INTESTINE 18巻5号 (2014年9月発行)

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大腸内視鏡治療と抗血栓薬-新ガイドラインの妥当性

ガイドライン作成の目的と概念岩切　龍一 18巻5号 , 2014年9月 , pp.431-436

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消化器内視鏡を用いた検査･治療技術は日々進歩しており,対象となる疾患･患者は増加している.一方,本邦においては急速な社会の高齢化と食生活の欧米化に伴い,動脈硬化に起因する疾患は増加の一途をたどっている.従来の｢抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン｣は,血栓症発症リスクを考慮せずに抗血栓薬の休薬による消化器内視鏡後の出血予防を重視したものであった.2012年に改訂されたガイドラインでは抗血栓薬を持続することによる消化管出血だけでなく,休薬による血栓塞栓症の誘発にも配慮された.しかし,十分なエビデンスに基づいたものではないので,抗血栓薬内服下での生検･内視鏡処置が一律に緩和されたものとは解さずに,止血操作ができない環境では生検を避けるなど状況に応じた判断も必要である.

ガイドライン改訂後の現状　消化器専門医の本音東　玲治 , 國弘　真己 , 山邊　徹 , 藤井　佑樹 , 大林　由佳 , 平尾　謙 , 小川　恒由 , 中川　昌浩 , 水野　元夫 18巻5号 , 2014年9月 , pp.437-444

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超高齢社会の到来と食生活の欧米化により,動脈硬化に起因する疾患が増加し,抗血栓薬服用中の患者に大腸内視鏡治療を施行する機会が増加している.内視鏡治療における抗血栓薬の取り扱いに関するガイドラインは,2012年に血栓塞栓症の誘発に配慮したものに改訂された.ガイドライン改訂前後での当院における大腸内視鏡治療では,抗血栓薬継続下での施行が有意に増加したが,切除ポリープ数や抗血栓薬内服率,後出血率に有意な差は認めなかった.大腸内視鏡治療後出血のリスク因子を検討すると,抗血小板薬内服はリスクではなく,抗凝固薬内服のみが独立したリスク因子であった.さらに,抗凝固薬からのヘパリン置換症例で内視鏡止血困難な後出血を経験しており,慎重な対応が必要であると考える.

ガイドライン改訂後の現状　循環器専門医の本音掃本　誠治 , 小川　久雄 18巻5号 , 2014年9月 , pp.445-452

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循環器領域において狭心症,心筋梗塞,末梢動脈疾患(閉塞性動脈硬化症)などの動脈硬化性疾患に対する抗血小板薬,あるいは心房細動,心臓弁膜症に対する人工弁置換術後などの抗凝固薬は必須の抗血栓薬である.経過中に消化管出血の合併症や,あるいは消化器系の悪性腫瘍がみつかり,消化器内科医,外科医にお世話になることがあるが,非心臓手術時の抗血栓薬の中止は血栓塞栓症のリスクを上昇させる.血栓塞栓症の発症を予防し,かつ出血性偶発症のリスクを増加させない抗血栓療法の安全域と中断の期間に関するエビデンスは少なく,出血傾向や血栓塞栓症のリスクは個人,あるいは同じ個人でも疾病の時期,病勢によっても異なるであろうし,さらに人種によっても異なる可能性があるため,絶対的な安全域を設定することは非常に困難と思われる.このため,日常診療における循環器医と消化器医のお互いの連携が重要である.

ガイドライン改訂後の現状　脳血管疾患専門医の本音矢坂　正弘 18巻5号 , 2014年9月 , pp.453-459

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抗血栓薬を観血的手技時に中止すると血栓症や塞栓症のリスクが高まり,継続すると出血性合併症のリスクが上昇するので,観血的手技時の抗血栓薬管理は医療現場で問題となっている.抗凝固療法を中断すると約1%の頻度で脳梗塞を発症し,その多くは重篤で転帰不良である.改訂された日本消化器内視鏡学会のガイドラインによると,出血性合併症と血栓･塞栓症の両方を避ける立場を重視し,欧米のガイドラインに近い内容に変更された.内視鏡検査や治療の侵襲度に合わせて,抗血栓薬の種類ごとに継続,中止,ヘパリンによる抗血栓薬の橋渡し療法の可否が記され,脳卒中診療医師の見地からも臨床現場での有益な指針になることが期待される.

ガイドライン改訂後の現状　消化器専門クリニックの本音藤井　隆広 18巻5号 , 2014年9月 , pp.461-469

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2012年,｢抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン｣が新たに示され,従来の内視鏡治療による後出血の予防よりも,血栓塞栓症を回避する方向性に改められた.その新ガイドラインに対する問題点･疑問点など,クリニックの立場で意見を述べてみた.

内服薬確認のための医療連携澤谷　学 , 三上　達也 , 菊池　英純 , 平賀　寛人 , 珍田　大輔 , 櫻庭　裕丈 , 花畑　憲洋 , 下山　克 , 福田　眞作 18巻5号 , 2014年9月 , pp.471-476

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｢抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン｣が公表されてから,抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療は徐々に変化している.抗血栓薬の継続下での内視鏡処置を行うことも珍しくなくなってきた.一方,後発医薬品を含めた多種多様な薬剤があるため,内服薬確認が煩雑になることがある.当科では,当地区にある病院,診療所との医療連携や,同意書による抗血栓薬休薬の確認作業などを通して,より効率的でミスの少ないシステム構築を目指している.しかし,本ガイドラインは他科医師やコメディカルスタッフには十分に浸透していないこともあり,消化器内科医による啓蒙が必要である.

抗血栓薬休薬時におけるシロスタゾール/アスピリン置換間部　克裕 , 加藤　元嗣 , 小野　尚子 , 清水　勇一 , 坂本　直哉 18巻5号 , 2014年9月 , pp.477-482

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新ガイドラインでは,抗血栓薬の休薬ハイリスク症例に対して,内視鏡検査や生検など出血低危険手技では抗血小板薬の継続,治療内視鏡など出血高危険手技では従来のヘパリン置換ではなく,アスピリンは継続,チエノピリジンは同じ抗血小板薬のアスピリンまたはシロスタゾールに置換することが推奨されている.大腸治療内視鏡は出血高危険手技であり,チエノピリジンの休薬リスクが高い場合は,脳血管障害予防の場合はシロスタゾールに,心疾患予防の場合はアスピリンに置換して行う.出血リスクは高くなるため,休薬可能な時期まで待機可能な場合は待機し,置換して行う必要がある場合には,確実な止血術や絶食,入院期間の延長など症例に応じた注意深い対応が必要である.

抗血栓薬休薬時におけるヘパリン置換井上　拓也 , 阿部　洋介 , 井口　宗威 , 依藤　直紀 , 藤原　薫 , 坂中　太輔 , 能田　貞治 , 柿本　一城 , 岡田　俊彦 , 川上　研 , 竹内　利寿 , 樋口　和秀 18巻5号 , 2014年9月 , pp.483-486

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心原性脳塞栓症は発症すると予後不良であり,抗血栓療法を周術期に中止するとその発症頻度が上昇する.このため消化器内視鏡においては,出血低危険度であればPT-INRが治療域を超えていなければ休薬せずに,高危険度であればヘパリン置換したうえでの施行がガイドラインで推奨されている.循環器疾患における抗凝固療法の中止については日本循環器学会からもガイドラインが作成されており,代表的な疾患である心房細動についてはCHADS2スコアが用いられリスクの層別化がはかられ,消化器内視鏡医も理解が必要である.新規経口抗凝固薬であるダビガトランは非弁膜症性心房細動において一貫した有効性と安全性が確認され,使用例の増加が見込まれるが,モニタリング法が確立しておらず,今後エビデンスの蓄積が待たれる.

抗血栓薬服用者に対する大腸EMRのコツと出血への対応高木　亮 , 山野　泰穂 , 松下　弘雄 , 吉川　健二郎 , 原田　英嗣 , 田中　義人 , 中岡　宙子 , 檜森　亮吾 , 吉田　優子 , 佐藤　健太郎 18巻5号 , 2014年9月 , pp.487-491

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抗血栓薬の種類の多様化や高齢者社会を背景に,抗血栓薬内服者の大腸EMRの機会が増加傾向にある.このような患者に対するEMRでは,後出血のリスクを常に念頭におきリスクマネジメントを行うことが重要であるが,そのためには確実な手技と正しい知識の習得が必要不可欠である.

抗血栓薬服用者に対する大腸ESDのコツと出血への対応岸　昌廣 , 宗　祐人 , 八坂　太親 , 武田　輝之 , 丸岡　浩人 , 寺部　寛哉 , 森光　洋介 , 下河邊　正行 18巻5号 , 2014年9月 , pp.493-498

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近年,大腸ESDの症例数の増加に伴い,抗血栓薬服用者に対する大腸ESD症例も増加してきた.当院の大腸ESD後出血率は1.7%で,そのなかに抗血栓薬服用者は認められなかった.抗血栓薬服用者においても通常のESD同様で,基本に忠実な処置を行えば,後出血を含めた出血のリスクは抗血栓薬非服用者と変わりなく,対応が可能と思われる.今後増加してくるであろう抗血栓薬服用者に対する大腸ESDに関しての知見を示す.

抗血栓薬服用者の急性下部消化管出血時の対応永田　尚義 18巻5号 , 2014年9月 , pp.499-505

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抗血栓薬服用者の下部消化管出血における緊急大腸内視鏡は出血ハイリスク処置として扱う.内服を継続･休薬するかの判断は血栓塞栓イベントのリスクを最優先することが肝要である.処置後,低用量アスピリンやワルファリンの休薬継続は再出血率は低下するが血栓塞栓症発症のリスク,死亡のリスクがあるため可能なかぎり再開することが望ましい.しかし,現状では緊急出血患者における抗血栓薬の取り扱いに関するデータは乏しく,今後,代替療法やリスク薬剤減少による再出血抑制効果のデータの蓄積が必要である.

抗血小板薬内服継続下および抗凝固薬･ヘパリン置換法下大腸ESDの治療成績　PGAフェルト+フィブリン糊被覆法を用いた新たな後出血予防対策山口　直之 , 福田　浩子 , 磯本　一 , 南　ひとみ , 松島　加代子 , 赤澤　祐子 , 大仁田　賢 , 竹島　史直 , 宿輪　三郎 , 中尾　一彦 18巻5号 , 2014年9月 , pp.507-515

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現在,超高齢社会の到来に伴い,抗血栓薬内服中の患者は増加する傾向にある.今後は内視鏡治療においても抗血栓薬の継続または中止を適切に判断することが必要な時代になってきた.しかし,抗血栓薬内服継続下ESDにおいては,出血合併症,とくに後出血の頻度が高まることが予想され,新たな後出血対策が必要と思われる.そこで,今回,われわれは,Takimotoらが十二指腸ESD後穿孔予防に用いた内視鏡的PGAフェルト+フィブリン糊被覆法が新たな後出血予防策となる可能性があると考え,血栓症リスク患者に対して,抗血小板薬内服継続下または抗凝固薬･ヘパリン置換法下に大腸ESDを行い,その被覆法の後出血予防効果を検討した.結果は,後出血率において,非被覆群で17.6%,抗血栓薬非内服群で6.9%であるのに対して,被覆群は0%(0/12)であり,非被覆群･非内服群と比較して低く,この被覆法は抗血小板薬内服継続下または抗凝固薬･ヘパリン置換法下ESDにおいて新たな後出血予防法となる可能性が示唆された.

IIa+IIc型を呈した直腸Rb SM深部浸潤癌の1例趙　智成 , 三澤　将史 , 工藤　進英 , 宮地　英之 , 石田　文夫 , 濱谷　茂治 18巻5号 , 2014年9月 , pp.525-530

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症例は70歳代,男性.下部消化管内視鏡検査(CS)で直腸Rbに13mmの軽度発赤調で周囲に白斑を伴う平坦な病変を認め,インジゴカルミン散布で段差を有する陥凹局面が明瞭となり陥凹局面は周囲正常粘膜と比較してやや高く,肉眼形態をIIa+IIcと診断した.NBI拡大観察では陥凹局面はsparse patternを呈していた.クリスタルバイオレット染色後の拡大観察では陥凹局面はVI型高度不整pit patternとVN型pit patternを認めた.無構造領域を呈した部分の超拡大内視鏡観察では腺腔は完全に破壊されておりEC3bと診断し,さらにdesmoplastic reaction(DR)の露出を疑う所見も認めた.以上より,SM深部浸潤癌と診断し外科的切除の適応と判断したが,拒否されたため十分な説明のうえEMRを施行した.病理所見はadenocarcinoma(tub2),sm2,pSM1,625μm,ly0(D2-40),v0(VB),budding Grade2,pHM0,pVM0であった.拡大内視鏡所見および超拡大内視鏡所見が病理組織学的所見と対応可能であったIIa+IIc型SM深部浸潤癌を経験したので報告する.

基本情報

INTESTINE
18巻5号
(2014年9月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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