臨床雑誌整形外科 65巻4号 (2014年4月発行)

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大腿骨近位部骨折に対する骨粗鬆症治療を取り入れたクリニカルパスの効果雪平　重雄 , 太田　周介 , 川口　洋平 , 河　命守 , 八束　満雄 65巻4号 , 2014年4月 , pp.301-304

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2010年9月～2011年12月に大腿骨近位部骨折に対して入院治療を行った192例を、病診連携クリニカルパス使用(旧パス群)58例(男8例、女50例、平均年齢82.6歳)と骨粗鬆症に対する薬物治療を導入するクリニカルパス使用(新パス群)134例(男27例、女107例、平均年齢83.3歳)の2群に分け、骨粗鬆症の薬物導入率や通院継続率などを比較検討した。新パスでは術後に坐位が可能になった症例に対してビスホスホネート月1回製剤の内服を開始し、退院時には再診日を予約するように改善した。退院時の骨粗鬆症の薬物治療導入率は旧パス群36.2%、新パス群68.7%、退院後1年時点の通院継続率は旧パス群25.9%、新パス群53.0%と、いずれも新パス群が有意に多かった。ロジスティック回帰分析の結果、新パスを導入したことと独立して関連する因子は退院後の通院継続の有無であった。

経験と考察

上肢骨折手術に対する手術室入室前での伝達麻酔の経験相澤　淳一 , 竹田　治彦 , 間島　直彦 , 三浦　裕正 65巻4号 , 2014年4月 , pp.305-308

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2011年3月～2012年8月に手術を行った上腕および前腕部骨折29例を、手術室入室前に伝達麻酔したA群17例(男5例、女12例、平均年齢65.4歳)と入室後に伝達麻酔を行ったB群12例(男5例、女7例、平均年齢62.1歳)に分け、麻酔時間を比較検討した。手術室入室から執刀開始までの中央値はA群29分、B群55分、麻酔から執刀開始まではA群88分、B群36分であり、いずれも有意差を認めた。効果不十分により伝達麻酔の追加を行ったのはA群3例、B群1例であった。局所麻酔中毒や神経損傷などの合併症は発生しなかった。手術室入室前に伝達麻酔を行うことで入室から執刀までの準備待機時間が平均26分短縮されたが、麻酔追加例が多くなる傾向となった。

人工膝関節全置換術後疼痛におけるトラマドール塩酸塩･アセトアミノフェン配合錠の使用経験望月　猛 , 廣島　亮 , 高岡　宏光 , 白旗　敏克 65巻4号 , 2014年4月 , pp.309-311

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人工膝関節全置換術を施行し、術後2日目の疼痛視覚アナログ尺度(PVAS)[0～100mm]が50mm以上の39例のPVASの推移、PVASの改善度などを、トラマドール塩酸塩･アセトアミノフェン配合錠を1日3回制吐薬･緩下薬とともに使用したTRAM群16例(男2例、女14例、平均年齢73.6歳)と、セレコキシブまたはロキソプロフェンナトリウム水和物を1日3回使用したNSAIDs群23例(男1例、女22例、平均年齢72.1歳)で比較した。PVASの推移は術後2日目と比較していずれの群も術後4日･7日･10日･14日と有意に改善し、術後14日のPVASはTRAM群がNSAIDs群より有意に低かった。PVASの改善度は術後4日･10日･14日においてTRAM群がNSAIDs群より有意に改善していた。TRAM群の2例は吐き気の副作用で中止となった。

原発性骨粗鬆症の橈骨骨密度に及ぼす新規ミノドロン酸水和物の効果の検討佐藤　栄一 , 萩野　哲男 , 落合　聡司 , 佐藤　信隆 , 安藤　隆 , 市川　二郎 65巻4号 , 2014年4月 , pp.313-316

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新患の原発性骨粗鬆症患者22例(男1例、女21例、平均年齢81.4歳)を対象に、ミノドロン酸を4週に1回1錠を服用させ、投与開始時(1回目)、6ヵ月後(2回目)、12ヵ月後(3回目)に利き腕の反対側の橈骨遠位部1/3部骨密度(BMD)と尿中NTXを測定した。橈骨BMDは各症例の1回目を100%とした場合、2回目は100.9%、3回目は101.5%と有意に増加した。BMDが1回目よりも増加した症例は2回目の時点で14例(63.6%)、3回目の時点で18例(81.8%)であった。尿中NTX[nmol BCE/mmol･Cr]は1回目34.8から2回目26.1、3回目19.4とそれぞれ有意に低下したが、基準値の下限を下回った例は1例もなかった。服用を中止するような有害事象は認めなかった。Monthly製剤でも12ヵ月投与でBMDは有意に増加したが、過剰な骨吸収は起こらなかった。

関節リウマチ患者におけるアバタセプトの治療効果　生物学的製剤初回群と切り替え群との比較･検討若林　弘樹 , 長谷川　正裕 , 西岡　洋右 , 西岡　久寿樹 , 須藤　啓広 65巻4号 , 2014年4月 , pp.317-322

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T細胞共刺激阻害薬アバタセプト(ABT)投与について、生物学的製剤初回投与の関節リウマチ患者(初回群)13例(男1例、女12例、平均年齢58.0歳)、生物学的製剤治療歴のある切り替え治療患者(切り替え群)8例(男2例、女6例、平均年齢52.3歳)、多剤切り替え群3例(男1例、女2例、平均年齢66.3歳)に分けて治療効果を検討した。Disease activity score28-ESRおよび-CRPは、初回群および切り替え群で治療12週後および24週後で両群ともに治療前と比較して有意に改善したが、多剤切り替え群では有意な改善を認めなかった。治療24週後のEuropean League Against Rheumatism治療効果判定基準では初回群が76.9%、切り替え群が75.0%の治療効果を認めたが、多剤切り替え群は33.3%しか達成しなかった。合併症は8患者10件認め、初回群のほうが多い傾向にあった。2剤目の切り替え患者の選択薬剤としてABTは有効であると思われた。

抗環状シトルリン化ペプチド抗体陰性患者の臨床的特徴桃山　現 , 伊藤　勝己 , 松本　卓巳 , 仲村　一郎 65巻4号 , 2014年4月 , pp.323-327

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2011年の時点で1年以上通院している関節リウマチ患者で抗環状シトルリン化ペプチド(CCP)抗体陰性群90例(平均年齢68.2歳)と、CCP陰性群に年齢と罹病期間を相応させたCCP陽性群90例(平均年齢65.4歳)を対象に、臨床的特徴を後ろ向きに比較検討した。初診時おけるACR/欧州リウマチ学会2010分類基準スコアが6点以上であった症例はCCP陰性群41例、CCP陽性群83例であった。2005年の時点でリウマチ因子が陽性であった症例はCCP陰性群32例、CCP陽性群72例でCCP陰性群が有意に少なく、この有意差は2011年時点でも認められた。生物学的製剤導入例はCCP陰性群12例、CCP陽性群43例であり、メトトレキサートもしくはレフルノミド以外の疾患修飾性抗リウマチ薬で治療された症例はCCP陰性群44例、CCP陽性群13例であった。人工関節手術が行われていない症例はCCP陰性群56例、CCP陽性群39例であった。

臨床室

腰部脊柱管狭窄症に合併した硬膜外脂肪腫の1例東村　隆 , 野原　裕 , 本田　俊夫 , 大関　覚 65巻4号 , 2014年4月 , pp.328-331

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74歳男。高度腰痛･下肢痛･下肢麻痺を主訴とした。症状は以前より認めたが、2日前のゴルフ練習後に増悪し歩行不能となった。左右のL4レベルの知覚鈍麻を認め、日本整形外科学会腰痛治療成績判定基準(JOAスコア)は29点満点中4点であった。MRIではT1･T2強調像ともにL3/L4レベルで高輝度の脂肪組織による後方からの神経組織の高度な圧迫を確認し、CTでは椎間関節変性による脊柱管狭窄を認めた。L3/L4椎間関節ブロックにて一時的に腰痛は消失し、椎間関節変性による脊柱管狭窄を合併した硬膜外脂肪腫を疑い、L3/L4の椎間関節包を温存した椎間関節内側切除術を行った。腫瘍は被膜に囲まれ一塊に摘出可能であり病理組織学的に脂肪腫と診断された。術翌日より症状は著明に改善し、3週後に独歩退院し、8ヵ月経過現在JOAスコアは27点とほぼ改善している。

再置換を要した人工膝関節全置換術後脱臼の1例原　佑輔 , 徳永　大作 , 新井　祐志 , 小田　良 , 寺内　竜 , 久保　俊一 65巻4号 , 2014年4月 , pp.333-335

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65歳女。右膝関節部痛を主訴とした。20年前に変形性関節症に対して人工膝関節全置換術(TKA)の既往があり、Disease activity score(DAS)28-CRPは6.2とhigh disease activityであった。単純X線像で人工関節が脱臼して右脛骨は後外側に、膝蓋骨は外側に脱臼し、CTで大腿骨インプラントの6°内旋設置を認めた。右TKA後脱臼の診断でインサートの再置換を行い術後両T字杖歩行が可能となったが、4ヵ月後に誘因なく人工関節の外側後方への再脱臼を認めた。再々置換術によりすべてのインプラントを除去後にスペーサーブロック法で靱帯バランスを評価したところ、内側側副靱帯の機能不全を認めたため、rotating hinge型インプラントを用いて上顆軸を指標に大腿骨インプラントの回旋設置位置を決定した。術後T杖歩行が可能となり、3年経過してインプラントの脱臼や破損は認めない。

膝関節後内側コンパートメントに限局して発生した滑膜血管腫の1例神成　文裕 , 立花　陽明 , 坂口　勝信 , 織田　弘美 65巻4号 , 2014年4月 , pp.336-338

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23歳男。左膝関節部痛を主訴とした。明らかな圧痛はなかったが、関節可動域(ROM)は0°～145°であり、深屈曲時に膝窩部痛を訴え正座は困難であった。MRIでは後内側コンパートメントの半月に近接した部位にT1強調像で低～等信号、脂肪抑制像で等～高信号が混在する境界明瞭で多房性の嚢腫様腫瘤を認めた。関節鏡手術中所見で内側半月後角の周辺滑膜から発生する限局性に充実した易出血性の多房性腫瘤を認め、鏡視下に周囲の滑膜および関節包を含め腫瘤を切除した。病理組織所見では不規則に拡張した血管が海綿状に増殖し、一部では血管壁の肥厚や血管内部の吻合も認め、cavernous typeの滑膜血管腫と診断した。術後1年3ヵ月経過して疼痛やROM制限はなく正座も可能である。

Bosworth型足関節脱臼骨折の1例崎村　幸一郎 , 中原　信一 , 太田　真悟 , 衛藤　正雄 65巻4号 , 2014年4月 , pp.339-341

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65歳男。左足関節の腫脹･疼痛･変形を主訴とした。左足関節を捻って受傷した。単純X線像で左足関節外果･内果･後果に骨折を認め、距骨は後外側に転位していた。3次元CTでは腓骨が腓骨切痕の後方に転位していたためBosworth型足関節脱臼骨折と診断し、緊急観血的整復固定術を行った。腓骨の骨片間と前脛腓靱帯の裂離骨片をスクリューで固定し、ロッキングプレートを腓骨の外側に設置して固定し、後果骨片は1/3円プレートを用いてバットレスプレート固定を行い、内果骨片はスクリュー固定を行った。術後4週で全荷重歩行を許可し、16ヵ月後の最終観察時には関節可動域制限は認めず、痛みなく復職し良好な機能回復が得られていた。

サラゾスルファピリジン内服開始後に無顆粒球症を呈した関節リウマチの1例刀根　慎恵 , 若林　弘樹 , 長谷川　正裕 , 藤枝　敦史 , 須藤　啓広 65巻4号 , 2014年4月 , pp.342-345

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52歳女。頸部痛および多関節痛を主訴とした。血液生化学所見では白血球数(WBC)およびCRPが軽度上昇し、リウマチ因子および抗環状シトルリン化ペプチド(CCP)抗体は高値を示していた。早期関節リウマチ(RA)の診断でサラゾスルファピリジン(SASP)500mg/日投与を開始し、3週後の外来受診でWBC、好中球数およびCRPは正常化し関節痛も著明に軽快したため治療を継続した。SASP開始から7週後にWBCが1450/μlと低下し、視算分類で顆粒球数50/μlと著明な低下を認めたため無顆粒球症の診断で緊急入院し、SASPの中止と顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)製剤および予防的抗菌薬･抗真菌薬投与を行った。好中球数が改善したため入院6日目にG-CSF投与を中止し、入院11日目に退院した。退院後に好中球数減少は認めなかったが、関節炎が再燃したためメトトレキサート投与を開始した。

整形トピックス

MicroRNA-210による脊髄再生宇治郷　諭 65巻4号 , 2014年4月 , pp.346

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整形手術手技

経皮的内視鏡下椎弓切除術の初期経験橋本　整 , 中島　健一郎 65巻4号 , 2014年4月 , pp.347-349

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腰部脊柱管狭窄症に対して経皮的内視鏡下椎弓切除(PEL)を行った初期10例を報告した。手術は経皮的内視鏡下髄核摘出術を100例以上経験した日本整形外科学会脊椎内視鏡下手術技術認定医単一術者による執刀であり、片側根症状に対する片側経皮的内視鏡下開窓術であった。対象は35～70歳、男9例、女1例であり、手術高位はL3/L4が1例、L4/L5が7例、L5/S1が2例であった。7例は術後経過が良好であったが、腰痛が改善せず固定術を追加した症例、膀胱直腸障害が生じ再手術となった症例、一過性の前脛骨筋麻痺が出現した症例を各1例ずつ認めた。PELは従来の開窓術や内視鏡下椎弓切除術に比べてピンポイントの除圧であるため、ピットフォールが存在する。

カラーフォーラム

環指に生じた血管平滑筋腫の1例畑中　渉 65巻4号 , 2014年4月 , pp.350-351

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46歳男。右環指中手指節関節掌側部腫瘤を主訴とした。圧痛は認めず、エコー検査で6×6×3mm大の辺縁整で境界明瞭、内部は不均一な無エコーの腫瘤を認め、血流信号は認めなかった。腱鞘上ガングリオンの疑いで、局所麻酔･止血帯装着下に腫瘍摘出術を行った。腫瘍は静脈発生であり、流入する血管を結紮した後に一塊に摘出可能であった。病理診断では異型に乏しい紡錘形細胞が錯綜配列を呈し増殖し、免疫染色ではαSMA陽性、ビメンチン一部陽性、CD34陰性、S-100陰性であり、血管平滑筋腫の診断とした。術後は創治癒とともに創部痛は消失し、機能障害は認めず再発も認めなかった。

Vocabulary

テトラネクチン射場　浩介 65巻4号 , 2014年4月 , pp.352

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必読　ロコモティブシンドローム(第11回)

ロコモティブシンドロームの疾患概念　これからの運動器診療岩谷　力 65巻4号 , 2014年4月 , pp.353-356

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X線診断Q&A 土屋　登嗣 65巻4号 , 2014年4月 , pp.357-358

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卒後研修講座

足部･足関節のスポーツ障害　診断のポイントと新たな治療戦略篠原　靖司 , 熊井　司 65巻4号 , 2014年4月 , pp.359-370

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基本情報

臨床雑誌整形外科
65巻4号
(2014年4月発行)

電子版ISSN：2432-9444 印刷版ISSN：0030-5901 南江堂

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