麻酔 72巻13号 (2023年11月発行)

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公益社団法人日本麻酔科学会第70回学術集会講演特集号　招請講演

非心臓周術期心筋傷害（myocardial injury after non-cardiac surgery：MINS）の術中管理と予後―MINSを見極めよう― 石井　久成 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S1-S9

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はじめに

　非心臓周術期心筋傷害（myocardial injury after non-cardiac surgery：MINS）は，ここ数年，周術期医療に関与する人口に膾炙してきた新しい疾患概念であるが，明確な定義ならびに診断基準はない。MINSを提唱する研究者は，MINSを心筋梗塞の診断基準を満たさないレベルの周術期の心筋傷害で，非心臓手術の術中または術後30日以内に発症した心筋虚血と表わしている。診断は心筋トロポニン（cTnT）値の上昇によってなされ，症状の有無は問われないとされる。プラーク破綻と血栓形成が主因の心筋梗塞と異なり，MINSの原因の2/3が心筋の酸素需給バランスの破綻である。MINSの予後は悪く，術後の死亡に独立して関連し，種々の非心臓手術の周術期ガイドラインにおいて，術後にcTnT測定を行いMINSを診断することが推奨されている。術中管理とMINSの関連については，遷延する平均動脈圧の低下ならびに心拍数の上昇によりMINSのリスクが高まるとされる。術中の循環管理が，術後の死亡に関連するMINSの発症を左右するとすれば，麻酔科医の果たす役割は大きいが，現況ではMINS発症を低減する至適血圧・心拍数ならびにそれに必要な方策について推奨はない。本論文では，周術期管理において関心が高まるMINSについて，その概念の成立の礎となった規模の大きい臨床研究（マクロな視点）から論を起こし，細胞レベルでみたMINSの機序（ミクロな視点）にも言及することで，臨床現場の麻酔科医としてMINSを見極めてみたい。

痛みの心理学荻野　祐一 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S10-S16

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はじめに

　麻酔は，古来，人類の願いであった “痛みからの解放” を実現した知識体系・技術であるが，そもそも “痛み” はわれわれにとって何のためにあるのだろうか。痛みは，万物の生物において，その “生存可能性” を高めるためにあるという説がある。われわれの生命に危害が加えられそうになったとき，ただちに逃避行動を取るだろうが，その逃避行動を取るための警告が “痛み” という説である。

子どもたちはいつ，どんな時に痛みを経験するのか？堀木　としみ 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S17-S23

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はじめに

　成人でも小児でも，私たちは何かのきっかけがあり病院を受診する。一般的な流れは，まずは医師の診察（初診）を受け，必要に応じて採血，放射線領域の検査〔X線撮影，コンピュータ断層撮影（computed tomography：CT）・磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging：MRI）検査，エコー検査など〕が行われる。診断がついたら，入院して治療になることがある。入院後の治療には薬物療法，外科的治療，放射線療法などがある。これらどの治療方法においても，痛みを含む苦痛症状を伴うことがある。治療が進むと，その評価をするために再度検査が必要になる。無事病気が治癒し外来診療に移行しても，経過の評価のために定期的な検査が必要になる。社会復帰したあとに，晩期的な治療の合併症で悩むことも出てくるかもしれない。

　上記の流れで，子どもたちはいつ，どんなときに痛みを経験するのか？　まず，腫瘍など器質的原因があって痛みを生じている場合，診察室に入って触診，聴診の時点で痛みを感じることがある。採血では針を刺すため，たいていの場合痛みを感じる。X線，CT・MRI検査，エコー検査では，痛みを伴わなくとも，一定時間じっとしていなくてはならないことは子どもにとって苦痛である。じっとできないことできれいな画像が撮れないと，その後の診断や治療に影響することもある。入院後の治療では，治療の副作用による口腔・咽頭粘膜障害，腸管粘膜障害，末梢神経障害などによる痛みを生じることがある。口腔・咽頭粘膜障害，腸管粘膜障害は食事摂取に影響する。末梢神経障害による痛みは，遷延し生活に支障を来すこともある。術後疼痛管理は，複数回手術を経験する子どもの場合，最初の手術で術後につらい痛みを経験するとその後の外科的治療に対する恐怖，不安が生じることがあるため，適切な鎮痛薬の選択と吐き気などの副作用対策が重要になる。

　本稿では，痛みの基本について確認後，麻酔科医が携わると思われる子どもたちの治療に伴う痛みとその対応について述べる。

喫煙と痛み―ニコチンがつくり出す慢性疼痛― 飯田　宏樹 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S24-S32

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はじめに

　禁煙が勧められる一般的な医学的な背景としては，喫煙が肺がん・喉頭がんをはじめとする多くのがんや，冠動脈疾患・脳卒中などの循環器疾患，慢性閉塞性肺疾患・喘息などの呼吸器疾患，低出生体重児・妊娠合併症などの生殖に関連する疾患など，さまざまなタバコ関連疾患の発症に深く関係しているのが要因であろう^1）。一方，痛みと喫煙の関係については，喫煙習慣のある患者では疼痛治療の際に，痛みのコントロールに難渋することを多く経験するが，どのように対応することが，痛みの改善や禁煙指導につながるかは明確に示されていない。痛みを有する患者における禁煙の重要性について疼痛治療に携わる医療従事者に情報を提供し，また同時に禁煙に携わる医療従事者に痛みのコントロールが禁煙を進めるうえでいかに重要かを明確に示したい。

鎮静管理の新たな武器を求めて―レミマゾラム，レミフェンタニル，吸入麻酔薬の可能性― 土井　松幸 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S33-S37

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はじめに

　集中治療室において人工呼吸中の患者の苦痛を和らげる鎮静管理は，全身麻酔と類似する事項も多く，麻酔科医が貢献しやすい領域である。両者には異なる点も少なからず存在するが，それらをできる限り明確に記述したい。

　臨床業務において頻繁に用いられるが，“鎮静” の概念は一定ではない。狭義には鎮静は催眠，抗不安，健忘の作用により，不穏や興奮を鎮めることと定義される。時には鎮静は催眠と同義に使われることもある。広義には痛みや侵害刺激を和らげる鎮痛作用も包括した概念として使用され，本稿タイトルの “鎮静管理” や “鎮静法” はその例である。

　近年，鎮静管理はPAD管理と呼ばれることも多い。2013年に米国集中治療医学会^1）から公表された “Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit” は，痛み・不穏・せん妄の病態管理を目的とした内容で作成されており，それぞれの頭文字（Pain, Agitation, Delirium）から2013 PAD guidelinesと略称される。日本集中治療医学会^2）は2013 PAD guidelinesの流れを受けつつも，わが国の状況に合わせた「日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン（J-PADガイドライン）」を2014年に公表した。2013 PAD guidelinesは2018年に “Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU（PADIS guidelines）”^3）として改訂された。PADIS guidelinesは，不動と睡眠障害の管理の領域が追加されたものの，痛み・不穏・せん妄管理に関しては2013 PAD guidelinesを踏襲している。

　全身麻酔で広く用いられていながら，わが国のPAD管理においては現在のところ普及していない薬剤としてレミフェンタニル，レミマゾラム，吸入麻酔薬（セボフルラン，イソフルラン）がある。本稿ではこれらの薬剤を概説し，PAD管理を向上させる可能性について考察する。

microRNAが関与する疾患の成り立ちと麻酔管理石川　真士 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S38-S44

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はじめに

　microRNA（miRNA）はタンパク質をコードしていない小分子RNAの一つで，1993年にCaenorhabditis elegans（線虫）から発見された^1）。その後の研究で，臓器や疾患特異的なmiRNAがあることが分かり，miRNAは診断ツールや治療対象として循環器やがんの領域で研究が進み，2023年5月現在までで154,182本の論文報告がある。一方で，麻酔科領域では2007年にわが国から報告された論文^2）が初めてで，2,419本の報告と，発展途上であるといえる。麻酔薬やほかの薬剤，周術期管理がどのようにmiRNAを介して作用するのかは不明なことも多いが，将来的にmiRNAをターゲットとした薬剤が周術期で使用されると予想される。今回，miRNAをテーマに，麻酔管理におけるmiRNA発現変化について知見をまとめる。

看護師による特定行為周術期管理の現状と今後の展望川口　昌彦 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S45-S49

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はじめに

　少子高齢化による生産年齢人口の減少問題，長時間労働に伴う過労死の問題などを発端に，“一億総活躍社会” の実現として，高齢者雇用，出産・育児後の継続，テレワーク（育児・介護・病気でも継続）を含めた働き方改革が推進された。2018年7月6日に制定された働き方改革法では，時間外労働の上限規制，“勤務時間インターバル制度” の導入促進，年次有給休暇の確実な取得，労働時間状況の客観的な把握，“フレックスタイム制” の拡充，“産業医の権限強化” などが含まれている。一般企業での働き方改革は，2019年4月より開始されたが，医師の働き方改革は5年間の猶予が与えられ，2024年4月から開始となった。時間外勤務の上限，連続勤務時間制限28時間，勤務間インターバル9時間，代償休息などの実施に当たっては現在の診療形態を大きく変化させる必要がある。「医療機関の医師の労働時間短縮の取組の評価に関するガイドライン（令和2年12月厚生労働省）」では，医師事務作業補助者や看護補助者の導入，ICT機器の導入，業務の見直し，複数主治医制の導入，タスク・シフティングの推進，患者の理解を求めること，などが挙げられている^1）。特に，タスク・シフト/シェアの実施に向けた取り組みが行われていることを評価すると述べられている。タスク・シフト/シェアの実施に向けては，特定行為研修修了（以下，特定看護師）の活用を強調している。本稿では看護師の特定行為研修と周術期管理における現状・課題について概説する。

術後せん妄の現況と展望里元　麻衣子 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S50-S56

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はじめに

　せん妄は急性に発症する意識障害（意識変容）を本態とし，失見当識などの認知機能障害や妄想幻覚，気分変動などのさまざまな精神症状を呈する病態である。

　麻酔科との関わりが深い術後せん妄は手術を契機に起こる急性脳障害で，術後30日以内の発症と位置づけられる^1）。手術患者の20-50％に認められるとされ，高齢者に多い。術後せん妄の合併は予後を左右するといわれているため，術後せん妄を合併することのない周術期管理は患者の人生に重要な意味をもつ。問題なのは，完全な予防法やこれといった治療法がないことである。

　せん妄は患者の生活の質（QOL）を下げ，予後を悪くするということは多くの人に浸透しているが，そもそもどういう人が術後せん妄になるのかというと，国際的に評価の高いイギリスのNICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）の2010年のガイドラインでは認知症のある人，重症疾患，65歳以上，感染があること，視力・聴力低下が挙げられている。2006年のsystematic reviewでは非心臓手術の術後せん妄のリスクファクターとして年齢，認知機能低下，視力や聴力低下，術前の身体的自立，アルコール量，電解質異常が挙げられている^2）。そして，古い研究のJAMA^3）でもほとんど変わらないことが分かる。これらのリスクを看護師が術前のせん妄リスクファクターに患者が何個該当するかによって高リスク，低リスクと分けて介入しているのが現状である。ここ30年ほどで，患者をリスク分類するまでになったが，相変わらず画期的な治療法はないというのが現状である。

　せん妄に伴う問題点は，基礎身体疾患への悪影響や新たな身体疾患の併発，在院日数の延長，医療費の増大，死亡率の増加^4），認知症のリスクファクター^5），転倒リスクの増加^6）というように，罹患しないことが望ましい。

　せん妄による経済的損失としては，せん妄発症群では非せん妄発症群に比較して入院中および退院1年までの医療費が上昇することがある^7）。アメリカにおいて，せん妄予防プログラムを行うことで医療費を削減できたという報告がある^8）。日本でもDELTA（DELirium Team Approach）プログラムが開発され，抗がん薬使用中の患者へのせん妄対策として開始された。内容としては看護師への教育と運用プログラムがあり，せん妄アセスメントシートを使用してせん妄の予防・治療を含めた対応プログラムの開発がなされ，一定の効果を示している^9）。

Withコロナ時代の区域麻酔：パンデミックから学んだこと堀田　訓久 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S57-S62

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はじめに

　2019年12月に最初の感染者が報告されたSARS-Cov2による新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019：COVID-19）は，急速に世界中に広がり，2020年3月に世界保健機関（World Health Organization：WHO）が世界的流行パンデミックを宣言した。その後，変異株の発生が繰り返され，3年以上経過した現在も感染流行は続いているが，重症化する患者は以前よりも少なくなっている。2023年5月にWHOが新型コロナ緊急事態宣言を終了し，日本国内でもCOVID-19の感染法上の分類が2類から5類に変更され，社会生活は大きく緩和の方向に向かっている。その一方で，社会活動の緩和に伴い，第9波の流行が始まったとされており（2023年7月現在），医療機関においては気の抜けない状況が続いている。今後流行が終息してpostコロナになる時期はいまだ見通せず，当面はwithコロナの状況が続くと予想される。

災害時の医療体制作り―病院は？　地域は？― 山下　和範 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S63-S65

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はじめに

　災害時に医療対応を行う際，基本とされるのが，CSCATTTの7項目である。特に，CSCAについてはいついかなる時も確立するように心掛けることが重要である。病院では，BCPを策定することはもちろん，その運用を行うBCMについても備えを進めなければならない。地域では，コーディネートを念頭に置き，平時から関係者が顔の見える関係を築いていく。

公益社団法人日本麻酔科学会第70回学術集会講演特集号　招待講演

日本循環器学会ガイドライン2022「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン」の要点平岡　栄治 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S66-S82

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はじめに

　心疾患を合併している場合，周術期リスクは高くなる。心不全，心房細動，冠動脈疾患の中では，90日死亡は心不全がもっとも高く次に心房細動，冠動脈疾患の順である^1）。冠動脈疾患の精査に注力しがちだが冠動脈疾患のみであればこの中では比較的リスクは低いとされる^1）（図1）。2022年3月に8年ぶりに日本循環器学会から心疾患合併時の非心臓手術のマネージメントに関するガイドラインが改訂された（JCS 2022）^2）。重要と考えられる改訂ポイントを解説する。

呼吸の揺らぎに隠された情報を解読する越久　仁敬 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S83-S88

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はじめに

　われわれは一生の間，呼吸をし続けるが，一つとして同じ呼吸はない。呼吸の揺らぎは，どこから生じるのだろうか？　近年，呼吸は全く無秩序に揺らいでいるのではなく，そこには隠された情報があるということが認識されてきた。その情報を解読することで，呼吸は，生体内の血液ガスや酸塩基平衡のホメオスターシスを維持するために調節されているだけでなく，情動や認知といった高次脳機能と相互に作用し合いながら調節されていることが明らかになってきた。

小児・新生児への薬の適応外使用とは河田　興 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S89-S96

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はじめに

　小児や新生児への薬の適応外使用がクローズアップされて20年が過ぎた。新生児領域では，新生児への使用が禁忌である薬の使用，新生児特有の疾患に適応のある薬が存在しないなどの大きな問題の一部は解消された。しかし，新生児で使用する際に適切な製剤がない，用法用量が規定されていないという適応外使用の問題は継続している。また有用な新薬は，上市されれば小児や新生児でも頻用され，小児や新生児への新たな適応外使用を生み出している。小児や新生児では，標準療法を含め適正な医薬品の使用において，適応外使用が必要なことが多い。少なくとも診療において医薬品の適応外使用が不適正な診療には当たらないというだけではなく，臨床研究においても適応外使用というだけで計画や結果の公表ができないということはない。むしろ，小児や新生児に適応がない新薬が登場したならば，適正に使用し，かつ臨床研究としてその有効性・安全性を検証する仕組みづくりが必要である。

不妊症診療における保険適用拡大とその展望廣田　泰 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S97-S104

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はじめに

　不妊症とは，“生殖年齢の男女が妊娠を希望し，ある一定期間，避妊することなく通常の性交を継続的に行っているにもかかわらず，妊娠の成立をみない場合” とされ，この “一定期間” とは一般的には1年で，妊娠のために医学的介入が必要な場合は期間を問わないとされる^1）。現代の日本のカップルの5.5組に1組が不妊症であり^2），生殖医療を必要とするカップルは増加していると推測されている。排卵のタイミングに合わせて精製した精子を子宮内に注入する人工授精，超音波モニタリング下に採卵術で卵子を採取したのち体外培養液中で卵子と精子を受精させ発育した受精卵（胚）を子宮内に戻す生殖補助医療（体外受精/顕微授精，胚移植）は不妊治療のなかで中心的なものになっている。体外受精・胚移植は英国のロバート・エドワーズ博士が1978年に世界で初めて成功させ，この業績によりノーベル生理学・医学賞を受賞した。国内では，1983年に東北大学で体外受精・胚移植が成功し，日本初の体外受精児が誕生している。また1990年代になると，精子を直接卵子に注入することで受精を促す体外受精の方法として行われる顕微授精の技術が確立し発展した。このように生殖補助医療は，その技術の進歩によって不妊治療の中心的地位を確かなものにしたといえる。その結果，国内の生殖補助医療の実施件数は，2019年には年6万件を超えるまでに増加し^3），2021年の統計では新生児の11.6人に1人が生殖補助医療により誕生している^4）。

　生殖医療における麻酔法の利用の機会としては，生殖補助医療のなかで卵子を採取する過程である採卵術の際の麻酔が挙げられる。採卵は通常，日帰り診療として行われ，17-22Gの採卵針を用いてエコーガイド下で経膣的に卵巣を穿刺し卵子を採取する。通常は採卵後2-3時間で帰宅するため，局所麻酔あるいは静脈麻酔を使用している施設がほとんどである。局所麻酔としては，リドカイン，メピバカインなどを用いて傍子宮頸管ブロックが行われる。静脈麻酔では，ケタミン，ミダゾラム，プロポフォールなどによる鎮静が行われている。用いる採卵針が太い場合によりいっそう採卵時の疼痛が強いとされるため，太い採卵針を用いる施設では静脈麻酔を行う傾向がある。麻酔によって適切に採卵時に鎮痛を行うことは，不妊女性の肉体的負担に対する対策として重要である。

　国内では生殖医療が行われるようになってから2021年度まで，人工授精も生殖補助医療も自由診療で行われてきたという歴史的経緯がある。生殖補助医療を受ける不妊症患者の経済的負担を調べた厚生労働省の2020年度調査では，生殖補助医療1周期あたりの費用として，採卵・新鮮胚移植・妊娠判定までの一連の治療で体外受精の場合は約40万円，顕微授精の場合は約45万円がかかり，採卵・凍結融解胚移植・妊娠判定までの一連の治療で体外受精の場合は約54万円，顕微授精の場合は約61万円がかかることが報告された^5）。不妊症患者に対する経済的支援として，2004年に生殖補助医療に対する公的助成制度が創設され，さらにそれに加えて2020年9月には生殖医療の保険適用拡大という政府の方針が打ち出された。この政府の方針が出された時点で生殖補助医療に関する診療ガイドラインはなかったため，2020年12月より日本生殖医学会を中心にエビデンスと診療実態に基づいた「生殖医療ガイドライン」作成を行い2021年11月に刊行した。厚生労働省による保険制度設計は生殖医療ガイドラインに基づいて進められた。生殖医療に関する医薬品には未承認薬・適応外薬が多く，限られた短期間内での医薬品の承認申請のために国内での使用実態調査などの不足情報を補う最大限の努力を行って日本生殖医学会から厚生労働省へ要望書が提出された。結果として，医薬品の多くが保険診療で使用可能となり，2022年度から人工授精と生殖補助医療を含む生殖医療の保険適用拡大が実現した。今後の課題として，生殖医療に係る医療費を負担する国民全体の理解を得るために，アウトカムの可視化・明確化などの努力が必要とされている。本稿では，今回の生殖医療の保険適用拡大にあたり，日本生殖医学会を中心としてアカデミアがその過程で行った作業や今後の課題を中心に述べる。

侵害受容体TRPV1 富永　真琴 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S105-S110

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はじめに

　カプサイシン受容体TRPV1は，1997年にアメリカのDavid Juliusらによって発見され，その功績によってDavid Juliusは2021年のノーベル生理学医学賞を受賞した。辛み（痛み）の受容体TRPV1は痛みを引き起こす熱刺激によっても活性化することが分かり，大きな注目を集めた。以後26年にわたって多くのことが明らかになったが，いまだ，TRPV1を標的とした鎮痛薬は開発されていない。今後の研究に期待したい。

循環器領域における人工臓器の現状と展望宮川　繁 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S111-S116

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はじめに

　重症心不全治療としてもっとも重要な治療法である心臓移植は，きわめて深刻なドナー不足であり，新しい移植法案が可決されたものの，欧米レベルの汎用性の高い治療法としての普及は困難が予想される。一方，左室補助人工心臓（LVAD）については，日本では移植待機期間が長期であるため，感染症や脳血栓などの合併症が成績に大きく影響している。このような状況の中，さまざまな新しい治療が模索され始めている。一つは，人工心臓の永久使用（destination therapy）と完全置換型人工心臓である。また，最近では，Impella（アビオメッド，マサチューセッツ）やBIOFLOAT^® NCVC^®（ニプロ，大阪）などの新しい循環補助デバイスも臨床応用化されており，特に急性心不全や呼吸不全の救命率も向上している。心臓移植においては，近年，遺伝子改変ブタを用いた異種移植がアメリカで施行され，数カ月で拒絶反応により患者死亡となったが，今後の新しい心不全治療として期待される。また，もう一つは，再生医療である。特に重症心不全に対する再生治療においては，細胞移植，組織移植，また再生医療的手法を用いた創薬研究の研究が進み，臨床応用化が進んでいる。

　前記のように，人工心臓，心臓移植をはじめとした置換型治療は，新規人工心臓や異種移植のように新しい局面を迎えているが，本稿では，筋芽細胞シートや人工多能性幹細胞（induced pluripotent stem cell：iPS）細胞由来心筋細胞シートを用いた心不全治療の試みを概説する。

リハビリテーション栄養からみたプレハビリテーションとサルコペニア若林　秀隆 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S117-S124

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はじめに

　プレハビリテーションは，術後に能力低下が予想される患者に対して，術前から包括的アプローチを行って能力を高めることで，術後の能力低下をより少なくして早期に自宅退院や社会復帰を目指す取り組みである。プレハビリテーションの中心的な取り組みは，運動療法と栄養療法である。リハビリテーション栄養とは，リハビリテーションと栄養の両面からアプローチすることで機能・活動・参加といった生活機能や，生活の質（quality of life：QOL）をできるだけ高める取り組みである。そのため，リハビリテーション栄養の視点でプレハビリテーションを行うことは，術後に能力低下が予想されるフレイル，サルコペニア，低栄養，要介護状態の患者により有益であると考える。本稿では，麻酔科医に知ってほしいリハビリテーション栄養，プレハビリテーション，サルコペニアについて解説する。

現場実践に活かす「臨床倫理」の考え方―倫理的推論（ethical reasoning）を中心に― 板井　孝壱郎 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S125-S132

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　医療の現場では臨床倫理の重要性が高まっているが，ただひたすらに “患者のために” という使命感から，医療従事者が “粉骨砕身，懸命に身を捧ぐ” という姿勢では対応しきれない倫理問題が頻発している。ジレンマ（dilemma）とは単なる “悩み” とは異なり，2つ以上の選択肢がある場合に「どちらかを選ぶと，どちらかが成り立たない」という事態に直面する板挟み状態である。そのため，責任感のある医療従事者ほど，倫理問題を自分独りで解決しようと抱え込んでしまい，倫理的感性（ethical sensitivity）の高い医療スタッフであれば時にはバーン・アウトしてしまう。また，重要な法律や倫理ガイドラインの存在を認識せずに，患者に善かれと思う “善意” からであったにしても，多職種で構成されたチームの介在しない，個人的な独断・独善によって思いやりが “思い込み” に変貌したスタンド・プレーがなされるなら，それは重大インシデントを招く。“いのちは尊い” ということは誰もがわかっていても，現場ではキレイごとや理想論では解決の糸口が見い出せない。“感情論” に振り回されることなく，根拠（reason）に根差した倫理的推論（ethical reasoning）のプロセスがたどれるように支援することが臨床倫理の実践においてきわめて重要である。もし倫理原則だけが抽象的に振りかざされるならば，それは医療現場に混乱をもたらすだけである。いったいどこまでが患者の権利で，どこからが “患者の我儘” なのかさえも分からなくなってしまうほど混沌とした臨床現場の倫理的ジレンマにいかにアプローチすべきか，本稿では，そのときに求められる倫理的推論のスキルを中心に概説する。

妥当な学習者評価を行うためには？―評価学の基本から学んでみよう― 松山　泰 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S133-S138

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はじめに

　わが国の医療専門職の学習者評価は，従来は筆記試験や面接・口頭試問が主流であったが，最近では客観的臨床能力試験（objective structured clinical examination：OSCE），短縮版臨床評価法（mini-clinical evaluation exercise：mini-CEX），360度評価などさまざまなツールが海外から紹介され，導入されるようになった。教育者が次世代の医療人育成を目指して新たな評価ツールに関心をもつことは称賛すべきであるが，評価ツールを適切に導入しなければ，教育現場に混乱をもたらすばかりである。本稿では今日の医学教育のフレームワークであるコンピテンス基盤型教育と，それに適した学習者評価の妥当性の検証方法について述べる。

公益社団法人日本麻酔科学会第70回学術集会講演特集号　学術委員会：学会賞記念講演

より安全な全身麻酔管理を目指す筋弛緩薬使用方法の臨床研究磯野　史朗 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S139-S146

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はじめに

　麻酔科学領域における臨床研究の目的は，患者が必要としている侵襲的治療や処置，検査を安全かつ快適に実施するための麻酔管理方法，全身管理方法を確立することである。筋弛緩薬は，より安全な全身麻酔導入と維持，より良い手術環境を外科医に提供するために有用な薬物であるが，使用方法が適切でなければ，その効果を十分発揮できず，また，手術後には，その効果は不要であり，筋弛緩効果が残存することで重篤な致死的呼吸器合併症の原因となる。副作用が少なく比較的調節性の良い短時間作用性非脱分極性筋弛緩薬ロクロニウムとその拮抗薬であるスガマデクスが臨床で使用可能となった現在，筋弛緩薬使用の安全性と有用性は大きく向上しているが，これらの薬物の使用方法に関してはまだまだ改善の余地がある。千葉大学大学院医学研究院麻酔科学では，より安全な全身麻酔管理を目指す筋弛緩薬使用方法の臨床研究を実施してきた^1）～5）。本稿では一連の研究成果を踏まえて，特に今後研究が必要と考えられる術後残存筋弛緩に関する研究の歴史的経緯と文献的考察，さらに薬力学的・病態生理学的背景について議論し，今後の研究の方向性について私見を述べる。

ヒト屈曲反射ワインドアップ観察の低侵襲手法谷口　智哉 , 西脇　公俊 , 乾　幸二 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S147-S152

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1　背　景

　同じ強度の侵害刺激を反復して与えると，刺激ごとに徐々に痛み感覚が増大する “痛みの時間的加重（temporal summation of pain）” が引き起こされる。この現象は脊髄後角細胞の発火が侵害刺激の反復により増加するワインドアップ（wind-up）により生じる^1）2）。ワインドアップ現象は脊髄シナプスの短期可塑的変化であるが，中枢性感作（central sensitization）の誘因となる可能性が示されており^3），ワインドアップ現象を観察し測定することは慢性痛や痛覚過敏などの病的な痛みの解明や診断に有用であると考えられる。

　動物実験においては，ワインドアップ現象は末梢神経C線維に反復する刺激を与えて，脊髄後角細胞の活動電位の発火増大を直接記録する方法や^1），刺激により生じる屈曲反射増大を筋電図で測定する方法が用いられる^4）。ヒトにおける屈曲反射も痛みの代替指標として安定して測定できることが知られており^5）6），電気刺激や熱刺激による下肢屈曲反射の痛み成分（RⅢ成分）を測定し，反復刺激による増大を指標にワインドアップを観察する方法が試みられている^7）～10）。しかし，測定に強い痛みを伴うため普及しておらず，より痛みの少ない測定方法が必要である。

　本研究は，屈曲反射のワインドアップを観察するための侵襲の少ない測定方法の確立を目的とし刺激方法の検討を行った。一般的な双極電極を用いた電気刺激に加えて，磁気による神経刺激，および単電極を用いた電気刺激の3種類の刺激を用いて反復刺激による屈曲反射を誘発し，ワインドアップの効果と痛みの増大を比較検討した。

手術室におけるHFNCの活用坂口　雄一 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S153-S159

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はじめに

　高流量経鼻カニューレ（high-flow nasal cannula：HFNC）は酸素投与に加えて呼吸補助が可能な非侵襲的デバイスである。HFNCは大まかな構造としてブレンダー，加温・加湿器，鼻カニューレによって構成されている（図1）。ブレンダーで酸素と空気が混合され，最大で60l・min⁻¹（一部の機種では70l・min⁻¹）という高流量で酸素濃度を調節して患者に投与される。

　通常の酸素マスクや鼻カニューレなどの標準的な酸素療法は低流量システムであり，吸気時には周囲の大気が混ざり実際の吸入酸素濃度はせいぜい50％以下になる。これに対して，HFNCは高流量システムに分類され，患者の吸気流量を上回るガス流量が投与できるので，大気の混入が少なく，設定した酸素濃度のガスを肺胞まで届けることができる。

　さらに，HFNCは高流量ガスを加温・加湿して患者に供給するため，粘膜の乾燥による不快感を軽減する。また，HFNC同様に非侵襲的呼吸補助デバイスである非侵襲的陽圧換気（non-invasive positive pressure ventilation：NIPPV）や持続陽圧呼吸（continuous positive airway pressure：CPAP）と比較して，HFNCはデバイスが顔に密着していないため，患者は会話や経口摂取を行うことが可能であり，患者にとって不快感が少なく治療の忍容性が良いという特長がある。

　医療者側の観点からは，医師は基本的に流量と酸素濃度の2つの要素を設定するだけでよい。また，NIPPVやCPAPではデバイスのずれに対応する必要があり，実際に患者への装着中の対応を主に担当する看護師にとって業務負担が大きい。一方，HFNCは患者とデバイスの間に隙間があるため，リークによるアラームの心配はないことから，装着後は管理が比較的容易であり，この点もHFNCの魅力の一つである。

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目次 72巻13号 , 2023年11月

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投稿規定 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S160-S165

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奥付 72巻13号 , 2023年11月 , pp.S166-S166

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定期購読申込みシート 72巻13号 , 2023年11月

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基本情報

麻酔
72巻13号
(2023年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0021-4892 克誠堂出版

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