胸部外科 70巻2号 (2017年2月発行)

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胸骨上部部分切開法による大動脈弁置換術の初期導入成績と今後の展望宗像　宏 , 大山　詔子 , 村上　優 , 山里　隆浩 , 阿部　陛之 , 摩文仁　克人 , 久貝　忠男 70巻2号 , 2017年2月 , pp.83-90

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胸骨上部部分切開法による低侵襲大動脈弁置換術(MICS-AVR)を行なった16例(男性13例、女性3例、平均年齢74.4±8.7歳)を対象に初期の手術成績と課題について報告した。その結果、平均大動脈遮断時間は120±29分、体外循環時間は151±36分、術中赤血球輸血量は2.8±3.4単位であった。周術期および術後半年以内の早期死亡は認めなかった。人工呼吸器管理時間は9.5±5.2時間、ICU滞在は3.8±1.4日、術後入院期間は27.0±22.6日であった。術後合併症は心房細動を2例に認められたが、再開胸や縦隔炎は認めず、再挿管やミニトラクト挿入、気管切開術を要する呼吸器合併症や人工弁周囲逆流症も認められなかった。課題としては、MICS-AVRの欠点である大動脈遮断時間や体外循環時間の延長があったが、解決策として術前CTによる手術難易度の評価方法が重要で、またSutureless valveが大きな役割を果たすものと考えられた。

まい･てくにっく

食道切除における食道気管剥離のコツ土岐　祐一郎 70巻2号 , 2017年2月 , pp.92

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食道切除における食道気管剥離のコツ川久保　博文 70巻2号 , 2017年2月 , pp.93

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手術の工夫

気管支周囲リンパ節腫大を伴う不全分葉肺に対する胸腔鏡下肺葉切除術常塚　宣男 , 藤森　英希 , 田中　伸佳 , 田中　伸廣 70巻2号 , 2017年2月 , pp.94-99

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気管支周囲リンパ節腫大に伴う不全分葉肺に対して、手技的な問題を解決するための仮区域気管支切離法(T-BIT)による胸腔鏡下肺葉切除術を行なった。T-BITは切離目的の葉気管支を無理に確保せずに、いったんその末梢の区域枝を切離し、気管支の裏にある肺動脈本幹を視野におさめることができると共に、肺動脈-気管支間のリンパ節郭清を安全に行える有用な手技と考えられた。

臨床経験

血液透析例における冠状動脈肺動脈瘻吉村　竜一 , 成瀬　好洋 , 田中　慶太 , 李　洋伸 70巻2号 , 2017年2月 , pp.100-103

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47歳男性。前医で透析前に胸痛が出現し、心電図にて虚血性心疾患が疑われ、救急搬送された。心臓カテーテルでは、冠状動脈に有意な狭窄は認められなかったが、心臓CTでは左前下行枝と右冠状動脈からそれぞれ異常血管が分枝し、肺動脈上で合流後、肺動脈に流入していた。また左前腕内シャントは、血流超音波所見では上腕動脈血流測定で、シャント流速が650ml/分と軽度高値であった。以上より、透析用シャントに加え冠状動脈肺動脈瘻(CPF)による容量負荷のため心不全が生じたものと考え、外科的治療を行なった。術後経過は良好で、NYHA分類はIII度からI度に改善した。CTRは66%から52%に、EFは41%から61%に改善し、術後24日目に退院となった。

後縦隔Mueller管嚢胞大島　祐貴 , 城所　嘉輝 , 荒木　邦夫 , 窪内　康晃 , 万木　洋平 , 若原　誠 , 松岡　佑樹 , 三和　健 , 谷口　雄司 , 中村　廣繁 70巻2号 , 2017年2月 , pp.105-110

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症例1(48歳女性)。検診で左胸部異常影を指摘され、前医を受診、胸部CTにて左傍脊柱部に嚢胞性病変を認めた。経過観察3年後、腫瘍は31mm大まで緩徐に増大したため、手術希望で紹介となった。胸部CTではTh4、Th5左側、下行大動脈背側に31×28×15mmの境界明瞭な腫瘤が認められ、後縦隔嚢胞性腫瘍の診断で、胸腔鏡下後縦隔腫瘍切除術が施行された。症例2(40歳女性)。検診で右上肺野縦隔側に結節影を指摘され、前医を受診、胸部CTで右傍脊柱部に嚢胞性腫瘍を指摘され、手術を希望して紹介となった。胸部CTではTh3、Th4右側に接する35×30×15mm大の境界明瞭な腫瘤が認められ、症例1と同じく胸腔鏡下後縦隔腫瘍切除術が施行された。両症例とも、免疫組織化学染色で嚢胞を裏打ちする上皮にER陽性を示したことから、Mueller管嚢胞と診断された。症例1は6日目に退院となり、症例2は術後3日目に退院となった。

味覚障害を合併した浸潤性胸腺腫片山　達也 , 平井　伸司 70巻2号 , 2017年2月 , pp.111-113

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症例1(58歳女性)。職場にて縦隔陰影異常を指摘されたが、その後、味覚障害、手足の運動障害、労作時呼吸困難、複視が出現して近医を受診、CTにて上大静脈に浸潤し、数ヶ所の右胸膜播種病変を伴う前縦隔腫瘍を認め、紹介となった。CTガイド下腫瘍生検により胸腺腫(WHO分類type B2)と診断された。また、抗AChR抗体陽性から全身型重症筋無力症(MG)と診断された。2回のステロイドパルスによる腫瘍縮小後、胸骨正中切開下に拡大胸腺摘除+胸腺腫瘍切除+胸腔内播種切除を行なった。術後はMGクリーゼを合併したが、血漿吸着療法とステロイドパルス療法で人工呼吸器から離脱し、味覚障害は改善、現在はステロイドを漸減中である。症例2(50歳女性)。甘味障害を自覚するとともに、職場健診にて縦隔陰影異常を指摘され、受診となった。CTにて前縦隔に最大径47mmの前縦隔腫瘍と数ヶ所の左胸膜播種病変を認めた。胸腺腫の疑いで、胸骨正中切開下に拡大胸腺摘除+胸腺腫瘍切除+左横隔神経合併切除を行い、右側臥位に体位変換後、胸腔鏡下左胸膜播種巣の切除を行なった。術後経過は良好で、胸腺腫の再発はみられていないが、味覚障害の改善は得られていない。

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次の一手麻生　俊英 70巻2号 , 2017年2月 , pp.104

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胸部外科発展の軌跡　パイオニアの原著と足跡を綴る(第14回)

苦闘から考案された修復手術田邊　達三 , 松居　喜郎 70巻2号 , 2017年2月 , pp.116-121

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偽性大動脈縮窄症に合併した胸部下行大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術の1例相田　弘秋 , 加賀谷　聡 , 阿部　和男 70巻2号 , 2017年2月 , pp.123-126

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77歳男性。胸部X線像にて左第1弓突出を指摘され、紹介受診となった。下行大動脈瘤として経過観察していたが、CTを行なったところ、56mm大に増大した動脈瘤を確認し、手術適応と判断した。また、下行大動脈は左鎖骨下動脈分岐後に22mm径と縮小し、その後ほぼ直角で背側に屈曲して大動脈瘤を形成していた。以上より、偽性大動脈縮窄症を合併した胸部下行大動脈瘤と考え、胸部大動脈ステントグラフト内挿術(TEVAR)を施行した。術後1年経過のCTではエンドリークは認めず、大動脈瘤は縮小していたが、限局性の大動脈解離は残存した。

ヘパリン抵抗性で開心術中止を余儀なくされた心室中隔欠損症の1例豊田　泰幸 , 竹村　隆広 , 白鳥　一明 , 津田　泰利 , 濱　元拓 , 新津　宏和 , 川合　雄二郎 , 木南　寛造 , 横山　毅人 , 岡田　良晴 70巻2号 , 2017年2月 , pp.127-130

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53歳女性。動悸症状が頻回となり、心エコーで心室中隔欠損症、心房中隔欠損症と診断、胸骨部分正中切開にて心内修復術が施行された。術中、ヘパリンを19000単位投与し、上行大動脈に送血管を挿入したが、投与2分後のACT値は107秒と延長がみられなかった。そのためヘパリン製造ロットを変え、合計15000単位を追加投与するも、ACT値は140秒までしか延長せず、ヘパリン抵抗性と判断した。そこで更にantithrombin III(AT-III)を1500単位を追加投与したが、ACT値は156秒で、人工心肺を安全に使用できる値でないことから手術は中止となった。本症例では術後1週間目にin vivoでのヘパリン活性の調査が行われたが、結果としてin vivoではヘパリンの反応は開心術を安全に行える値であった。このとから、原因としては手術侵襲によるもので、一過性であった可能性が考えられた。

心臓原発血管筋脂肪腫の1例遠藤　仁 , 大野　真 , 小林　俊也 70巻2号 , 2017年2月 , pp.131-134

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39歳男性。仕事中に心窩部の圧迫感があり、他院へ救急搬送された。左室心尖部心筋内に腫瘤を認め、手術目的で紹介となった。造影CTでは早期濃染、平衡相wash outを認め、冠状動脈左前下行枝から腫瘍への灌流が疑われた。経胸壁心エコーでは左室心尖部に約4.2×2.5×2.5cmの高輝度の構造物を認めた。血管腫、横紋筋腫、肉腫が鑑別としてあげられたが、悪性腫瘍も否定できず、手術摘出の方針となった。摘出された腫瘍は約4×3×3cm大の充実性腫瘍で、大小の血管、平滑筋組織、成熟した脂肪細胞の集簇巣が混在しており、線維組織の増生を認めた。免疫組織学的にはHMB45陽性細胞は陰性で、切離断端も陰性であった。以上より、本症例は血管筋脂肪腫と診断された。術後16日目に退院、再発なく経過良好である。

二弁置換術と三尖弁輪縫縮術を行った完全内臓逆位･鏡像型右胸心の1例熊野　浩 , 春藤　啓介 , 山口　明満 , 達　和人 70巻2号 , 2017年2月 , pp.135-137

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79歳男性。安静時胸部圧迫感が出現し、紹介受診となった。胸部X線では右胸心であった。心胸郭比は62%であった。胸腹部CTでは左右の心房･心室、上下大静脈･大動脈･肺動脈など全て正常の鏡像型の逆位･右心であり、腹部臓器も含めて完全内臓逆位であった。以上より、完全内臓逆位･鏡像型右胸心を有する連合弁膜症と診断され、MVR(僧房弁置換術)、AVR(大動脈弁置換術)、およびTRP(三尖弁輪縫縮術)が行われた。手術時間は221分、体外循環時間は129分、大動脈遮断時間は98分であった。術後は順調に経過し、術後23日目に退院となった。

胸腔鏡下に摘出した卵巣顆粒膜細胞腫の横隔膜転移の1例磯野　友美 , 田中　宏和 , 黄　文禧 , 山崎　順久 , 渡辺　裕介 , 柴山　隆宏 , 嶋田　俊秀 , 中出　雅治 70巻2号 , 2017年2月 , pp.139-142

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75歳女性。69歳時に卵巣顆粒膜細胞腫(OGCT)に対し、単純子宮全摘術と両側付属器切除術を受けた既往があった。今回、胸部大動脈瘤の経過観察で、CTにて右肺底部に16mmの腫瘤を指摘され、精査加療目的で紹介となった。胸部CTでは右肺下葉S9肺底部に接する16×15mm大で、内部が不均一に造影される境界明瞭な横隔膜の隆起性病変を認めた。また、右肺S9にも22×14mm大の境界明瞭な浸潤影を認めたため、横隔膜腫瘤と右肺S9陰影に対し手術による組織検査を行った。腫瘤は直径16mm、表面は平滑類円形で、割面は乳白色の充実性であった。病理組織所見でエストロゲンレセプターとinhibinが陽性、ki-67標識率は10～20%程度であったことから、OGCTの横隔膜転移と診断された。術後は経過良好で、10日目に退院となった。

良性転移性平滑筋腫の1例澤田　貴裕 , 山本　聡 , 杉原　甫 , 岩崎　昭憲 70巻2号 , 2017年2月 , pp.143-146

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71歳女性。胸部絞扼感と動悸を主訴に受診となった。狭心症を疑い、冠状動脈CTを行なったところ、左肺底部の腫瘤影が確認され、β-Dグルカン値の上昇から肺アスペルギローマと考えられた。手術目的で入院後、胸部X線では左肺下葉の横隔膜陰影に隠れる位置に腫瘤影がみられた。胸部CTでは内部に三日月状透亮像を伴う径3cm大の腫瘤影が認められた。術中所見では、病変は左肺下葉を基部として有茎性に発育した白色の腫瘤で、術中迅速病理組織診で悪性所見やAspergillsの菌体は確認されなかった。病理所見では紡錘形細胞の索状増殖を認め、内部に腺管構造が混在していた。また、紡錘形細胞は平滑筋細胞で、腺管上皮はTTF-1陽性で、肺胞上皮細胞と確認された。以上より、良性転移性平滑筋腫(BML)と診断された。術後は経過良好で、自宅退院となった。

拡張相肥大型心筋症を合併した原発性肺癌の1例境　雄大 , 対馬　敬夫 , 木村　大輔 , 畑中　亮 , 澤田　匡宏 , 佐藤　裕 70巻2号 , 2017年2月 , pp.147-150

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66歳男性。既往歴としてあった拡張相肥大心筋症(D-HCM)に対する定期検査で胸部異常陰影が指摘され、CTおよび擦過細胞診、経気管支肺生検で左肺下葉の原発性肺癌と診断された。胸部単純X線では左下肺野に左第4弓と一部重なるようにして、3.5×3.2cmの円形、また境界が比較的明瞭な異常陰影を認め、心胸郭比は55.2%であった。胸部CTでは左下葉S8～S9にかけて最大径3.8cmの腫瘤と末梢に無気肺がみられた。心臓超音波では左室は心基部から中央部かけて、びまん性の壁運動低下がみられ、左室拡張末梢径は56mm、駆出率は36.6%であった。以上より、D-HCMを合併した原発性肺癌と診断し、左下葉切除術が施行された。病理組織学的所見は中分化から低分化型扁平上皮癌(pT2aN0M0)であった。術後は1週間、心電図モニターを継続したが、不整脈や心不全の徴候はなく、第13病日目に退院となった。

内部の空洞が消失する画像経過を示した肺アスペルギルス症合併肺癌の1例徳永　義昌 , 岡本　卓 , 張　性洙 70巻2号 , 2017年2月 , pp.151-154

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49歳男性。発熱･胸痛･血痰を主訴に近医を受診、胸部CTで空洞性病変を指摘され、気管支鏡下に細菌培養と細胞診が行われたが、確定診断には至らなかった。1ヵ月後、空洞は縮小したが、空洞壁は肥厚しており、精査加療目的で紹介となった。胸部CTでは右肺上葉S1に長径27mm大、中心部は低吸収で空洞は消失、辺縁は造影効果のある結節影が認められた。肺癌あるいは肺アスペルギルス症を疑い、診断･治療目的で手術が施行された。病理組織学的所見では、腫瘍は長径20mmの腺房型腺癌の診断で、病巣の一部には壊死を伴う肉芽腫を認め、壊死部分にはアスペルギルスの菌体が検出された。以上より、本症例は右上葉癌(pT3N0M0、病理病期IIB期)および肺アスペルギルス症と診断された。術後1年4ヵ月経過現在、再発は認められていない。

右上葉切除後に発症した肺肋間ヘルニアの1例庄村　心 , 鈴木　仁之 , 矢田　真希 , 近藤　智昭 70巻2号 , 2017年2月 , pp.155-158

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60歳男性。職場健診の胸部X線にて異常陰影を指摘された。胸部単純X線所見では右肺野に腫瘤影が認められ、胸部CTでは右上葉に辺縁不整な48mmの腫瘤影が認められた。原発性肺癌と診断され、右上葉切除とリンパ節郭清が施行された。腫瘍は5cm大の腺癌で、術後5日目にドレーンが抜去されたが、翌6日目より喘息発作を発症した。増悪を傾向を認めたため、胸部CTを行なったところ、残存する中葉が胸腔内から突出し、肺肋間ヘルニアと診断され、緊急再手術が施行された。術後、咳嗽や呼吸苦は治まり、術後3日目にドレーンを抜去した。

基本情報

胸部外科
70巻2号
(2017年2月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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