胸部外科 67巻11号 (2014年10月発行)

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胸壁･横隔膜の手術-その2

外傷性横隔膜損傷による遅発性血胸横須賀　哲哉 , 小林　利子 , 藤雄木　亨真 , 中野　智継 , 城川　雅光 , 中島　幹男 , 中島　康 , 後藤　英昭 , 安野　正道 , 光定　誠 67巻11号 , 2014年10月 , pp.954-958

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2003年1月～2012年12月の10年間に遅発性外傷性血胸に対し緊急で胸腔鏡補助下手術(VATS)を行い、横隔膜損傷が主な原因であった5例(男性4例、女性1例、29～67歳、平均51.6歳、左側3例、右側2例)を対象に検討した。受傷から遅発性血胸発症および緊急手術までの期間は2～11日(平均4.2日)であった。全例に同側の下位肋骨骨折が認められ、1例以外は多発骨折であったが明らかなフレイルチェストの所見はなかった。3例で出血性ショックを呈したが、補液、輸血でバイタルサインが安定し手術を行った。手術は全例胸腔鏡を使用し、必要に応じて適切な肋間での小開胸創を追加した。血液および血腫を吸引除去後、横隔膜の非全層性裂傷が認められ活動性出血を確認後、縫合止血した。4例で胸腔内に突出した鋭な肋骨骨折片を認め切除などを行った。

自動縫合器による横隔膜切除後の横隔膜ヘルニア峯岸　健太郎 , 中野　智之 , 柴野　智毅 , 真木　充 , 光田　清佳 , 山本　真一 , 手塚　憲志 , 坪地　宏嘉 , 長谷川　剛 , 遠藤　俊輔 67巻11号 , 2014年10月 , pp.959-962

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症例1は48歳男性で、胸腺癌に対し拡大胸腺摘出術が行われた。翌年に右中葉、右横隔膜上にそれぞれ長径2cmの再発病巣を認め入院した。腋窩第5肋間中腋窩線に1ポートを作成、胸腔鏡補助下、右横隔膜上の再発病巣を含む横隔膜を自動縫合器で切除した。右中葉病変に対しては右中葉切除を行った。術後6日目に肺尖部ドレーンを術後8日目に肺低ドレーンを抜去した。術後2ヵ月で行った胸腹部CT、MRIでステープルライン近傍の右横隔膜～肝臓の一部が胸腔に突出している所見を認めた。術後8年、横隔膜ヘルニアの増悪なく経過観察している。症例2は72歳女性で、浸潤型胸腺腫に対し拡大胸腺摘出術、心嚢合併切除術を行った。5年後、胸部CTで長径6cmの再発病巣を認め入院した。第7肋間に小開胸を置き、第8肋間中腋窩線上に1ポート作成、胸腔鏡補助下、長径6cmの再発病巣を含め横隔膜を自動縫合器で切除した。術後経過は良好で術後6日目に胸腔ドレーンを抜去し、術後13日目に退院した。術後8ヵ月に横隔膜修復術を行った。術後30ヵ月、横隔膜ヘルニア再発く経過観察している。

横隔膜交通症に対する胸腔鏡下手術の工夫土屋　武弘 , 佐野　厚 , 深見　武史 , 柳　麻衣 , 吉浦　辰徳 , 小林　竜 67巻11号 , 2014年10月 , pp.963-966

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症例は54歳女性で、45歳時に巣状糸球体硬化症と診断された。持続腹膜透析(CAPD)を開始し、翌日、右胸痛、乾性咳嗽が出現した。胸部X線で右胸水貯留を認め、99m Tc-MAA、HAAシンチグラム検査で腹腔内より胸腔内への移行が認められ、右横隔膜交通症と診断された。CAPD継続の希望が患者にあり、手術を行った。第4病日にCAPDを再開し、胸水の貯留なく、胸腔ドレーンを抜去した。第7病日に退院し、再発なく経過したが、術後4ヵ月より再度咳嗽が出現した。精査で左横隔膜交通症と診断され、再度手術を行った。第3病日に胸腔ドレーンを抜去し、第4病日CAPDを再開した。問題なく第7病日に退院し、再発なく経過している。

横隔膜交通症手術における欠損孔同定の実際と工夫佐藤　征二郎 , 小池　輝元 , 橋本　毅久 , 土田　正則 67巻11号 , 2014年10月 , pp.967-970

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症例は65歳男性で、IgA腎症により慢性腎不全となり、持続腹膜透析(CAPD)が導入され、3週間後より呼吸困難が出現し、胸部X線で大量の右胸水貯留を認め、横隔膜交通症が疑われた。聴診で収縮期雑音、右側呼吸音の減弱を認めた。胸部X線で右胸水貯留を、胸部CTで右側の大量胸水を認めたが横隔膜面に異常所見は認めなかった。胸水穿刺により胸水中のグルコース濃度は154mg/dlと血糖測定値118mg/dlと比べ高値でなかったが胸水ドレナージ後にCAPDをいったん中止したところ胸水貯留を認め、横隔膜交通症と診断し、交通部の閉鎖のため胸腔鏡下手術を行った。術後第3病日にドレーンを抜去し、CAPDを再開した。術後1年3ヵ月経過したが再発を認めていない。

横隔膜縫縮術における治療的縫縮と予防的縫縮前田　寿美子 , 佐渡　哲 , 櫻田　晃 , 岡田　克典 , 近藤　丘 67巻11号 , 2014年10月 , pp.971-975

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症例1は65歳女性で、34年前に右乳癌に対し定型的乳房切除術･傍胸骨領域、鎖骨窩、腋窩の術後照射を行った。胸部X線像上、右横隔膜の挙上が認められていた。直径15cm大の前胸壁デスモイド腫瘍に対し、胸壁腫瘍切除術、胸骨亜全摘を伴う胸壁全層切除、ポリプロピレンメッシュおよび遊離腹直筋皮弁による再建術を受けたが、呼吸不全に陥り、3ヵ月間の人工呼吸管理を要した。人工呼吸からいったん離脱したが2ヵ月後には起坐呼吸となり、非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)を導入した。NPPVからの離脱のため横隔膜縫縮術を行い、NPPVから離脱した。リハビリにより日常生活動作が拡大し在宅酸素療法を導入し自宅へ退院した。症例2は41歳女性で、6年前に胸腺腫合併の全身型重症筋無力症(MG)に対し、胸腔鏡下拡大胸腺摘除術を受けた。術後5年目の胸部X線で左第2弓突出を認め胸部CTで左胸腔心膜上に腫瘤を確認した。胸腺腫局所再発と判断し心膜および左横隔神経を合併切除し、横隔膜縫縮術を行った。術後2年の胸部X線において左横隔膜は右と同レベルを保ち、呼吸機能も維持されていた。

小児横隔膜弛緩症に対する内視鏡下横隔膜縫縮術　ノーナイフ自動縫合器を用いた工夫松原　寛知 , 宮内　善広 , 市原　智史 , 松岡　弘泰 , 国光　多望 , 内田　嚴 , 大貫　雄一郎 , 蓮田　憲夫 , 大矢知　昇 , 高野　邦夫 , 鈴木　章司 67巻11号 , 2014年10月 , pp.976-979

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症例は8歳男児で、5歳時に感染を繰り返す先天性嚢胞状腺腫様形成異常に対し、胸腔鏡下左肺上葉切除術を行った。術後左横隔膜挙上を認め、横隔膜神経麻痺による横隔膜弛緩症と診断した。血液生化学検査では異常を認めなかったが、呼吸機能検査で肺活量1.61L、%肺活量77.4%、1秒量1.35L、1秒率73.8%と軽度の拘束性障害を認めた。胸部X線で左横隔膜挙上を認め、透視下では左横隔膜の奇異性運動を認め、胸腔鏡下横隔膜縫縮術を行った。胸腔鏡下にノーナイフ自動縫合器を使用することで腹腔臓器を損傷することなく、安全かつ十分に横隔膜を縫縮することができた。術後は啼泣しても嘔吐の誘発はなく経過した。術後4年経過したが左横隔膜の平坦化を維持し、呼吸機能検査でも肺活量2.51L、%肺活量82.3%、1秒量1.99L、1秒率70.8%と患児の体格に合わせた肺機能を保っている。

横隔膜腫瘍に対する手術症例の検討二反田　博之 , 田口　亮 , 山崎　庸弘 , 坂口　浩三 , 石田　博徳 , 金子　公一 67巻11号 , 2014年10月 , pp.982-989

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2010年9月～2011年8月の期間で横隔膜に発生した腫瘍に対し手術した3例(男性2例、女性1例、36～64歳)を対象に、後方視的に検討し、画像診断でMRIの果たす役割について検討した。3例とも右側の横隔膜腫瘍で内訳は膠様腺癌、胃発生の消化管間質腫瘍、横隔膜限局の胸膜中皮腫であった。CT所見は1例が嚢胞性、2例が充実性腫瘍であった。呼吸シネMRIではいずれの腫瘍も腫瘍と横隔膜の間でスライディングは認められなかった。2例は腫瘍が下大静脈と近接していたがシネMRIで下大静脈との間にはスライディングは認められ癒着はないと考えられた。手術に関しては下大静脈の観察が必要な2例は第7肋間、他の1例は第9肋間で開胸し、胸腔鏡補助下に行った。いずれの症例も下大静脈や肺への浸潤は認められなかった。全層あるいは腹膜を残して横隔膜の合併切除を行い、欠損部は短径で4～5cmであったため全例で非吸収糸による縫合閉鎖が可能であった。

横隔膜原発性腫瘍と鑑別困難であった肝類上皮細胞肉芽腫島崎　怜理 , 鈴木　秀海 , 森本　淳一 , 中島　崇裕 , 田川　哲三 , 岩田　剛和 , 溝渕　輝明 , 吉田　成利 , 中谷　行雄 , 吉野　一郎 67巻11号 , 2014年10月 , pp.990-994

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症例は75歳女性で、検診の胸部X線で左下肺野に横隔膜隆起を伴う腫瘤影が指摘された。胃粘膜下腫瘍が疑われ食道胃腸外科に紹介となった。上部消化管内視鏡検査、胃透視検査、造影CT検査による精査の結果、胃原発腫瘍は否定的で、横隔膜原発腫瘍が疑われ、呼吸器外科紹介となった。HbA1c 6.5と高値を認めた以外には、炎症や肺癌の腫瘍マーカー(CEA、CYFRA、Pro-GRP)等でも異常を認めなかった。胸部X線で左下肺野に横隔膜に限局的な隆起を伴う40mm大の腫瘤を認め造影CTで左横隔膜下の胃穹隆部頭側に37mm大の腫瘤を認め、内部は均一に造影された。冠状断像で腫瘍は胃と接しているが胃壁の層は保たれ、腫瘍は横隔膜と連続し観察された。胸腹部MRIで左横隔膜にT2強調画像で不均一な高信号を伴う腫瘤を認めた。PET-CTで腫瘍に一致して集積を認め悪性も否定できなかった。上部消化管内視鏡、胃透視検査で胃粘膜に異常は認められず、胃壁外からの圧迫を疑う所見で、術前診断は横隔神経由来の神経鞘腫を含めた横隔膜原発性腫瘍と考えられた。腫瘍は炎症により横隔膜と強固に癒着し剥離困難なため開胸手術へ移行した。肝臓部分切除を伴う横隔膜腫瘍切除術を行った。培養検査でEnterobacter aerogenes、Bacillus cereusが検出され腹腔内由来の感染症が疑われた。術後、抗生物質を予防的に投与したのみで経過良好で、肝類上皮細胞肉芽腫と診断された。

胸壁･横隔膜･心膜合併切除後の再建方法の検討高橋　典之 67巻11号 , 2014年10月 , pp.995-1001

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まい･てくにっく

僧帽弁形成における人工腱索再建のコツ江石　清行 , 三浦　崇 67巻11号 , 2014年10月 , pp.980

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僧帽弁形成における人工腱索再建のコツ工藤　樹彦 67巻11号 , 2014年10月 , pp.981

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胸部外科医に必要な最新の病理診断(第2回)

肺扁平上皮癌齊藤　涼子 , 藤島　史喜 , 笹野　公伸 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1002-1003

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私の見方･考え方　若手へのメッセージ(第6回)

呼吸器外科　Functional imaging　static & more dynamic 千原　幸司 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1004-1005

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1枚のシェーマ

正中アプローチによる左残肺全摘術(心膜横洞の活用) 岩崎　昭憲 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1008

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術前術後管理

心臓手術後難治性胸水に対する胸腔･腹腔シャント辻　麻衣子 , 山崎　武則 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1009-1012

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症例は45歳男性で、25歳時に心雑音を指摘された。労作性息切れが出現し、僧帽弁閉鎖不全症、心房細動と診断され心不全加療のため入院した。アルコール性肝硬変と診断され、内科的治療が行われた。僧帽弁形成術(MVP)およびmaze手術を行った。僧帽弁は後尖腱索2本の断裂を伴うP3～C2の逸脱が認められた。P3の三角切除および人工弁輪縫着によるMVPを行った。退院8日後に左胸水貯留が再発し、労作時呼吸困難を伴い、外来通院で週1回頻度で、穿刺排液を行った。低蛋白血症、腎機能増悪が認められ、局所麻酔下に胸腔･腹腔シャントシステム造設術を行った。退院後、軽度の腹部膨満感を認めたが労作時の息切れは消失した。胸部X線で胸水は概ね良好に排液されていることを確認した。さらに、その後、局所麻酔下に胸腔･腹腔シャントシステム抜去術を行った。抜去後3ヵ月経過したが胸水再貯留は認めていない。

臨床経験

開心術後Candida縦隔洞炎に対する局所陰圧閉鎖療法福永　直人 , 西矢　健太 , 左近　慶人 , 小西　康信 , 中村　健 , 佐地　嘉章 , 金光　ひでお , 小山　忠明 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1013-1016

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症例は82歳男性で、転倒による腰椎圧迫骨折、肺炎治療で入院加療中であった。経胸壁心エコー検査で重症大動脈弁狭窄を指摘され、突然心室細動となり心肺蘇生を行った。その後、心拍再開と心室細動を繰り返すため経皮的心肺補助装置(PCPS)を開始した。重症大動脈弁狭窄が原因と考えられ、緊急手術を行った。PCPS下に手術を開始し、胸骨正中切開でアプローチし、上行大動脈送血、右房脱血で人工心肺を開始し、順行性心筋保護液灌流で心停止を得た。CUSAなどを使用し、弁尖を切除し生体弁置換術を行った。感染の再燃は認めていない。

二弁置換術後,パンヌス形成による生体弁機能不全で再二弁置換を行った1例平沼　進 , 南淵　明宏 , 奥山　浩 , 武藤　康司 , 遠藤　真弘 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1017-1020

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症例は76歳女性で、子宮外妊娠の既往があり、内服薬としてアスピリン、フロセミド、ジゴキシン、ランソプラゾールを服用していた。大動脈弁位および僧帽弁位の弁置換術が行われていた。経過観察で行われた検査で左房および左室の拡大を認め、大動脈弁および僧帽弁の狭窄が急激に進行していることが示唆された。自覚症状なく経過したが、呼吸困難感、全身倦怠感が出現した。Levine分類II/VIの収縮期雑音および拡張期ランブルを聴取した。胸部X線で心胸郭比65%、肺野に明らかな異常所見はなかった。胸腹部CTで両側胸腔に胸水貯留を認めた。心エコーでは左室駆出率62%、左房径64mm、左室拡張期径/収縮期径39/26(mm)、右房径69×48mm、下大静脈径27/22mmであった。心臓カテーテル所見は冠状動脈に有意な狭窄はなかった。置換大動脈弁および僧帽弁の狭窄ないし閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全、慢性心不全、肺高血圧症の診断で再手術(大動脈弁置換術、僧帽弁置換術、三尖弁形成術)を行った。集中治療室で完治したが、術後心不全による肺水腫および肺炎のため長期挿管管理となった。

僧帽弁後尖直下の左室壁より発生した乳頭状線維弾性腫の1例井上　和重 , 三浦　拓也 , 岩田　隆 , 横田　武典 , 戸田　道仁 , 中塚　伸一 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1021-1023

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症例は74歳男性で、心房細動、高血圧、下肢閉塞性動脈硬化症で通院中であった、定期心エコー検査で左室内に異常影を指摘された。血液生化学検査ではCRP、IL-6が高値以外は特に異常を認めなかった。胸部X線で心胸郭比(CTR)59%で肺鬱血の所見はなく、心電図では心房細動で、ST-T変化は認めなかった。MRIでは僧帽弁直下に左室内腫瘍を認め、T2強調画像で高信号を認めた。経胸壁心エコー所見は左室収縮能は問題なく、僧帽弁後尖の左室側に径11×9mmの可動性を有する腫瘤陰影を認めた。僧帽弁逆流(I/III度)、三尖弁逆流(II/III度)を合併していた。経食道心エコーで僧帽弁後尖P2の左室側に径11×12mmに腫瘤陰影を認めた僧帽弁逆流はI/III度であった。左室粘液腫と診断し手術を行った。病理検査所見から乳頭状線維弾性腫と診断した。術後2年、心エコー検査で再発を認めず、僧帽弁逆流もI/III度と問題なく経過している。

僧帽弁位人工弁機能不全のスクリーニングに心臓超音波検査が有用であった1例大山　翔吾 , 大内　真吾 , 大久保　正 , 熊谷　和也 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1025-1028

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症例は78歳女性で、僧帽弁狭窄症に対し直視下交連切開術、僧帽弁置換術、三尖弁輪形成術、徐脈性心房細動に対するペースメーカー植込み術を行った。感冒症状が出現し、市販の風邪薬を内服した。黒色便、ふらつき、労作時の易疲労感を自覚したが様子をみていた。鉄欠乏性貧血を認め便潜血検査は陰性であった。心電図は心房細動で脈拍60回/分であった。胸部単純X線で心胸郭比76%と著明な心拡大があった。上部消化管内視鏡で萎縮性胃炎は認めたが胃潰瘍や十二指腸潰瘍などの所見を認めなかった。経胸壁心臓超音波検査所見で左房、右房ともに著明な心拡大を認めた。人工弁透視所見で2～3心拍に1回程度の割合で人工弁葉の開放制限を認めた。僧帽弁位人工弁機能不全と診断し、再々手術を行った。

マラソン中に心肺停止を起こした急性心筋梗塞に対する緊急CABGの1例梅田　幸生 , 今泉　松久 , 岡田　和一郎 , 横家　弘一 , 田中　常雄 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1029-1032

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症例は57歳男性で、ハーフマラソン大会出場中、18km地点で倒れメディカルボランティアにより心肺停止(CPA)が確認され、心臓マッサージが行われ、発症2分に救急要請、8分後に救急隊が到着した。救急車収容時に心室細動が確認され、AEDにより除細動後搬送された。意識は回復しており、血圧152/74mmHg、脈拍74回/分･不整、酸素マスク投与下でSpO2 100%であった。手術は3枝バイパス術を行った。急性心筋梗塞(AMI)に対し冠状動脈バイパス術(CABG)を行った。緊急の術当日に大動脈内バルーンパンピング(IABP)と人工呼吸器を離脱し、翌日、心臓リハビリテーションを開始した。術後に行ったCTでは左冠状動脈主幹部から左前下行枝(LAD)および回旋枝にかけ著明な石灰化を認めた。

心臓CTで診断された発作性心房細動を合併した冠状静脈洞型心房中隔欠損症の1例西村　修 , 上山　克史 , 永吉　靖弘 , 上山　武史 67巻11号 , 2014年10月 , pp.1033-1035

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症例は55歳男性で、脳梗塞を発症し心房細動(Paf)を指摘され、心エコーで冠状静脈血流異常を認めた。心電図所見は脈拍数48回/分の洞調律で不完全右脚ブロックであったがPafを数回認めていた。心エコー所見で心房中隔に欠損孔を認めないが冠状静脈拡大と右房への流速の速い異常血流が確認された。心臓CTで左房室冠溝に拡大した冠状静脈を認め、左房後壁と冠状静脈との隔壁に3cmの欠損孔を認めた。心エコーで冠状静脈還流のシャントを疑い確定診断のため心臓CTを施行した結果、冠状静脈洞型中隔欠損症と診断され、欠損孔閉鎖およびmaze目的に手術を行った。

基本情報

胸部外科
67巻11号
(2014年10月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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