胸部外科 60巻12号 (2007年11月発行)

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胸部外科の指針　左室瘤を伴う虚血性心筋症に対する治療戦略岩城　秀行 , 日置　正文 , 鈴木　世考 , 保科　淑子 , 川村　純 , 遠藤　直哉 , 織井　恒安 , 家所　良夫 , 矢島　俊巳 , 新田　隆 , 落　雅美 , 清水　一雄 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1043-1050

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虚血性心筋症に対して左室形成術を施行した3例を提示した。症例1(75歳男)。急性心筋梗塞(AMI)で入院し、経皮的冠状動脈インターベンション(PCI)を施行した。その後経過観察中にステントの閉塞と心尖部に限局した巨大な左室瘤を指摘された、心尖部型左室瘤を伴う虚血性心筋症と診断し、冠状動脈バイパス術(CABG)とDor手術を施行した。症例2(61歳男)。AMIを発症し、その後数回のPCIが施行されたが、再度胸痛が出現した。広範囲前壁中隔型左室瘤を伴う虚血性心筋症と判断し、CABGとoverlapping手術を施行した。症例3(59歳男)。労作時息切れ及び起坐呼吸が出現し、急性心不全と診断した。心臓カテーテル検査で、広範囲前壁中隔型左室瘤を伴う虚血性心筋症と診断し、巨大左室瘤に対して前壁中隔形成手術を施行した。

胃消化管間葉性腫瘍、傍神経節腫と肺軟骨腫を認めた完全型Carney三徴白須　拓郎 , 石橋　洋則 , 広瀬　正秀 , 太田　伸一郎 , 高木　正和 , 新井　一守 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1051-1054

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34歳男。胸部異常影を主訴とした。胃消化管間葉性腫瘍(GIST)、傍神経節腫に対する手術後、胸部CTにて右S5に5mm大の小結節を認め軟骨腫の疑いで経過観察していたが、2年半後に左S4末梢に内部に小石灰化を伴う陰影が新たに出現した。FDG-PET CTでは右肺S5の結節に有意な集積は認めなかったが、左肺S4の結節にはわずかな集積を認めた。GISTの肺転移や軟骨腫を含めた肺の良性腫瘍を疑い、左肺S4肺腫瘤の開胸生検を施行した結果、腫瘤は径8mmの弾性硬の白色結節で、線維性結合組織で囲まれ肺軟骨腫と診断された。以上より、3病変を発症したCarney三徴と診断し、外来にて経過観察中である。

心臓外科医と技士で行う人工心肺の安全対策冨澤　康子 , 百瀬　直樹 , 又吉　徹 , 四津　良平 , 高本　眞一 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1055-1059

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心臓外科医と技士が一緒に参加する人工心肺トラブル対処の講習終了時に人工心肺の安全対策に関するアンケート調査を実施した。回答者は心臓外科医27名、臨床工学技士33名であった(回収率100%)。人工心肺操作経験のある医師は10名(37%)で、経験症例数は中央値10例であり、技士の経験症例数は中央値100例であった。医師の3名(11%)は体外循環技術認定士の制度を知らなかった。人工心肺安全装置を購入する場合の障害は医師･技士ともに｢予算が取りにくい｣が最も多かったが、｢必要性を感じていない｣者も全体で3名(6%)認めた。難しかったシミュレーション操作は、医師･技士とも半数が空気誤送の対処を挙げ、3割がポンプ故障の対処を挙げた。心臓外科医は人工心肺を用いた安全を技士任せにせず、自施設の体外循環の安全を高めることに一層努力をするべきであると考えられた。

まい･てくにっく　拡大胸腺摘出術におけるアプローチの工夫松村　輔二 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1060

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まい･てくにっく　拡大胸腺摘出術におけるアプローチの工夫鈴木　一也 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1061

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経皮的冠状動脈形成術後早期に発症した大動脈基部膿瘍白澤　文吾 , 鈴木　亮 , 村上　雅憲 , 小林　俊郎 , 伊藤　博史 , 美甘　章仁 , 濱野　公一 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1062-1065

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68歳男。主訴は呼吸困難であった。狭心症に対して経皮的冠状動脈形成術が施行されたが2週間後に高熱と全身倦怠感が出現した。血液培養により黄色ブドウ球菌が検出され、心エコーでは心尖部にまで達する重度の大動脈弁閉鎖不全症と右冠尖末梢側の大動脈基部膿瘍を認めた。1週間以上にわたる抗生剤治療に抵抗性であり、感染巣の進展も疑われたため準緊急手術により大動脈基部掻爬、Prima Plus生体弁を用いてfull root法による基部置換および冠状動脈バイパス術を施行した。病理組織学的に大動脈壁および弁尖に好中球を主体とする炎症細胞浸潤を認めたが、病原菌は特定できなかった。術後経過は良好で8週間の抗生物質投与の後軽快退院した。

術前･術後管理　縦隔炎に対する持続陰圧吸引療法角浜　孝行 , 赤坂　伸之 , 永峯　晃 , 光部　啓治郎 , 羽賀　將衛 , 浅田　秀典 , 内田　恒 , 清川　恵子 , 東　信良 , 郷　一知 , 笹嶋　唯博 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1066-1068

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71歳女。発熱、前胸部創周囲発赤･腫脹を主訴とした。41日前に上行大動脈人工血管置換術を受けていた。白血球軽度増加とCRP上昇を認め、創切開により膿性滲出液の排出を認めたため縦隔炎を疑い、ただちに創開放として胸骨ワイヤーを抜去し、周囲組織の十分なデブリドマン後、持続陰圧吸引療法を施行した。創培養検査でメチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出されたためimipenem/cilastatinを投与した結果、創部は徐々に良好な肉芽組織がみられるようになり、CRP陰性化後の術後49日に大胸筋弁を用いて創閉鎖した。術後経過は良好で3年経過現在感染の再燃は認めていない。

新しい器械　分枝付き胸腹部再建用人工血管の使用経験下村　毅 , 外山　真弘 , 高木　靖 , 水野　敬輔 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1069-1073

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55歳男。肝腫瘤の精査を目的に受診した。胸腹部CT検査で最大横径6.0cmのCrawford分類typeIIIの胸腹部大動脈瘤と診断された。最近臨床応用が可能となったGealweave Coselli Thoracoabdominal Graftに肋間動脈再建用としてあらかじめ3本分の分枝を縫着し、腹部分枝を個別に再建した。体外循環時間198分、手術時間12時間40分であり、出血傾向を認めたため新鮮凍結血漿と血小板輸血を行ったが、特別な続発症を認めず術後29日目に独歩退院した。本人工血管は遠隔期のvisceral aortic patch拡張の懸念がなく、長期予後の改善が期待できる。

体外循環下に抜去したペースメーカリード感染眞岸　克明 , 和泉　裕一 , 清水　紀之 , 内田　大貴 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1074-1078

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標記の3例を報告した。症例は72歳女、66歳男、79歳男で、それぞれペースメーカ(PM)移植後12、29、58ヵ月後にPMリード感染をきたした。全例左鎖骨下開放創を被覆し、胸骨正中切開、体外循環下に右心房を切開し、上大静脈内でリードを切断し、心腔側リードの抜去を行った。同時に静脈内に遺残したリードが静脈壁に癒着していないことを確認し、正中創閉鎖後にPM移植部の感染創からリードを抜去した。リード抜去後は心筋電極でのペーシングが不安定であった症例1を除き心筋電極を使用した。症例1、2は軽快退院したが、症例3は術後3週目に縦隔炎から敗血症性ショックとなり死亡した。

自殺企図による頸部気管損傷境　雄大 , 大澤　忠治 , 八木橋　信夫 , 伊藤　博之 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1079-1082

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52歳男。包丁による自殺を図り頸部･腹部からの出血を主訴とした。救急搬入時は意識清明で頸部2ヶ所と腹部1ヶ所に切創を認めたが、頸･腹部の皮下気腫および腹膜刺激症状は認めなかった。頸部･胸部X線および頸部･胸部･腹部CTにて頸部から縦隔、右肩甲骨の気腫と右腹直筋の血腫を認めたが、肝損傷を示唆する所見は認めず、気道損傷と診断した。その後急速に皮下気腫と呼吸状態が増悪したため、経口的に気管内挿管を行い手術を施行した。刺創は第1、2気管軟骨間の輪状靱帯、甲状腺峡部･右葉に達していたため、甲状腺右葉切除後、気管軟骨をデブリドマンし一期的縫合で修復した。術後7日間は気管内チューブを留置し、経過良好で23日目に退院した。退院後はアルコール依存症のため精神科に通院していたが、1年4ヵ月後に縊頸自殺を図り死亡した。

胸部外科医に必要な内科的知識　心臓血管領域　たこつぼ型心筋症小泉　智三 , 西村　重敬 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1083-1089

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1枚のシェーマ　MVR後に発生した心室中隔穿孔に対する経右房的修復術小原　邦義 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1090

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胸部外科医に必要な内科的知識　呼吸器領域　アレルギー性呼吸器疾患吉澤　靖之 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1091-1097

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感染性弓部大動脈瘤に対して弓部置換･大網充填術を施行した1例大堀　俊介 , 木村　希望 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1099-1102

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70歳男。主訴は発熱であった。血液培養にてStreptococcus milleri群が同定され抗生物質静脈内投与により一旦軽快したが、再び発熱し血液培養にて前回と同じ細菌が同定された。胸部造影CTで上行大動脈に58mm大の動脈瘤を認め、感染性大動脈瘤の診断で弓部置換･大網充填術を施行した。病理組織学的に瘤壁と壁在血栓に細菌集塊は認めず、瘤壁の細菌培養は陰性であった。さらに術後18日目に心嚢液貯留のため胸腔鏡下に心膜開窓術を施行した。抗生物質は術後3週間静脈内投与し2週間の経口投与を行った後中止したが、以後感染再燃徴候は認めず術後65日目に退院した。

大動脈吻合部動脈瘤による人工血管の圧迫で血管内溶血をきたした1例堀　大治郎 , 川人　宏次 , 田中　正史 , 長野　博司 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1103-1106

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60歳男。褐色尿、全身倦怠感を主訴とした。4年前に急性大動脈解離に対する緊急上行弓部置換術が施行され、術後から大動脈弁閉鎖不全と心機能低下が指摘されていた。胸部X線像で両側胸水貯留、血液生化学検査で貧血、腎機能低下、LDH･AST･間接ビリルビン高値を認め、末梢血塗抹標本で多数の破壊赤血球を認めた。CT所見では人工血管中枢側吻合部から吻合部動脈瘤が生じ、小彎側から瘤によって人工血管が圧排され狭小化していた。人工血管本幹が仮性動脈瘤に圧排･狭小化されたことによる血管内溶血の診断で、上行弓部再置換術と大動脈弁置換術を施行した。術直後から溶血は改善して腎機能も速やかに正常に復し、術後20日目に退院した。

Ticlopidine投与中のOPCAB施行例に対してaprotininを使用した1例岩橋　英彦 , 田代　忠 , 森重　徳継 , 林田　好生 , 伊藤　信久 , 竹内　一馬 , 手嶋　英樹 , 桑原　豪 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1107-1110

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65歳男。胸部不快感を主訴とした。ticlopidineを2週間投与後、冠状動脈造影(CAG)を受け3枝病変であった。薬剤溶解性ステント挿入を試みたがCAG中に胸痛発作が出現したため、大動脈内バルーンパンピングを挿入し人工心肺非使用冠状動脈バイパス術を施行した。手術開始時と冠状動脈吻合後にaprotininを各50万単位投与した結果、手術中の出血は330ml、術後からICU退出までの16時間の総出血量は200mlであり、全体の輸血総量は術中の新鮮凍結血漿6Uおよび血小板20Uのみであった。術後の血行動態も良好であり13日目に退院した。ticlopidine投与中の緊急冠状動脈バイパス術にaprotinin投与は有用であると思われた。

CABG後僧帽弁逆流に対する大動脈非遮断、心拍動下僧帽弁形成術の1例戸部　智 , 大竹　篤史 , 吉田　和則 , 深瀬　圭吾 , 谷村　信宏 , 山口　眞弘 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1111-1113

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59歳男。労作時呼吸困難を主訴とした。2回の経皮的冠状動脈形成術の既往があり、9ヵ月前には心拍動下冠状動脈バイパス術(OPCAB)を施行されたが労作時呼吸困難は残存した。心エコーで高度の虚血性僧帽弁逆流(IMR)を認め、心臓カテーテル検査では低左心機能を認めた。陳旧性心筋梗塞、心拡大による弁輪拡大、壁運動異常に伴う高度IMRによる心不全の診断で、右開胸による大動脈非遮断、常温心拍動下僧帽弁形成術を施行した。術中空気塞栓の危険を回避するため、弁輪形成リングの落とし込みと同時に経僧帽弁的にベントチューブを左室内に挿入し、ベントチューブの挿入･抜去を繰り返して逆流テストを行い、経食道エコーにて上行大動脈内エアを監視した。手術時間3時間52分、無輸血手術であり、術翌日に抜管して17日目に退院した。術後6ヵ月経過して心エコー上IMRの再発は認めず経過は順調である。

肺癌術後メチシリン耐性黄色ブドウ球菌膿胸の1例北　雄介 , 野木村　宏 , 加藤　真人 , 長谷川　浩嗣 , 中野　秀樹 , 永山　雅晴 , 鈴木　一也 , 数井　暉久 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1114-1117

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73歳男。胸部異常陰影を主訴とした。2年前より脳幹梗塞後遺症のためメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)保菌状態で誤嚥性肺炎を繰り返していた。胸部CTでは左上葉S3～S4に2cm大の結節性病変を認め、腫瘍近傍の肺野は淡い濃度上昇域が散在していた。気管支鏡下生検から腺癌と判明したため胸腔鏡補助下(VATS)肺部分切除術を施行し、肺切除断端を吸収性ポリグリコール酸フェルトにて被覆し、術当日より抗生物質を連日点滴した。術後7日目で抗生物質を中止したが、10日目よりMRSAによる膿胸を発症したため局所麻酔下VATSにて胸水と胸膜癒着組織のみを可及的に除去し、胸腔ドレーンを2本留置した。術直後より胸腔洗浄とteicoplanin点滴治療を施行した結果、洗浄開始7日目以降胸水培養は陰性化し、初回手術から56日目に退院した。術後2年経過現在、肺癌、膿胸ともに再発徴候は認めていない。

迷入性縦隔内甲状腺腫の1例祢里　真也 , 陳　豊史 , 藤永　卓司 , 佐藤　澄 , 園部　誠 , 庄司　剛 , 阪井　宏彰 , 宮原　亮 , 大久保　憲一 , 平田　敏樹 , 和田　洋巳 , 板東　徹 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1118-1121

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54歳女。胸部異常陰影を指摘され受診となった。以前より、嚥下困難、顔面および左上肢の浮腫を認めていた。胸部CTおよびMRIにて、前縦隔に隔壁を有し左腕頭静脈を下方へ圧排する不均一な腫瘤を認め、FDG-PETでは上縦隔に中等度の集積を認めた。胸骨正中切開にて手術を施行したところ、腫瘍は左腕頭静脈と強固に癒着していた。腫瘍への流入･流出血管として腕頭動脈および左腕頭静脈からの数mm大のものに加え細い枝をいくつか認めたが、腫瘍と甲状腺との連続性は認めなかった。病理組織学的には大小の濾胞からなる甲状腺組織であり、腺腫様甲状腺腫であった。術後顔面および上肢の腫脹、胸のつかえ感は改善し、術後11日目に退院した。

高免疫グロブリンG(IgE)症候群に併発した肺アスペルギルス症の1例荒井　宏雅 , 利野　靖 , 藤井　慶太 , 山田　貴允 , 菅沼　伸康 , 湯川　寛夫 , 和田　修幸 , 中岸　保夫 , 今川　智之 , 山中　正二 , 中山　治彦 , 益田　宗孝 60巻12号 , 2007年11月 , pp.1122-1125

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6歳女児。高免疫グロブリンG症候群患者で、主訴は発熱、咳嗽であった。胸部X線像で右肺野に鏡面像を伴う空洞性病変、左上肺野の内部に腫瘤を伴う空洞性病変、さらに左下肺野にも空洞性病変を認めた。喀痰培養よりAspergillus fumigatusが検出され、抗生剤および抗菌剤により全身状態は改善したが、空洞性病変に変化を認めなかったため、右中葉および左上葉切除術および左下葉肺嚢胞縫縮術を2期的に施行した。晩発性肺瘻のため2回の肺瘻閉鎖術を要したが、最終手術後の経過は良好で軽快退院した。

基本情報

胸部外科
60巻12号
(2007年11月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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