臨床雑誌外科 85巻6号 (2023年5月発行)

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特集　痔瘻を極める―この1冊で痔瘻のすべてがわかる

I. 総論

1．肛門の解剖と痔瘻診療のポイント宮島　伸宜 , 下島　裕寛 , 岡本　康介 , 深野　雅彦 , 河野　洋一 , 松村　奈緒美 , 紅谷　鮎美 , 彦坂　吉興 , 松島　小百合 , 酒井　悠 , 黒水　丈次 , 松島　誠 85巻6号 , 2023年5月 , pp.663-668

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痔瘻と直腸肛門周囲膿瘍は肛門陰窩から侵入した細菌の感染により肛門周囲の筋組織，上皮組織やその周辺の軟部組織の間に存在する組織間隙に沿って発生する．痔瘻の正確な診断と適切な治療を行うためには型分類を把握し，肛門周囲の筋組織を含めた解剖を理解することが重要である．診察においては問診，視診および肛門指診を組み合わせることで膿瘍の形成部位や瘻管の走行を把握することがある程度可能となる．

2．痔瘻の外科治療（開放術，括約筋温存術，seton法）―各種術式の適応とピットフォール栗原　浩幸 , 金井　忠男 , 赤瀬　崇嘉 , 八木　貴博 , 藤井　頼孝 85巻6号 , 2023年5月 , pp.669-675

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痔瘻の根治は手術による．手術は開放術，括約筋温存術，seton法の三つに分類できる．根治の原則は原発口，一次瘻管，原発巣を切除または開放することで，禁制保持の必要条件は恥骨直腸筋，原発口より頭側の内括約筋を温存することである．手術を行う際は根治性と機能温存（禁制保持），形態保持が求められる．それぞれの術式の特徴とピットフォールを知ることにより，痔瘻の型に応じて適切な手術を行うことができる．

II. 各論

1．痔瘻の画像診断―経肛門超音波検査玉置　裕香 , 野明　俊裕 85巻6号 , 2023年5月 , pp.676-679

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肛門周囲膿瘍・痔瘻は問診，肛門診によりまず疑うことが大切である．特に深部の肛門周囲膿瘍は肛囲皮膚に発赤や腫脹をきたさないため診断が困難な場合がある．通常の肛門診察に画像検査を併用することでより正確な診断につながる．経肛門超音波検査は外来診察で簡便に行え，患者の苦痛が少ない検査である．肛門診察では得ることができない膿瘍の位置や範囲，周囲構造物との関係を描出することで，診断に有用で適切な治療へと結びつく．

2．痔瘻の画像診断―ここまでわかる，深部痔瘻術前の立体構築理解に役立つジャックナイフ位MRI法加川　隆三郎 , 荒木　吉朗 85巻6号 , 2023年5月 , pp.680-685

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深部痔瘻，複雑痔瘻の診断，治療は触診のみでは不可能であり，ほかの画像診断を併用する必要がある．肛門部MRI検査は，軟部組織のコントラスト分解能が高いため，膿瘍や瘻管の存在の正確な解析が可能な非侵襲的検査である．さらに手術時と同じ体位でMRI検査を行い，肛門括約筋の軸に垂直および平行にスライスするジャックナイフ位MRI法は，手術に必要な痔瘻の立体構築に関して，もっとも客観的な情報が治療者全員に得られる検査法である．

3．浅部痔瘻に対する外科治療の手技とピットフォール松田　聡 , 尾田　典隆 , 新井　賢一郎 , 相川　佳子 , 松永　篤志 , 川上　和彦 , 中井　勝彦 85巻6号 , 2023年5月 , pp.686-696

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浅部痔瘻（隅越分類Ⅰ型・Ⅱ型）は日常診療でしばしば遭遇する疾患である．痔瘻根治術の原則は一次口から原発巣，二次口にいたる瘻管をすべて切除あるいは開放することであるが，根治性を重視しすぎると肛門括約筋損傷や肛門変形による術後の肛門機能低下をきたすおそれがあり，肛門周囲の解剖と生理を熟知したうえでの繊細な手技が求められる．近年，専門病院ではさまざまな括約筋温存術式が試行されているが，本稿では外科医が習得すべき基本術式を中心に，根治性と機能温存性の両者に配慮した手技のポイントについて解説した．

4．深部の痔瘻に対する外科治療の手技とピットフォール―坐骨直腸窩型田中　良明 85巻6号 , 2023年5月 , pp.697-705

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深部の痔瘻治療ではイメージすることのむずかしさと1回で治癒させる大切さがある．根治性と形態・機能温存のためには原発巣の確実な処置と無理のない修復がポイントである．そのためには十分な経験と技量を必要としイメージどおりに術式を円滑に施行できるよう外科的手技を磨くことである．経肛門的超音波検査を活用し自身の痔瘻診療にフィードバックしてきたが，坐骨直腸窩型の術式をとおして深部治療の実践的な外科的手技について述べる．

5．Crohn病に合併した痔瘻の診断と治療の選択岡本　欣也 85巻6号 , 2023年5月 , pp.706-717

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Crohn病の痔瘻は原発口や瘻孔も特徴的な所見を有するが，Crohn病に特徴的な肛門病変（skin tag，裂肛，cavitating ulcer）を併発していることも多く，それらの特徴を理解することが早期診断に役立つ．痔瘻の治療に対しては根治が可能か否かを見極めることが重要である．根治不可能な痔瘻に対しては直腸切断術を考慮する．根治可能な症例に対してはtight seton法を行う．またCrohn病の活動性に応じた治療計画が必要である．Crohn病の活動性増強に伴い副次的に生じた痔瘻に対しては抗体製剤などの内科治療が効果的である．

6．多発痔瘻に対するアプローチ―診断と治療戦略・手術手技岡本　康介 , 深野　雅弘 , 河野　洋一 , 酒井　悠 , 松島　小百合 , 紅谷　鮎美 , 彦坂　吉興 , 香取　玲美 , 松村　奈緒美 , 下島　裕寛 , 宮島　伸宜 , 黒水　丈二 , 鈴木　和徳 , 松島　誠 85巻6号 , 2023年5月 , pp.718-727

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多発痔瘻には，通常の肛門腺の初期感染巣から起こるもの，炎症性腸疾患，特にCrohn病によるもの，乳児痔瘻などさまざまなものがある．治療をすすめるうえで，病因，痔瘻の数，位置，術前の肛門機能などの診断が重要であり，保存的か外科的治療か，一期的か分割手術かなど治療計画も大切である．特に複数の病変を手術する場合は，それぞれの病変部の括約筋に侵襲が加わるため，術後の肛門機能障害や変形などを残さないような術式の選択が求められる．

7．痔瘻診療における肛門機能の評価法と実際辻　順行 , 高野　正太 , 山田　一隆 , 高野　正博 85巻6号 , 2023年5月 , pp.729-743

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痔瘻手術後を肛門エコーによる括約筋の変化と肛門内圧検査による肛門内圧の変化で観察すると，開放術であれシートン法であれ括約筋温存術であれ，痔瘻の手術では括約筋に対して多少の侵襲が必ず加わる．括約筋に対する侵襲が大きければ大きいほど術後に括約不全が発生する可能性が出てくる．ましてや高齢者に対する手術では術後の失禁の可能性はさらに高くなる．

専門家であれば，再発率を低くすることは当然重要であるが，現在は術後の機能も重要視される時代になってきており，術前後において機能検査を是非施行していただきたい．そして括約筋温存術の技術習得も重要であることを強調したい．

8．痔瘻癌の診断と治療桑原　隆一 , 池内　浩基 85巻6号 , 2023年5月 , pp.744-748

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痔瘻癌は肛門腺や瘻管内の上皮成分が慢性的な炎症刺激を受けることで発生すると考えられている．痔瘻癌は臨床的にも画像診断的にも早期診断が困難で，進行癌で発見されることも多く予後不良である．治療は手術による切除が原則で，基本術式として腹会陰式直腸切断術が行われるが，多臓器浸潤が明らかな症例では骨盤内臓全摘術が選択されることもある．予後の改善には早期発見が重要であり，臨床所見から痔瘻癌が疑われる場合は麻酔下で生検を繰り返し行うことが重要である．

連載　外科医の私論

先生，ご相談したいことが… 土岐　祐一郎 85巻6号 , 2023年5月 , pp.728

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関連病院に勤務する卒後20年のA先生から電話がきた．外科の教授になって14年がすぎたが，いまだにこの言葉を聞くとぎょっとする．教室員との教授面談は定期的に行い，また必要に応じて教室員を呼び出すことも時にはあるが，向こうからくるときは絶対にやばい話である．昔は結婚の報告などもあったが，今は教室員からプライベートの話を聞くことはほとんどない．

症例

術前imatinib mesilate療法後に腹腔鏡下括約筋間直腸切除術を施行した直腸消化管間質腫瘍の1例稲本　道 , 宮内　雄也 , 髙木　秀和 , 宇山　直樹 85巻6号 , 2023年5月 , pp.749-755

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直腸に発生する消化管間質腫瘍（gastrointestinal stromal tumor：GIST）は比較的まれであり，消化管原発GISTのうち約5％とされる1）．Imatinib mesilateは，内科治療・再発治療・術後補助療法と，GIST治療の基本となる薬剤であるが，術前補助療法についてはいまだ十分なエビデンスが得られていない．下部直腸GISTに対して術前imatinib mesilate療法による腫瘍縮小の後，腹腔鏡下括約筋間直腸切除術（laparoscopic intersphincteric rectal resection：lap-ISR）によって肛門温存が可能であった症例を経験した．

壊疽性虫垂炎を伴うAmyand’s herniaの1例水野　真夏 , 吉岡　慎一 , 橋本　安司 , 藤田　淳也 , 田村　茂行 , 佐々木　洋 85巻6号 , 2023年5月 , pp.757-760

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鼠径ヘルニアの内容物が虫垂であるAmyand’s herniaは鼠径ヘルニア全体の0.19～1.7％と比較的まれな疾患である．膿瘍を伴う虫垂炎が合併した場合，感染などの点では治療法の選択に苦慮することもある．今回われわれは，虫垂穿孔を伴うAmyand’s herniaを二期的に治療し，良好な経過を経た症例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

書評

消化器疾患最新の治療2023-2024 瀬尾　智 85巻6号 , 2023年5月 , pp.756

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『消化器疾患最新の治療』は，専門医だけでなく消化器領域を専門としない医師・医療関係者にも最新トピックスを簡潔に解説することを目的としているため2年ごとの改訂を重ね，本書が第18版の非常に歴史のある書籍である．

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編集ペン 85巻6号 , 2023年5月 , pp.762

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目次 85巻6号 , 2023年5月

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基本情報

臨床雑誌外科
85巻6号
(2023年5月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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