高齢者における静脈麻酔薬の薬物動態・薬力学

Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Intravenous Anesthetics in the Elderly

はじめに

　わが国の65歳以上人口，いわゆる高齢者は，2010年には2,958万人であった^1）のに対し，2023年には3,623万人と増加し^2），総人口に占める割合，すなわち高齢化率も2010年の23.1％から^1） 2023年の29.1％へと上昇し^2），高齢者数は2043年には3,953万人^2）に達するものと推計されている。したがって，当面高齢者を対象とする手術麻酔件数は増え続けると考えられる。

　高齢患者において，周術期のせん妄や認知機能障害の予防などを含む脳の健康については近年重視されており，2024年2月に東京で行われたInternational Conference on Anesthesia Patient Safety 2024（https://anesth.or.jp/icaps2024/program.html）においても，Top 10 priorityの一つに数えられている。その中で，臨床現場で実行可能なこととして，処理脳波モニターを用いて適切な麻酔深度と血圧を保つことが言及された。この実現のためには，高齢者の解剖・生理学的特徴を認識したうえで適切な麻酔薬の投与量を選択できることが求められる。最近発表された日本静脈麻酔学会のリコメンデーションにおいても，麻酔科医に対し，薬物動態（pharmacokinetics,：PK）・薬力学（pharmacodynamics,：PD）の理解や，PKシミュレーションの実施が推奨されている^3）。本論文では，頻用される静脈麻酔薬を題材に，加齢に伴う薬物動態および薬力学の変化とその考え方について概説する。

　Intravenous anesthetics’ pharmacokinetics（PK）and pharmacodynamics（PD）are generally determined based on the relationship between the dose and the plasma/effect-site concentration（for PK）and between the plasma/effect-site concentration and clinical effects（for PD）. Aging is a clinically significant factor that affects both PK and PD. Age-related PK changes include increased body fat, decreased body water, and decreased cardiac output, thus decreasing the perfusion to metabolic organs. These factors alter drugs’ distribution, metabolism, and elimination, often resulting in relatively higher blood concentrations after their administration. Clinicians can benefit from a qualitative understanding and quantitative assessment using PK simulators. However, simulations using PK models that do not consider elderly patients require careful interpretation by anesthesiologists. For example, the Diprifusor target controlled infusion system with propofol, which is commonly used in Japan, may underestimate predicted blood concentrations in elderly patients compared to younger patients. Age related changes in PD manifest as increased central nervous system sensitivity to anesthetics. With growing evidence that excessive deep anesthesia may contribute to patients’ postoperative cognitive dysfunction, EEG monitoring has become increasingly important in the management of elderly patients. In addition, elderly patients are known to require reduced propofol and remifentanil doses due to age-related PK/PD changes. The PK of remimazolam appears to be less affected by aging. Nevertheless, regarding PD, recent studies suggest that elderly patients require relatively lower remimazolam effect-site concentrations compared to young patients.