栄養方法の標準化も可能となる．課題はDMをどこでも利用できるように母乳バンクの体制を整えること，母乳成分への影響が少ない殺菌処理を導入すること，DMの安全性・母乳バンクの継続性を確保することであろう．2017年一般社団法人日本母乳バンク協会を設立し，これらの課題を解消すべく努力している．

症例

家族の分離が長期に及んだ性的虐待による若年妊娠の1例宮武　瑛里 , 妹尾　祥平 , 森川　哲行 , 鈴木　真理 , 緒方　大輔 , 清水　寛之 , 佐藤　明弘 , 四家　達彦 , 山下　行雄 , 石原　淳 59巻3号 , 2018年3月 , pp.327-329

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全国の児童相談所での虐待対応件数は年々増加しており，平成27年度の速報値では10万件を超えている^1）．そのなかでも性的虐待は第三者による早期発見は難しいとされており，報告件数全体のうち5％にも満たないのが現状である．今回，妊娠の診断を契機に家族からの性的虐待が発覚し，児童相談所と連携して母児の保護に努めたが自宅帰宅可能となるのに日数を要した症例を経験した．

環軸椎回旋位固定を合併した川崎病の7歳男児例久保　裕 , 松尾　憲典 , 伊藤　育世 , 藤木　敦 , 上原　久輝 , 高岡　正明 , 近江園　善一 , 石丸　庸介 59巻3号 , 2018年3月 , pp.331-335

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川崎病は中型動脈を主座とする原因不明の血管炎であり，多彩な合併症が報告されている．しかしながら川崎病に合併する環軸椎回旋位固定（atlanto-axial rotatory fixation：AARF）の報告は従来比較的まれであり，小児科医の認知度も高いとはいえなかった．徐々にAARF合併例の報告が散見されるようにはなった^1）～7）が，その臨床的特徴についてはいまだ不明な点が多い．

遺伝性血管性浮腫の母児例杉山　洋平 , 佐藤　洋明 , 橋村　知波 , 堀内　孝彦 , 河野　惇子 , 永井　康平 , 高木　健次郎 , 市橋　光 59巻3号 , 2018年3月 , pp.337-341

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遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema：HAE）はまれな疾患で，主にC1インヒビター（C1-INH）遺伝子異常によるC1-INHタンパクの減少や機能異常により，体の各所に繰り返し発生する非掻痒性の浮腫を特徴とする疾患である．特定の抗原や，再現性のある誘因は少なく，突発的に発作を起こす．浮腫は皮膚または粘膜の深層に起こる限局性浮腫で，重症発作である喉頭浮腫は呼吸困難を呈し，無治療の場合は30％の死亡率とされる．われわれはHAEを合併した母体から出生し，HAEと遺伝子診断した症例を経験したので報告する．

最近の外国業績より

境界領域日本医科大学小児科学教室 59巻3号 , 2018年3月 , pp.343-346

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背景：慢性的なPM2.5への曝露は乳幼児に病気をもたらすと考えられている．細気管支炎は1歳以下の患者では入院となることもあり，多くはRSウイルスなどのウイルス感染によって起こる．中耳炎も3歳以下の小児でとても多く，ウイルスや細菌感染によって起こり，タバコの煙や室内での木材の燃焼といった環境要因や遺伝的な要因も寄与する．PM2.5などによる交通に関連した大気汚染物質はラットやヒトで炎症反応を引き起こすとの報告がある．現在まで長期間のPM2.5曝露と細気管支炎や中耳炎との関連についての報告は少ない．本研究では，PM2.5濃度と細気管支炎や中耳炎での最初の受診との関連についてと，交通量と細気管支炎，中耳炎との関連について報告する．

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目次 59巻3号 , 2018年3月

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著者プロフィール 59巻3号 , 2018年3月

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お知らせ 59巻3号 , 2018年3月 , pp.291-291

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許諾済複写物シールについてのお知らせ 59巻3号 , 2018年3月 , pp.341-341

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お知らせ 59巻3号 , 2018年3月 , pp.342-342

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投稿規定 59巻3号 , 2018年3月 , pp.349-349

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バックナンバー 59巻3号 , 2018年3月 , pp.350-350

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次号予告 59巻3号 , 2018年3月 , pp.351-351

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編集後記 59巻3号 , 2018年3月 , pp.352-352

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基本情報

小児科
59巻3号
(2018年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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