臨牀透析 39巻9号 (2023年8月発行)

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特集　在宅・長時間透析2023―快適で長生きするために

1．在宅血液透析の現状政金　生人 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1035-1040

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在宅血液透析はライフスタイルに合わせた十分な透析量を確保でき，QOLが高く，完全社会復帰ができる患者中心の医療の典型である．しかしながらわが国でわずか748人（0.21％）の患者がその恩恵にあずかるのみで，その普及啓発に課題がある．簡便な専用機器の開発，患者家族の負担を軽減する安全管理システム，光熱費への支援など患者を支えるシステムの整備などが必要である．同時に，医療者への普及啓発を進め，在宅血液透析を末期腎不全治療の一つのオプションとして確立させることが重要である．

2．在宅血液透析を成功させるために必要なこと長井　幸二郎 , 松下　鮎美 , 佐々木　智枝子 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1041-1046

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在宅血液透析（HHD）は，患者が自らの責任と自己管理に基づき，介助者とともに医療施設において教育訓練を受けたうえで，患者居宅で行う血液透析治療である．長時間透析が可能，食事水分の制限が少ないといった利点がある一方，金銭面の負担，透析時間の調整や介助者が必要といった欠点がある．そのため，HHDの概要を前もって説明し，理解を求めていく．またHHDを継続するには，透析医療を医療者不在のなかで安全に施行していかねばならず，患者，医療者ともに協力して病態を整え，介助者も含めた生活環境を調整していくことが必要である．そのためにHHD開始前のみならず，開始後も相互の治療継続への意識共有と情報交換が大切である．

3．在宅血液透析の透析処方友利　浩司 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1047-1051

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在宅血液透析（HHD）は透析の頻度および時間を自由に設定することにより，長時間透析や頻回透析などの透析量を増加させたintensive HDが可能である．HHDの透析条件を設定する際に目標とすべき透析量の指標がhemodialysis products（HDP）であり，72以上が適正透析とされている．日本在宅血液透析学会のレジストリデータによれば，わが国においては週4〜6回，1回当り3〜5時間の透析が主要なHHDスケジュールであり，HHD患者の79.3 ％がHDP 72以上であり，適正透析を達成できていた．HHDの透析処方は画一的なものではなく，個々の患者にとって至適な透析を目指し，患者のライフスタイルを考慮しながら設定するべきである．

4．在宅血液透析のバスキュラーアクセス長沼　俊秀 , 武本　佳昭 , 岩井　友明 , 内田　潤次 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1052-1057

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在宅血液透析（HHD）は医師の管理のもと，患者自身が自宅で血液透析を行う治療法であり，自宅に透析を行うための機器を設置し，患者自身が回路組立・穿刺・透析中の状態管理・返血等のすべての手技を行い血液透析を施行する方法であるが，わが国においてその普及率は全透析患者の0.2％にすぎず，非常に低いものとなっている．HHDの普及にはバスキュラーアクセス（VA）の自己穿刺や管理が最大のボトルネックになっていることはいうまでもなく，HHDでは頻回穿刺によるVAの負担が大きいためVAトラブルに強いVAが望ましい．実際，日本透析医学会の2017年に行った統計調査によれば，HHDでのVAのモダリティは自己血管による動静脈瘻（AVF）が95.3％であった．本稿ではHHDのVAについて考えていきたい．

5．在宅血液透析患者の看護および家族支援宮下　美子 , 片村　幸代 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1059-1065

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在宅血液透析（HHD）を選択した患者・介助者は，不安を抱えながら導入教育を受け，HHDをスタートさせるため，看護師は患者・介助者の思いをよく聴き，丁寧な看護ケアを行う．この時期に信頼関係を築くことで，HHD継続中も適切なサポートができる．HHD維持期には，疾患の進行や年齢的変化，ライフスタイルの変化が生じ，介助者や家族のストレスが高まることがある．変化を察知し，患者・介助者の意思を尊重した個別の看護ケアを行うことで，健康面でも精神面でも安定しHHD継続が可能となる．また患者・介助者が肯定的なコミュニケーションが取れると，ストレスの軽減や不安定さの解消に繫がり，HHD中止の際もお互い納得し満足感をもつことができる．

6．在宅血液透析における臨床工学技士の役割大濵　和也 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1066-1072

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在宅血液透析（HHD）では，インフォーマルケアにフォーマルケアの医療機器を使用することから，課題が発生する．そのためHHDにおける臨床工学技士の役割は幅広い．役割として，①環境整備，②装置選定，③技術教育，④装置点検，⑤緊急対応に大別される．そして患者・介助者・多職種との良好な関係性を保ちながら，柔軟な対応が求められる．良好な関係性を保つには，臨床工学技士として個々の人間性も問われている．新しい技術も徐々に上市していることから，これらを活用して緊急対応を避けることも肝要である．

7．在宅血液透析患者・介助者のQOL 黒田　沙織 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1073-1077

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在宅血液透析（HHD）は透析効率が良く，患者の生活スタイルに合わせた透析治療の施行が可能であり，施設透析と比較するとQOL（quality of life）の高い治療といわれている．しかし，長期透析による合併症や頻回透析による本人への身体的負担がある．さらに，施設血液透析と同じ方法で介助者を必須とする日本のHHDは，介助者にとって大きな負担となる場合がある．在宅専用のHHD機器の使用や介助者の休息を目的とした施設血液透析，HHD実施者同士のピア・カウンセリングなどのHHDを支える支援体制の構築が，HHD患者および介助する家族のQOL向上のために今後さらに必要とされている．

8．在宅血液透析と長時間透析の医療経済太田　圭洋 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1079-1083

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在宅血液透析は1998年に保険収載され，2010年改定および2022年改定において増点が行われた．とくに2010年改定における大幅な点数の増加で患者数が増加したものの，最近は伸び悩んでいる．長時間透析に関しては2018年改定において6時間以上透析に対する加算が新設された．全国の診療報酬請求のデータベースであるNDB（National DataBase）によると，在宅血液透析・長時間透析に関しては都道府県により大きな差が生じている．

9．在宅血液透析と栄養大里　寿江 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1085-1090

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在宅血液透析（HHD）における栄養面での問題は，制限の緩和による自由食という認識が，健康な食生活といった概念とは違う方向に向かっている場合があることに起因している．今回，HHD患者の患者背景を栄養的視点で見るためにHHD患者および比較対象として施設透析患者の実態について，2020年末日本透析医学会統計調査をWADDA―Systemで解析し検討した．その結果，HHD患者における肥満，高リン血症が存在する一方で，低栄養，低リン血症，低カリウム血症が存在するといった現在，日本でも問題視されている栄養の二重負荷問題が明らかになった．HHDは日本人の食事に適しており，時には，制限を気にせず食べることができるというメンタルへのご褒美も必要であるが，基本的には，HHDは，健康な食事を摂るための手段と考え，各自にあった透析処方を基に，栄養バランスの良い食事を摂り，腎機能は廃絶していても心身共に健康であることを目標としたい．

10．長時間透析の現状と課題―快適な時間にするために鈴木　一裕 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1091-1096

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腎臓病をもつ透析患者にとって「長生きしたい」と思うことは切実な想いである．また，「苦痛のない生活を送る」ためにも十分な透析量の確保は必要であり，そのためには透析時間の延長は不可欠となる．しかし，長時間の透析時間を苦痛と感じる患者も多く，透析時間を飽きさせないアイテムの提供が必要となる．透析導入年齢の高齢化に伴い，透析患者に対する看護業務の範囲は広がってきており，愁訴に対する傾聴，検査の説明や服薬指導，透析中のフットケアなどさまざまな業務が求められる．さらに，透析中に食事を摂り，運動を行うことなどにより，長時間の透析時間を，ゆとりをもって活用していくことが大切になっていくのである．

11．施設オーバーナイト透析の現状と課題喜田　智幸 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1097-1101

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週3回，1回当り4時間の標準血液透析では，多くの患者にとって透析量は不足している．そのため，腎不全関連合併症が発生し，生活の質（QOL）は低下し，生命予後も不十分である．これを解決するには，透析時間を増やすことが必要であるが，日中に患者の拘束時間を増やすことは，施設透析では困難である．患者，医療従事者の負担が比較的少なく長時間透析を行う方法としては在宅血液透析があるが，自己穿刺などができない患者には無理である．在宅血液透析以外で，患者の自由時間を確保しながら長時間透析を行うには施設オーバーナイト透析が有用である．夜間睡眠中の治療であるため日中の活動には支障をきたさず，患者も受け入れやすい．

12．長時間透析における透析液―カリウム，マグネシウム，ブドウ糖について前田　兼徳 , 山本　忠司 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1103-1109

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日本の透析は中央透析液供給システム（central dialysis fluid delivery system；CDDS）が主を成しており，透析液組成はテーラーメイドとはほど遠い最大公約数の透析患者のニーズに合うように設定されている．つまり各透析施設は限られた透析液の組成に合わせた治療戦術をとらざるをえず，CDDS使用下の透析液組成は透析患者の最大公約数に対してできるかぎり副作用が少なく，それ以外の透析患者群に対しても適応可能であることが必要十分条件となる．とくに長時間透析においては，標準透析に比べて治療時間が長いことより，血液と透析液の濃度勾配による溶質の過剰な除去や負荷を考慮する必要がある．長時間透析における透析液としては，K濃度2.3 mEq/L以上，Mg濃度1.2 mEq/L以上，ブドウ糖濃度150 mg/dL程度の組成を推奨したい．

13．オーバーナイト透析の看護―「8時間透析・自由食・低血液流量」を用いた14.2年間の経験大平　佳容子 , 金田　浩 , 田海　美子 , 新井　京音 , 金田　史香 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1111-1117

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透析患者の就業率は健康人と比べると低い．週3回・1回8時間・自由食・低血液流量のオーバーナイト透析を行うことで，フルタイム就業を可能にし，十分な透析治療と仕事の両立ができる．ワークライフバランスの確立のみならず，栄養状態の改善，QOL向上が期待できる．

14．長時間透析と栄養北島　幸枝 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1118-1123

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標準的透析に比べ，長時間透析では身体に必要な栄養素の喪失量も多くなる．透析療法自体がアミノ酸を漏出させるため，透析時間が長くなるほど透析条件などの検討とともに，たんぱく質の摂取は重要となる．ビタミンやミネラルの喪失も踏まえると，高齢者を含む食事摂取量が少ない透析患者では，容易に欠乏状態となり栄養障害など関連するリスクの発症につながってしまう．長時間透析の栄養指針は策定されていないが，長時間透析は継続的な栄養評価を通した個別のトータルケアがとくに求められる透析治療である．

［コラム］オーバーナイト透析の透析環境伊藤　洋輔 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1124-1125

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オーバーナイト透析の目的の一つに，睡眠時間を透析時間に充てることが挙げられる．つまり約8時間の透析時間の間に十分な睡眠を得ることが必要である．ここで良質な睡眠が得られなければ翌日の活動の支障になってしまうため，安全を担保しつつ睡眠できるような環境を整備する必要がある．本稿では，当院で行っている環境整備を紹介していきたい．

OPINION

透析管理システムの普及を望む前波　輝彦 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1033-1034

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透析食のレシピ

ホットサンド，韓国風海苔巻き橋本　誠子 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1126-1126

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HIF-PH阻害薬への期待と懸念

HIF-PH阻害薬の使用時副作用について―市販後調査データを参考に冨田　弘道 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1127-1133

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市販後調査は，薬剤の販売開始から半年間の間に行われるものである．まず，この調査報告書を見るときの注意点を挙げさせていただく．まず，投与された総患者数は不明であることを指摘しておく．すなわち，この報告書から各薬剤における副作用の発症頻度を求めることはできないということである．もう一つは，医薬品リスク管理計画（RMP）について．RMP とは，「承認前」から「市販後」を通じて収集された医薬品のリスク（副作用）を整理し，リスクを最小化するためにどのような活動を行うのか，不足している情報を得るためにどのような調査を行うのかなどをまとめた文書である．市販後調査結果には，RMP で指摘された，重要な特定されたリスク，重要な潜在的リスクに関しても報告されている．

症例による透析患者の画像診断

シャント感染による敗血症性肺塞栓症をきたした1例山本　凱大 , 藤原　佑一 , 森田　圭介 , 小倉　菊乃 , 木村　翔太 , 鈴木　拓己 , 大川　高生 , 村上　雅章 , 松尾　研 , 長井　幸二郎 , 新里　高広 , 田中　聡 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1134-1138

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敗血症性肺塞栓症は，感染巣からの感染性静脈血栓や菌塊などの塞栓子により，肺塞栓や肺感染症をきたす比較的まれな疾患である．今回，肺空洞影とシャント血管内の疣贅の存在を契機に敗血症性肺塞栓症を診断し，抗菌薬投与に加えて外科的な介入で治療しえた1例を経験したので報告する．

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目次 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1030-1031

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次号予告・頻出略語一覧 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1139-1139

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編集後記 39巻9号 , 2023年8月 , pp.1140-1140

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基本情報

臨牀透析
39巻9号
(2023年8月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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