臨床雑誌整形外科 71巻7号 (2020年6月発行)

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論説

側方進入腰椎椎体間固定術（XLIF）施行後の椎間角や椎間高における椎間関節変性の影響檜山　明彦 , 酒井　大輔 , 加藤　裕幸 , 渡辺　雅彦 71巻7号 , 2020年6月 , pp.745-748

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　成人脊柱変形（adult spinal deformity：ASD）患者に対する矯正手術において，側方進入腰椎椎体間固定術（lateral lumbar interbody fusion：LLIF）による冠状面や矢状面に対する良好な画像成績が報告されている^1,2）．ASDの矯正手術においては，さまざまな矯正目標値をあらわすformulaが報告されてきたが^3～6），術中において矯正できるのはlumbar lordosis（LL）であり，LLをどこまで矯正できるかが重要とされる．

　われわれは，これまでにASD患者に対し側方進入腰椎椎体間固定術（extreme lateral interbody fusion：XLIF）により実際に得られる矯正角は，楔状角が約2°減少し，前弯角は約4.5°増加することを報告した^7）．

経験と考察

テリパラチド投与による腰椎椎体・椎弓根Hounsfield unit値の経時的変化秋山　昇士 , 茶薗　昌明 , 百武　剛志 , 熊谷　吉夫 , 田中　孝昭 , 丸毛　啓史 71巻7号 , 2020年6月 , pp.749-754

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はじめに

　遺伝子組換え副甲状腺ホルモン製剤であるテリパラチド（teriparatide：TPD）は，骨密度や骨質の改善により骨折リスクを低下させることが報告されている^1）．その効果判定には主に骨代謝マーカーや骨密度が用いられるが，二重エネルギーX線吸収法（dual-energy X-ray absorptiometry：DXA）による骨密度測定では椎体の変性変化や大動脈の石灰化などが存在する場合，椎体の骨密度が過大評価されることが問題である^2）．

　最近のマルチスライスCT機器の発展により，画像再構成が高速かつ高精細となり，椎体の微細構造の把握がある程度可能となった現在，空気を−1,000，水を0としたCT上の濃淡を数値化したHounsfield unit（HU）値が椎体海綿骨の任意のBMDとして評価できるとも報告されている^3,4）．

　筆者らは，腰椎変性疾患に骨粗鬆症を合併する患者を対象とし，連日皮下注射製剤のTPD投与による腰椎椎体および椎弓根の海綿骨におけるHU値の経時的変化について調査したので報告する．

両肩鏡視下腱板修復術施行例の治療成績藤林　功 , 三谷　誠 , 高瀬　史明 , 古川　隆浩 , 十倉　健男 , 尾﨑　琢磨 71巻7号 , 2020年6月 , pp.755-757

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はじめに

　肩関節鏡手術の進歩に伴い鏡視下腱板修復術は増加しており，両肩手術施行例も増加していると考えられる．しかし，両肩鏡視下腱板修復術の治療成績について論じた報告は散見されるのみである^1～3）．当院における両肩鏡視下腱板修復術施行例の治療成績を検討したので報告する．

脊椎椎体骨折を有する大腿骨近位部骨折患者の手術後歩行能力萩原　義信 , 金　民世 , 中馬　敦 , 寺門　淳 71巻7号 , 2020年6月 , pp.759-761

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はじめに

　超高齢社会が到来した近年，大腿骨近位部骨折（proximal femoral fracture：PFF）の発生数は増加傾向にある^1）．PFFは骨粗鬆症関連骨折の中で，歩行能力に代表される機能予後と生命予後にもっとも影響を与えると考えられている^2）．機能予後に関連する因子として，受傷時歩行能力，年齢，認知機能があげられており，生命予後に関連する因子として，これらに加えて性別，入院期間もあげられている^3,4）．また脊椎椎体骨折（osteoporotic vertebral fracture：OVF）も機能予後と生命予後に影響を与えると考えられている^2）．

　しかし，これまでOVFを合併したPFFの機能予後に関しての報告はほとんどない．われわれは，JCHO東京城東病院においてPFF手術を施行された患者をOVFの有無で分類し，その機能予後として歩行能力を比較・検討したので報告する．

誌説

健康産業と整形外科医の関わり高橋　謙治 71巻7号 , 2020年6月 , pp.758-758

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　関節症治療の研究で関節深部の加温ができる装置を探していたときのことです．ある会社が深部加温装置と銘打って海外の器具を販売していたので，科学的に調べさせてもらったことがありました．工学部の先生たちと検証実験をしたところ，皮膚表面は加温されますが深部はほとんど温度上昇していませんでした．身体を二つの表面電極で加温すれば錯覚を起こしてその間に挟まれた身体の深部まで加温されていると感じるのです．結果を販売元の会社に説明したところ，社長さんがすぐにクレームをいいにやって来られました．物理式を使って説明しましたが，納得されませんでした．すでに美容やスポーツの領域で資格制システムを構築して宣伝・普及させているため，科学的検証は事業に重大な影響が出るのでしょう．

私論

身体障害と理学療法士（PT）の在り方井上　一 71巻7号 , 2020年6月 , pp.762-762

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　身体障害で入院してくる患者の多くは下肢障害である．多くの患者は入院してすぐリハビリテーションを始める．リハビリテーションの主役はやはり理学療法士（PT）で，PTは障害の受傷から退院までの療養内容設定に大きくかかわることになる．

臨床室

腰痛発生早期のMRIでは診断できなかった腰椎化膿性脊椎炎の1例西村　優輝 , 重松　英樹 , 田中　誠人 , 川崎　佐智子 , 須賀　佑磨 , 山本　雄介 , 田中　康仁 71巻7号 , 2020年6月 , pp.763-766

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　われわれは，腰痛発生早期のMRIでは診断できず，PET/CTで診断できた腰椎化膿性脊椎炎の1例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

環指近位指節間関節に生じた外傷性異所性骨化の1例黒川　義隆 , 白井　久也 , 守谷　和樹 71巻7号 , 2020年6月 , pp.767-769

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　異所性骨化は肩，肘，股関節に生じることが多く，手や足部に生じることはまれである．われわれは，近位指節間（PIP）関節に生じた外傷性異所性骨化に対して手術的治療を行った1例を経験したので報告する．

大腿骨に溶骨性転移をきたした前立腺癌の1例中島　浩敦 , 藤田　友樹 , 高津　哲郎 71巻7号 , 2020年6月 , pp.770-773

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　前立腺癌骨転移の85％以上は造骨性転移をきたすが，造骨性転移機構については不明な点が多い^1,2）．われわれは，前立腺癌の大腿骨転移で，画像上溶骨像を示した1例を経験したので報告する．

両膝関節痛で発症した小児急性リンパ性白血病の1例藤田　友樹 , 中島　浩敦 , 高津　哲郎 , 柘植　智史 71巻7号 , 2020年6月 , pp.774-778

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　小児白血病において，骨関節痛は比較的頻度の高い臨床症状の一つで，主症状の20～50％でみられ^1），骨関節痛を初発症状とする頻度は22％^2），38.8％^3）とされる．骨関節痛が初発症状の場合は，整形外科の疾患に類似し，診断が遅れる場合もある．われわれは，両膝関節痛で発症した小児急性リンパ性白血病の1例を経験したので報告する．

問題点の検討

脊髄造影の適応山崎　隆志 , 原　慶宏 , 松谷　暁 , 伊藤　悠祐 , 石川　由規 71巻7号 , 2020年6月 , pp.779-785

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はじめに

　2014年，脊髄造影検査（脊髄造影）でイオン性造影剤（ウログラフィン）を脊髄腔に投与したため，患者が死亡する事故が発生した．同じころ，当科でも脊髄造影時に看護師が担当医にウログラフィンを手渡したが，担当医が気づいたため大事にいたらなかったというインシデントがあった．

　ウログラフィンの検査室への配備を止め，処方箋による払い出し制に変更するなど事故防止対策をただちに講じた．一方，この事件をきっかけに脊髄造影の適応を検討した結果，当科では医学的に不要な脊髄造影が行われていることがわかり，脊髄造影を減らすこととした．

　本研究の目的は，脊髄造影を減らしても医療の質が低下しないこと，わが国において医学的に不要と考えられる脊髄造影が行われている可能性があることを示し，脊髄造影の適応についての再考を促すことである．

整形トピックス

骨肉腫に対する抗PD-1抗体の効果増強をめざした腫瘍融解ウイルス併用複合免疫療法の開発望月　雄介 , 田澤　大 , 出宮　光二 , 久禮　美穂 , 長谷井　嬢 , 中田　英二 , 国定　俊之 , 浦田　泰生 , 藤原　俊義 , 尾﨑　敏文 71巻7号 , 2020年6月 , pp.786-786

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　抗programmed death protein 1（PD-1）抗体を用いた免疫療法が第4のがん治療として近年注目され，さまざまな癌腫に対する有効な治療効果が報告されている^1）．しかし，骨肉腫に対する抗PD-1抗体の治療効果は弱く^2），治療効果を増強する新たな治療法を併用する複合免疫療法の開発が強く求められている．近年，腫瘍融解ウイルスを用いたウイルス療法が免疫原性細胞死を生じることで抗腫瘍免疫を活性化し抗PD-1抗体の治療効果を増強する可能性が示唆されている^3）．

Vocabulary

Cyclolinopeptide 谷口　裕太 71巻7号 , 2020年6月 , pp.794-794

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　Cyclolinopeptideは植物由来の環状ペプチドであり，古くからそのさまざまな薬理作用が着目され研究されている物質である．特に近年発見された破骨細胞形成阻害作用は整形外科領域において興味深い薬理作用であり，この作用に着目され，現在，骨粗鬆症などに対する新規治療薬として研究がすすめられている物質である．

連載　X線診断Q&A

X線診断Q&A 今林　英明 71巻7号 , 2020年6月 , pp.795-796

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Question

　症　例．71歳，女．

　主　訴：後頚部痛．

　既往歴：69歳時，頚椎症性脊髄症に対し，当院でC4～C6の後方拡大術を受けている．

　現病歴：自宅で階段より転落し救急病院へ搬送された．上肢の外傷を認め，その治療として観血的整復固定術を受けた．後頚部痛が持続し，受傷後2週間経過して紹介され，当院を受診した．

　身体所見：後頚部痛が強く前・後屈動作は困難であった．頚椎症性脊髄症術後の残存症状（Hoffmann反射陽性，下肢反射の亢進）があったが，神経症状の悪化はなかった．

　X線所見：図1aに救急病院搬送時の単純X線像，図1bに当院受診時の頚椎側面像を示す．

連載　卒後研修講座

小児脊椎疾患の診断と治療 -――知らなかったでは済まされないポイントを中心に柳田　晴久 71巻7号 , 2020年6月 , pp.797-809

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はじめに

　「こどもは大人のミニチュアではない」とはよくいわれることである．整形外科の領域においても小児は成人とは異なる生理や病理を有するため，小児整形外科領域の疾患に対しては，これら小児の特徴を十分に理解しておく必要がある．少子高齢化を迎えたこの国においては小児整形外科疾患の診療を経験できる施設も限られてきており，なかでも小児脊椎疾患に関しては若い整形外科医にとってはなんとなく自信のもてない領域かもしれない．本稿では小児脊椎の特徴や小児脊椎疾患の診療において押さえておくべきポイントを概説する．

連載　専門医試験をめざす症例問題トレーニング

骨・軟部腫瘍遠藤　誠 , 戸田　雄 , 小田　義直 , 中島　康晴 , 松本　嘉寛 71巻7号 , 2020年6月 , pp.811-816

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　症　例．60歳台，女．

　主　訴：右大腿部のしこり．

　現病歴：1ヵ月前に，右大腿前面にしこりを自覚した．痛みもなく放置していたが，気になってきたため，当院を受診した．

　既往歴：関節リウマチ（RA）で内服治療中（メトトレキサート6mg/週）．明らかな外傷歴はない．

　初診時所見：右大腿前面に2cm大の軟部腫瘤を触知した．弾性硬でコリコリしており，可動性は良好であった．圧痛やTinel徴候，発赤，熱感はなかった．

　血液検査所見：WBC 5,400/μl（基準範囲内），CRP 0.02mg/dl（基準範囲内），ALP 405U/l（成人基準値106～322U/l）であった．

　MRI所見：初診時MRIを図1に示す．

膝・足関節・足疾患黒川　紘章 71巻7号 , 2020年6月 , pp.817-825

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　症　例．69歳，女．

　主　訴：右足関節痛．

　家族歴・既往歴：特記すべきことはない．

　現病歴：明らかな誘因はないものの，以前から歩行時に右足関節痛があった．経過観察していたが，次第に増悪してきたため当科を受診した．

　初診時所見：歩行時など荷重時中心に右足関節痛があった．足関節に腫脹があるが，熱感や発赤はなかった．足部可動域（ROM）は背屈10°，底屈30°とROM制限があった．

連載　最新原著レビュー

頚椎症性脊髄症における術後MRI上髄内輝度変化の消退が術後成績へ及ぼす影響町野　正明 , 今釜　史郎 71巻7号 , 2020年6月 , pp.827-831

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【要　旨】

　目　的：頚椎症性脊髄症（cervical spondylotic myelopathy：CSM）のMRI上髄内輝度変化（increased signal intensity：ISI）の術後変化と臨床成績の関連性に注目した報告は少ない．本研究の目的は，CSMにおけるISIの術前後変化を分類し，術後ISI消退が臨床成績に影響を与えるか検討することである．

　対象および方法：椎弓形成術後1年以上経過観察できたCSM 505（男性311，女性194）例を対象とした．手術時の平均年齢は66.6（41～91）歳，平均罹病期間は15.4（1～200）ヵ月であった．術前後MRI T2強調矢状断像で狭窄部位でのISIを以下の3群に分類した．0度：輝度変化なし，1度：淡い高輝度変化，2度：濃い高輝度変化．CSMの臨床成績は日本整形外科学会頚髄症治療成績判定基準（JOAスコア）とパフォーマンステスト（上肢機能は手指10秒テスト，体幹下肢機能は10秒足踏みテスト）を用いて評価した．術前にISIを認めた症例のうち，術後ISIが0度になった症例を消退群，0度にならなかった症例を遺残群に分け臨床成績を比較した．また分類間での変化における術後成績についても調査した．

　結　果：ISIは術前337例（66.7％），術後295例（58.4％）に認めた．術前ISI分類では0度168例，1度169例，2度168例であり，術後では0度210例，1度94例，2度201例であった．術前にISIを認めた337例の内，42例（12.5％）でISIが消退した．消退群42例は遺残群295例よりJOAスコアの改善率が良好であり（58％ vs. 48％，p＝0.04），術後パフォーマンステストの実施回数も多かった．ISIが消退した症例は術前に1度であり，術前2度の症例ではISIが消退することはなかった．術前1度の症例が術後2度となった場合，JOAの改善率は45％と成績不良であった．

　結　論：CSM症例のMRI T2強調矢状断像における術前後ISIの変化は，術後成績に影響を与えていた．術後ISIの消退した症例は臨床成績がよく，濃い高輝度変化となる症例は成績が不良であった．

早期自動運動療法を行った手指屈筋腱損傷における腱剥離術施行症例の検討森谷　浩治 71巻7号 , 2020年6月 , pp.833-836

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【要　旨】

　目　的：早期自動運動療法（EAM）施行後に腱剥離術を行った手指屈筋腱損傷例について調査した．

　対象および方法：1993～2017年に治療した手指屈筋腱損傷132例148指中，腱剥離術を行った症例は7例7指であった．この7例の損傷部位はすべてzone 2であり，腱剥離術後の経過観察期間は25～56（平均39）週であった．

　結　果：腱剥離術は屈筋腱縫合術後4～24（平均14）週で実施されていた．癒着の主因は浅指屈筋（FDS）腱と深指屈筋（FDP）腱間の相互癒着であり，腱剥離術後の最終診察時の近位および遠位指節間関節の可動域（ROM）の和は57°～180°（平均123°）であった．

　結　論：EAMを実施しても手指屈筋腱損傷の5％程度には腱剥離術が施行されていた．腱剥離術によるROMの改善は少なく，EAMではFDP腱とFDS腱間における滑走距離差を生じさせるような訓練をいかに行うかが重要である．

デノスマブによる骨粗鬆症治療は患者の生活の質を改善させる -――コホート研究林　申也 71巻7号 , 2020年6月 , pp.837-839

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【要　旨】

　背　景：骨粗鬆症治療において患者の生活の質（quality of life：QOL）改善と骨折の予防は重要な要素である．われわれはデノスマブによる骨粗鬆症治療においてQOLの改善効果を調査した．

　対象および方法：骨粗鬆症患者のうちデノスマブを2年間投与し経過観察が可能であった332例を対象とした．6ヵ月ごとにデノスマブを皮下投与し，投与時ごとに橈骨遠位端骨密度，血性Ca，P，P1NP，TRACP-5bを測定，さらにQOLの指標としてpain visual analogue scale（pain VAS）とEuroQol 5 Dimension（EQ-5D）を調査した．

　結　果：橈骨遠位端の骨密度は投与開始時と比較して2年で3.4％増加した．血清P1NP，TRACP-5bの濃度は有意差をもって低下したがCa，Pは変化がなかった．Pain VAS，EQ-5Dはともに改善した．さらにEQ-5Dの値と骨密度には有意な相関関係があった．EQ-5Dの改善が阻害される因子として変形性膝関節症（膝OA），または二つ以上の共存合併症を有することが同定された．

　結　論：本研究よりデノスマブによる骨粗鬆症治療は骨密度を上昇させるだけでなく患者QOLを改善させることが示唆された．

書評

『アキレス腱断裂診療ガイドライン2019（改訂第2版）』仁木　久照 71巻7号 , 2020年6月 , pp.810-810

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　日本医療機能評価機構が運営するEBM普及推進事業Mindsは，診療ガイドラインについて，複数の治療法や検査法のエビデンスのまとめ，治療や検査に伴う益と害のバランス，患者の価値観と希望，経済的視点などを考慮して，患者と医療者の協働の意思決定を支援するために最適と考えられる方法を「推奨」という形で示す文書，と定義している．本書ではMindsのアウトカム評価を参考に検討されたことが，初版（2007年）ともっとも異なる点である．初版で採用された論文に加え，2004年以降の論文が検索の対象となった．

『腰痛診療ガイドライン2019（改訂第2版）』川口　善治 71巻7号 , 2020年6月 , pp.826-826

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　2019年5月，本GL（改訂第2版）が出版された．2012年の初版の発刊以来待ちに待った6年半ぶりの改訂である．初版GLは2008年までの文献検索により作成されていたが，本GLにはそれ以後10年の新たな文献の蓄積がある．この間には腰痛に関する科学的エビデンスには相当な進歩があり，それがまとまった形で記されたことの意義は大きい．

『上腕骨外側上顆炎診療ガイドライン2019（改訂第2版）』稲垣　克記 71巻7号 , 2020年6月 , pp.840-840

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　日本整形外科学会（日整会）は診療ガイドラインの作成を事業の一環として2002（平成14）年から開始し，今年で18年目に入った．近年の医学の著しい進歩に伴い，common diseaseのような日常診療上，比較的遭遇する機会の多い疾患に対して，的確で正しく科学的根拠に基づいた治療法を世に送るのが日整会の責務と考え出版された．本書は2006年に初版が出版された上腕骨外側上顆炎，いわゆるテニス肘と呼ばれる疾患のガイドラインの改訂第2版である．

喫茶ロビー

「喫茶ロビー」総括三笠　元彦 71巻7号 , 2020年6月 , pp.832-832

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　「喫茶ロビー」は整形外科25巻1号（1974年）に飯野三郎教授が「二の腕」というタイトルで報告したのが嚆矢であるが，このようなメディカルエッセイを「喫茶ロビー」と呼んだかは編集後記にも記載されていない．飯野教授は次号にも「早春休日」というタイトルで報告しており（表1），「喫茶ロビー」というタイトルは飯野教授の発想であると思われるが，整形外科医の知性の表現としては，実によいネーミングであると思われる．

基本情報

臨床雑誌整形外科
71巻7号
(2020年6月発行)

電子版ISSN：2432-9444 印刷版ISSN：0030-5901 南江堂

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