臨牀透析 34巻1号 (2018年1月発行)

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特集　透析患者のがん対策

1．透析患者死因の変遷尾形　聡 , 政金　　生人 34巻1号 , 2018年1月 , pp.7-12

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日本の透析患者の死因としては心不全がもっとも多く，感染症，悪性腫瘍がそれに続き増加傾向，脳血管障害，心筋梗塞が減少傾向にある．導入年死亡では近年感染症が心不全を上回っており，悪性腫瘍もやや増加している．米国ではcardiac arrest（突然死）が第1 位でさらに割合が増加しつつある．オーストラリア・ニュージーランドでは近年まで心血管障害が1 位であったが減少傾向にある．日本と異なり米国・オーストラリア・ニュージーランドでは感染症が減少しつつあり，withdrawal（透析離脱）が2000 年代に入り急速に増加しつつある．その理由としては心理社会的要因がもっとも多かった．米国・オーストラリア・ニュージーランドでは悪性腫瘍はほぼ横ばいである．

2．透析患者のがんに関連する統計（一般日本人との対比）中井　滋 34巻1号 , 2018年1月 , pp.13-20

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一般人口死因の第1 位である悪性新生物（悪性腫瘍）は，透析人口死因では心不全，感染症に次ぐ3 位である．Iseki らは，わが国の透析人口の一般人口に対するがん死亡標準化死亡比（SMR）を2.96 倍と報告している．海津らは，わが国の透析人口の一般人口に対するがん罹患標準化罹患比（SIR）を，男性1.07，女性1.41 と報告している．さらに海津らは，男性で腎がん，多発性骨髄腫の，女性では子宮がんのSIR が高く，また導入直後にがん罹患SIR は高いことを示した．海外からは慢性腎臓病（CKD）や急性腎障害（AKI）既往の存在ががん罹患リスクになることが報告されている．

3．透析患者の「がんスクリーニング」はどうあるべきか友　雅司 34巻1号 , 2018年1月 , pp.21-26

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慢性腎不全患者においては悪性腫瘍の発生率が高いと報告されている．透析施設での定期検査のみでは早期発見は不可能である．消化管検査，子宮頸がん等の検診は効果があり，集団検診との連携が必須である．

4．透析患者のがん診断—腫瘍マーカーを含めて桃木　久美子 , 花房　規男 34巻1号 , 2018年1月 , pp.27-36

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がんはわが国の透析患者の死亡原因の第3 位を占めており，増加傾向にある．さらに慢性的な炎症の持続や，免疫系の低下，低栄養などが主たる原因となり，一般的に慢性透析患者では一般人口に比してがん発症の高リスク群といわれている．

5．担がん透析患者の治療　（1）手術時の注意点久木田　和丘 , 石黒　友唯 , 谷山　宣之 , 佐藤　正法 , 服部　優宏 , 米川　元樹 34巻1号 , 2018年1月 , pp.37-42

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本邦における透析患者の死因として悪性腫瘍は9.3 ％で第3 位である．日常管理で早期発見に努めるとともに，必要であれば手術療法も選択する．手術は非透析患者と比較するとリスクは高いが慎重な周術期管理を行えば，成績の向上は期待できる．また最近は化学療法も追加することができ，その適応も増加しつつある．

5．担がん透析患者の治療　（2）放射線治療の注意点安井　和明 , 朝倉　浩文 , 西村　哲夫 34巻1号 , 2018年1月 , pp.43-49

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がん治療において，放射線治療は多くの種類のがんに対して用いられている．近年，放射線治療の発展は目覚ましく，X 線による定位放射線照射や強度変調放射線治療などの高精度治療も普及してきた．また，陽子線治療や重粒子線治療も一部が保険適用となった．そのような進歩により手術や抗がん剤が受けられない場合でも，根治的な放射線治療が可能な場合がある．一方で，骨転移による疼痛緩和など，緩和的な治療も放射線治療の重要な役割である．本稿では，もっとも一般的なX 線での外部照射を中心に，放射線治療の概説と，透析患者における注意点についても述べていきたい．

5．担がん透析患者の治療　（3）化学療法時の注意点大木　遼佑 , 高野　利実 34巻1号 , 2018年1月 , pp.51-61

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近年，悪性腫瘍を抱える透析患者の数は増えつつある．それに伴い，透析患者に対する抗がん剤投与の機会も増えているが，情報がきわめて限られているなか，手探りで化学療法を行っているのが実情である．透析患者に対する投薬は抗がん剤に限らず，未知な部分が多く，可能なかぎり系統立てた情報の整理が必要である．本稿においては，まず透析患者における基本的な薬物動態について記載し，各論では代表的な抗がん剤の薬剤プロファイルやその投与方法について，可能なかぎりエビデンスに基づいて記載した．Onco—Nephrologyという概念が注目を集めているなかで，今後のさらなる情報の蓄積・研究の進歩に期待したい．

5．担がん透析患者の治療　（4）栄養と運動療法加藤　明彦 34巻1号 , 2018年1月 , pp.63-70

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がん患者の栄養障害の特徴は，食事摂取量の低下および全身炎症による体重減少と骨格筋蛋白の喪失である．とくに，透析患者はサルコペニア・フレイルの頻度が多いため，がん合併時には栄養障害のリスクが高くなる．栄養介入の目的は，食事摂取量を維持・改善して代謝異常を改善する，骨格筋量や身体活動度を維持する，がん治療が縮小または中断するリスクを減らす，患者の生活の質（quality of life；QOL）を維持する，などである．栄養療法は，総エネルギー消費量を健常人と同じ25～30 kcaL/kg/day として開始し，たんぱく質は1.0 g/kg/day 以上，可能であれば1.5 g/kg/day まで増やす．術前には，ガイドラインに沿って絶飲食期間は可能なかぎり短くする．放射線化学療法中で食事摂取量が不十分な場合は，経鼻経管栄養を開始する．さらにサルコペニア・フレイルの進行を予防するため，個別化したレジスタンス運動と有酸素運動を行う．進行がん患者もQOL を維持するため，定期的な栄養スクリーニングと栄養評価が必要である．

6．担がん透析患者の終末期医療とケア　（1）日々のケア山口　紗有香 , 佐藤　久光 34巻1号 , 2018年1月 , pp.71-77

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透析患者が「がん」に罹患した場合，患者は透析治療の苦痛にがんの苦痛が重なってくる．その苦痛は身体的なものだけではなく，精神的なものが重くのしかかってくる．患者とその家族の苦痛を少しでも軽減させるために，透析室の看護師は細やかな心理的ケアを適切に行う必要がある．医師を交えたケースカンファレンスを適時設け，透析回数を減らすことや時間の短縮，腹膜透析（PD）に変更するなどの「苦痛の緩和策」について話し合う必要がある．そうした機会を意図的に作るのも透析室の看護師の重要な役割である．

6．担がん透析患者の終末期医療とケア　（2）血液透析をどうするか（継続・逓減・中止）の基本的な方針大平　整爾 34巻1号 , 2018年1月 , pp.79-85

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透析患者が「がん」を発症した場合には，通常，がん腫の種別やその進行度により手術，抗がん剤，放射線照射が単独または複数選択されて施行される．がん治療と同時に透析治療も必ず継続されることになる．ただし，対がん治療が著しく患者の負担になる場合や効果が低いと判定される場合には，対がん治療は変更か中止される．仮にがん進行などで全身状態が悪化してきた場合には，患者の意向を第一義として血液透析の回数・量の変更，逓減や中止が考慮されることになる．この時期は，当該患者へ終末期医療とケアを提供する準備を始める時期でもある．

［コラム］進行がんを有する透析患者への対応—人生最終段階における医療原田　孝司 34巻1号 , 2018年1月 , pp.86-87

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維持透析患者のがんの発生頻度は，一般人口に比べ高いことが知られている．

7．がんを併発した透析患者のサイコネフロロジー堀川　直史 34巻1号 , 2018年1月 , pp.89-98

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腎不全・透析とがんの併発は強いストレス因子であり，十分な心理的ケアが求められる．また，一部の患者には緩和ケアが行われる．これらのときに，透析患者およびがん患者の心理に関する一般的な知識をもっていることは有用である．実際には，がんを併発した透析患者が強い心理的動揺を示すことは比較的少ない．この理由の一つは，患者が透析とそれを含む生活に適応してきたことに自信をもっているためであろう．

8．サイコオンコロジーのエッセンス上村　恵一 34巻1号 , 2018年1月 , pp.99-107

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がん医療のなかで，医療者は必ず患者の精神症状に遭遇する．透析がん患者においても同様である．最近の報告では，精神疾患に罹患していないがん患者が，がん罹患後に新たに精神疾患を発症した場合にがん関連死亡率が高くなることが指摘されている．しかし，現場での正確なアセスメントは意外に難しい．向精神薬を使い分ける，抑うつを呈する患者に支持的サポートを行うことの前提は，面前の患者の精神症状を正しくアセスメントすることにある．精神症状を疑った場合には，身体的症状を丁寧に評価し，その後，精神症状，社会経済的背景，心理的背景，実存的な背景について順番に評価することが重要である．せん妄，認知症，うつ病の鑑別はこのアセスメントの順番が重要な典型例である．本稿では，サイコオンコロジーのエッセンスとして透析がん患者の現場でもっとも頻度の高いせん妄と抑うつの鑑別について概略する．

OPINION

透析医療におけるキュア＆ケアのバランス西　慎一 34巻1号 , 2018年1月 , pp.5-6

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「臨牀透析」2018 年度の年間テーマに，「透析医療におけるキュア＆ケアのバランス」を取り上げた．

話題・論点

二次性副甲状腺機能亢進症と悪液質加藤　明彦 34巻1号 , 2018年1月 , pp.108-110

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二次性副甲状腺機能亢進症は，透析患者における重要な合併症の一つである．過剰な副甲状腺ホルモン（PTH）は高回転骨（線維性骨炎）を惹起する．さらに，PTH は血管平滑筋，血管内皮細胞，心筋に存在するPTH受容体と結合し，FGF—23，アルドステロン，酸化ストレスなどを介して血管組織内の炎症，石灰化，心肥大を促進し，心血管病の進展に関連する．

ケース・スタディ

急性腎障害をきたした慢性頭痛患者の1 例渡辺　秀平 , 木村　浩 , 菅野　真理 , 田中　健一 , 林　義満 , 風間　順一郎 34巻1号 , 2018年1月 , pp.111-116

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X 月中旬の夜間に一過性の意識消失，その後に頭痛，嘔気をきたし，ロキソプロフェン，クリアミン® 配合錠A（エルゴタミン＋イソプロピルアンチピリン＋無水カフェイン合剤）を内服した．直後より全身倦怠感を自覚し，翌日にA 病院を受診した．BUN 17.5 mg/dL，Cr 2.8 mg/dL と腎機能障害を認め，当院へ紹介され精査加療目的に入院した．

症例による透析患者の画像診断

開腹胆囊摘出術後も腹膜透析を継続できた急性胆囊炎の1 例倉橋　基祥 , 湯淺　美紗子 , 桑原　郁子 , 三浦　朗子 , 古閑　和生 , 原田　健司 , 金井　英俊 34巻1号 , 2018年1月 , pp.117-120

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腹膜透析（PD）関連腹膜炎の鑑別として，急性腹症などの腹腔内疾患は重要である．PD 患者は腹部手術後，創傷治癒遷延による透析液漏出や創感染によりPD を中止せざるをえないとされてきた．今回われわれは，PD 排液混濁で受診した急性胆囊炎にて，開腹術後もPD を継続できた1 例を経験したので報告する．

臨床研究

慢性心不全を合併した維持透析患者へのAdaptive servo—ventilation（ASV）の有用性の検討澤井　美希 , 榊原　守 , 鈴木　大 , 高橋　浩雄 , 飛田　美穂 34巻1号 , 2018年1月 , pp.121-128

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血液透析患者は，器質的・機能的心疾患を合併しやすく，さらに容易に体液過剰となることより心不全を発症しやすい．心不全は，血液透析患者において主要な予後規定因子の一つであり，依然として慢性維持透析患者の死亡原因の第1 位である1）．血液透析患者における心不全治療の原則は，塩分制限，体液管理および服薬遵守である．塩分制限や水分管理の指導の徹底，さらに，「血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン」1）で定義されている至適体重（dry weight；DW）を適正に設定することが，透析患者の予後改善へと繫がる．しかし，心不全を合併した透析患者に対する薬物療法は，透析時の血行動態・血中濃度の変動などにより導入困難例も多く，予後改善効果に関するエビデンスも確立されていない1），2）．近年，循環器領域において，心不全の新しい非薬物療法として非侵襲的陽圧換気療法の一つである適応型陽圧換気（adaptiveservo—ventilation；ASV）が注目され，その有用性が報告されている3）．そこで，今回，われわれは慢性心不全合併維持透析患者に対して，ASVの有用性に関して検討した．

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目次 34巻1号 , 2018年1月 , pp.2-3

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次号予告 34巻1号 , 2018年1月 , pp.129-129

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編集後記 34巻1号 , 2018年1月 , pp.130-130

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基本情報

臨牀透析
34巻1号
(2018年1月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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