胸部外科 67巻12号 (2014年11月発行)

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胸部外科の指針

心臓･大血管手術後の胆道感染症および無石性胆嚢炎の臨床像前川　慶之 , 阿部　修一 , 吉村　幸浩 , 内田　徹郎 , 金　哲樹 , 黒田　吉則 , 水本　雅弘 , 貞弘　光章 , 森兼　啓太 , 秦　広樹 , 藤田　知之 , 小林　順二郎 , 山澤　隆彦 , 種本　和雄 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1039-1046

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2007～2011年に心臓･大血管手術を受けた586例のうち術後に胆道感染症(BTI)を発症した23例を"BTI群"、他の563例を対照群とし、諸データの比較検討を行った。比較項目は、患者背景として｢年齢｣｢男/女比｣｢BMI｣｢体表面積｣、術前因子として｢併存疾患｣｢採血データ｣｢左室機能｣｢鼻腔保菌｣、術中因子として｢緊急手術か否か｣｢術式｣｢手術時間｣｢体外循環の有無｣｢体外循環時間｣｢心停止時間｣｢最低体温｣、術後因子として｢輸血量｣を調査した。検討の結果、患者背景と術前因子に有意な群間差を認めた項目はなかった。術中因子では｢術式｣に有意差が認められ、BTI群で胸部大動脈手術例の割合が高かった。また、｢最低体温｣がBTI群で有意に低かった。術後因子の｢輸血量｣はBTI群が有意に多かった。有意差を認めた3項目についてロジスティック回帰モデルによる多変量解析を行った結果、心臓･大血管手術後BTI発症の独立したリスク因子として[胸部大動脈手術]と[大量輸血]が導出された。

臨床と研究

内視鏡手術トレーニングシミュレータを使用した学生教育浦本　秀隆 , 近石　泰弘 , 永田　好香 , 下川　秀彦 , 田中　文啓 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1047-1050

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産業医科大学の5年生370名に内視鏡手術シミュレータの指導(3種類のタスク)を実施し、各タスクの所要時間を調査するとともに、学生の感想をアンケート調査した。タスクの内訳は、｢タスク1｣が内視鏡用の剥離鉗子を用いて5mmの球形をみつけ、その位置(穴:外径25mm、内径20mm)で保持し、別の穴へ移動するというもの、｢タスク2｣が20×10mmの円筒をみつけ、その位置で保持し、別の場所へ移動して高さ28mmの棒(径6mm)へ挿入するというもの、｢タスク3｣が体内外科結びの訓練として金具の円形フックモデル(16mm)に正しく縫合糸を2回通すというものである。3種類とも各々2回(1週間の間隔を開けて)実施し、初回の平均所要時間と2回目の平均所要時間を比較した。結果、｢タスク1｣は初回が39秒、2回目28秒、｢タスク2｣は初回50秒、2回目39秒、｢タスク3｣は初回113秒、2回目89秒であり、3種類とも2回目は有意に短縮していた。学生アンケートの結果、｢このような指導は良いと思うか?｣という質問に対して｢たいへん良い｣と答えた割合が60%、｢良い｣が35%であり、｢外科への興味が増したか?｣の質問に対して｢とても増した｣と答えた割合が23%、｢増した｣が62%であった。

今月の話題

高度血栓部分を中枢ネックとしたステントグラフト治療で救命しえた胸腹部大動脈瘤破裂中尾　佳永 , 赤城　治彦 , 入江　寛 , 阪口　昇二 , 酒井　敬 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1051-1055

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51歳男。動脈瘤の破裂部位は腹部大動脈分岐部近傍で、ステントグラフト(SG)治療では腎動脈以下の高度壁在血栓部分を中枢ネック(PN)とした治療を行い、良好な結果が得られた。本例は術前の血行動態が不安定であったため、治療法選択にあたり人工血管置換術はリスクが高く不適と判断され、ハイブリッドSG治療を選択しても重症合併症や手術死亡のリスクが高いと思われた。そこで瘤の破裂部位から、腹部大動脈瘤破裂に対する治療戦略(ステントグラフト内挿術;EVAR)でも救命可能と考え、上記の高度壁在血栓部分をPNに利用したEVARを行った。

緊張性血胸を伴う下行大動脈瘤破裂に対するステントグラフト内挿術稲福　賢司 , 井元　清隆 , 神尾　一樹 , 天野　新也 , 長　知樹 , 南　智行 , 内田　敬二 , 益田　宗孝 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1056-1059

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胸部大動脈破裂に伴う緊急性血胸の報告例は極めて少なく、その理由として、従来は開胸による緊急大動脈置換術が行われてきたため、同手術によって胸腔内圧が直ちに減圧され、大きな問題にはならなかったことが考えられる。一方、ステントグラフト治療では開胸をしないため胸腔内圧は減圧されず、圧の上昇に伴う縦隔の偏位から呼吸困難や静脈還流障害によるショック状態をきたすおそれがある。今回著者等は、緊急性血胸を伴う下行大動脈瘤破裂例(88歳男)に対して胸部ステントグラフト内挿術を行う際、先ず胸腔ドレナージにより血胸の状態を改善したうえで施行し、良好な結果が得られたので報告した。

V6の破格を伴った肺底動脈大動脈起始症の切除例矢吹　皓 , 渋谷　丈太郎 , 半田　政志 , 山田　剛裕 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1060-1063

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52歳女。当院内科で左肺底動脈大動脈起始症と診断され、手術目的で当科に紹介された。術前のCT検査でV6が上肺静脈へ流入しているのが確認された。また、肺動脈はA6を分岐したあと途絶しており、肺底区には大動脈から分岐している異常血管が流入し、下肺静脈へ灌流していた。手術方法は、肺底区域切除術も選択の余地にあったが、以下の理由から左肺下葉切除術を施行し、良好な結果が得られた。1)先天奇形のため予測しえない異常がありうる。2)臓側胸膜の毛細血管の発達部位と異常動脈灌流域が一致しているとは限らず、肺底区切除術では異常動脈灌流域が残存するおそれがある。3)S6が小さくなっており、温存する意義に乏しい。

まい･てくにっく

肺癌手術における上縦隔郭清のポイント佐川　元保 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1064

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肺癌手術における上縦隔郭清のポイント杉尾　賢二 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1065

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手術の工夫

クスコ式腟鏡を用いた小切開分節大伏在静脈採取法菊地　慶太 , 鈴木　耕太郎 , 遠藤　由樹 , 松山　孝義 , 小坂　眞一 , 倉田　篤 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1066-1069

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大動脈弁置換術後に自己弁再利用Bentall手術を行った大動脈炎症候群國友　隆二 , 森山　周二 , 田中　睦郎 , 川筋　道雄 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1070-1073

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大動脈炎症候群患者に対する心臓大血管手術では、炎症の再燃に伴う人工弁縫合不全や吻合部仮性瘤などの合併症がしばしば問題となる。今回著者等は、大動脈弁置換術後13年経過したところで人工弁劣化に伴う大動脈弁逆流と大動脈基部および上行大動脈の瘤化を認めた大動脈炎症候群患者の手術を経験した。患者は44歳女性、13年前の手術では自己弁を補強材料として温存･利用したintravalvular implantation techniqueが施行されており、今回の手術では、温存されていた自己弁を再利用したBentall手術を行い、良好な結果が得られた。

1枚のシェーマ

da Vinciによる食道アカラシア手術松原　久裕 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1074

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臨床経験

原発性心臓腫瘍における大型左房内腫瘍摘出のためのアプローチ秋島　信二 , 梅津　泰洋 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1075-1078

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原発性心臓腫瘍に対する治療は完全摘除が原則となる。今回、最大径40mmを超える大型左房内腫瘍の摘出術を行った3例(72歳男、59歳男、41歳男)を提示し、左房内腫瘍へのアプローチ方法について述べた。3例ともアプローチ法として右側左房切開から展開することにより摘出手技を完遂しえた。原発性心臓腫瘍のなかで、サイズが比較的小さく、茎を心房中隔におく腫瘍では、心房中隔切開のみで茎を残すことなく切除できる可能性がある。一方、茎が広範に及んでいたり腫瘍自体が大きい場合には視野が制限され、全摘除は難しいことが多い。著者等はこのような症例の手術において、腫瘍に切り込んだり、左房を開放できずに心房中隔壁内を下大静脈方向に大きく剥離を進めてしまったことを経験してきた。このような経験を踏まえて著者等は、径の確実な切除を主眼としたアプローチ方法として右側左房切開を推奨する。

大動脈弁輪拡張症,広範囲胸部大動脈瘤に対する二期的治療中に偶然に診断された巨細胞性動脈炎吉川　英治 , 大野　暢久 , 羽室　護 , 吉澤　康祐 , 今井　健太 , 長門　久雄 , 当麻　正直 , 藤原　慶一 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1079-1083

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78歳男。大動脈弁輪拡張症を伴う広範囲胸部大動脈瘤に対してBentall手術と弓部大動脈人工血管置換術を行い、二期的にステントグラフト内挿術(TEVAR)を予定していたが、初回手術の術中標本所見から巨細胞性動脈炎と診断された。二期的手術の待機中に残存瘤破裂をきたし、緊急にTEVARを行ったが、術中に死亡した。

嚢胞形成を伴った迷走神経肺枝由来葉間部神経鞘腫松岡　隆久 , 今西　直子 , 長井　信二郎 , 松岡　勝成 , 植田　充宏 , 宮本　好博 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1085-1088

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60歳女。糖尿病の治療目的で前医に入院した際、胸部X線で左肺門に異常陰影を認められ、精査目的で当科に紹介された。胸部CTで左S6肺野に40mm大の内部低吸収値を呈する辺縁平滑な腫瘤を認め、PET検査で左S6結節のみに軽度集積を認めた。これらの所見から、肺内腫瘤も念頭におき、気管支原性嚢胞あるいは孤立性線維性腫瘍の術前診断のもと胸腔鏡下手術を行った。胸腔内を観察すると、腫瘍は被膜を有し、上下葉間に存在した。上下葉と肺動脈から慎重に剥離を行っていくと剥離可能であり、腫瘤に流入する迷走神経の分枝を3本認め、これを処理した。術中迅速病理検査で神経鞘腫と診断され、腫瘍摘出術を行った。摘出標本の病理組織所見は、紡錘形細胞が束状･交錯して増殖し、核の柵状配列も認められ、神経鞘腫と確定診断した。

肉腫成分を含む副腎皮質癌の転移性肺腫瘍宇井　了子 , 堀尾　裕俊 , 村上　聡子 , 原田　匡彦 , 比島　恒和 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1089-1091

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43歳男。1年前に左副腎皮質癌に対し他院で摘出術を施行された。今回、経過観察目的の胸部CTで左肺に結節影を認められ、転移性肺腫瘍の疑いで当科に紹介された。胸部単純X線では異常所見は認められなかったが、胸部CTで左肺S6aに6×6mm大の結節影が認められた。腹部CTと頭部MRIも施行したが、再発所見や異常所見は認めなかった。これらの所見から単発肺転移を疑い、肺部分切除を行った。術中迅速病理診断は転移性肺腫瘍であったが、肉腫様形態を示すものであり、原発巣の特定は困難であった。前医の副腎腫瘍切除検体を取り寄せたところ癌腫成分と肉腫成分からなっており、今回の摘出標本所見から、副腎皮質癌の肉腫成分のみが肺に転移したものと判断した。

胸部外科医に必要な最新の病理診断(第3回)

肺神経内分泌腫瘍齊藤　涼子 , 藤島　史喜 , 笹野　公伸 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1092-1093

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私の見方･考え方　若手へのメッセージ(第7回)

心臓血管外科縫合法の原則徳永　滋彦 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1094-1095

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大動脈弁置換術中にstuck valveをきたした1例岡崎　嘉一 , 小林　俊郎 , 八木　雄史 , 神保　充孝 , 斉藤　聰 , 高橋　剛 , 郷良　秀典 , 柴崎　誠一 , 工藤　裕子 , 山内　直子 , 田村　高志 , 重富　美智男 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1099-1102

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弁置換術後に生じる弁機能不全は、時に致命的となるため早期発見が重要である。今回著者等は、先天性二尖弁に伴った重度大動脈弁狭窄症に対する弁置換術直後のstuck valveを術中血行動態モニターと経食道エコーによって早期診断し、直ちに再弁置換術を行うことで救命しえた症例を経験したので、文献的考察を加えて報告した。症例は61歳女性、stuck valveの原因は余剰弁尖であった可能性が考えられた。

急性大動脈解離に対する上行大動脈人工血管置換後慢性期における大動脈基部および弓部置換の1例鈴木　博之 , 藤松　利浩 , 寺谷　裕充 , 小川　崇徳 , 赤津　智也 , 高橋　一泰 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1103-1107

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73歳女。16年前にStanford A型急性大動脈解離に対して上行大動脈人工血管置換術を受けた。今回、残存大動脈(基部･弓部)の瘤化を認めたため、これらに対して人工血管置換術を行い、良好な結果が得られた。

成人期Down症候群に生じた動脈管開存症術後の巨大な弓部大動脈瘤の1例田埜　和利 , 市川　洋一 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1109-1112

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45歳男。生下時にDown症候群と診断され、12歳時に動脈管開存症に対して結紮術を施行された。今回、障害者相談支援事業所での健診で胸部X線上の異常陰影を指摘され、精査を勧められて当院を受診した。胸部造影CTで弓部大動脈に59×83mm大の嚢状瘤を認め、破裂の危険性が高いと判断されたため人工血管置換術を行い、術後経過良好であった。本例の問題点として、瘤が著明に拡大した状態で発見されたことが挙げられ、今回のような健診の機会が以前からあれば早期に発見できた可能性があり、障害者への定期健診の充実が望まれる。

術後25年目で左前下行枝に対する静脈グラフトの開存を認めた1例柳谷　晶仁 , 山田　修 , 数井　暉久 , 木谷　俊介 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1113-1115

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84歳男。59歳時に左前下行枝の狭窄に対して大伏在静脈グラフト(SVG)による冠動脈バイパス術を施行された。今回、胸痛を自覚するようになり、精査目的で入院となった。冠動脈造影所見はSVG中央近位側に高度な狭窄を認めたものの、右冠動脈と回旋枝には明らかな狭窄は認めなかったため、高度狭窄部をパルーンで拡張し、ベアメタルステントを留置することによって対処した。

肺原発リンパ上皮腫様癌の1例平松　義規 , 岡川　武日児 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1116-1118

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66歳男。他院で胸部異常陰影を指摘され、当院に紹介された。胸部CTで左S10に最大径40mmの内部均一な充実性腫瘤を認め、FDG-PET検査で腫瘤にSUVmax 9.2の取り込みを認めた。経気管支肺生検を行ったが診断は得られず、胸腔鏡下に手術を行った。術中迅速病理検査でも確定診断は得られず、リンパ腫または炎症性偽腫瘍の可能性が高いと判断されたため、肺部分切除のみで手術を終了し、切除標本の病理組織所見からリンパ上皮腫様癌と診断した。肺部分切除の1ヵ月後に、残った左下葉の切除と縦隔リンパ節郭清を行い、術後2年の現在まで再発は認めていない。

食道癌に対する導入化学療法後胸腔鏡下食道切除術で気管膜様部を損傷した1例上床　崇吾 , 山本　聡 , 阿部　創世 , 三上　公治 , 前川　隆文 67巻12号 , 2014年11月 , pp.1119-1121

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72歳女。治療前のCT検査で腫瘍による気管の圧排を認めたことから気管浸潤の可能性を疑い、原発巣を縮小するために術前化学療法を施行し、部分寛解を得て胸腔鏡下食道切除術を行った。その際、気管･気管支周囲の組織に化学療法の影響と思われる強固な癒着を認め、特に気管は食道との剥離に難渋し、気管膜様部を損傷してしまった。気管損傷の修復には｢閉鎖修復｣と｢修復部位への組織充填による補強｣が必要であり、本例では閉鎖修復の方法として縫合による単純閉鎖を行い、修復部位への充填組織として胃管を用いた。結果、術後に通過障害や呼吸器合併症は認めず、気管支鏡検査では粘膜が良好に上皮化していた。

基本情報

胸部外科
67巻12号
(2014年11月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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