がん看護 24巻8号 (2019年11月)

特集 がん患者の創傷・皮膚障害 ~ケアの基本と実践~

特集にあたって 青木 和惠 , 遠藤 久美

【総論】

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はじめに

 がんの療養過程には実にさまざまな創傷・皮膚障害が発生する.がん患者の多くは生涯これらと無縁ではいられない.がん患者の創傷・皮膚障害は,患者に身体的侵襲を与え,療養と社会生活の障害となり,がん治療を阻み,そして心と魂の痛みとなる.がん患者における創傷・皮膚障害のケアは,がんとともに人生を生き抜く患者の支持療法,緩和医療であり,がん医療に必須の技術の一つである.

【創傷・皮膚障害の基本】

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はじめに

 創傷と皮膚障害は別々なものとして検討されることが多いのだが,この2つの病態や発生の状況から,がん患者では創傷と皮膚障害を統合して検討するほうが実践的であろうとの考えにいたった.したがって,これに対応する創傷ケアとスキンケアも別々ではなく統合して検討することがよいと判断した.

 創傷は皮膚の中にあり,創傷の隣には常に皮膚が存在する.本特集は,当然ではあるがこれまであまり着目されなかったこの視点を支柱のひとつとして,がん患者の「創傷・皮膚障害」への「創傷・スキンケア」の展開を解説するものである.本稿ではその基本を述べる.

【がん薬物療法関連創傷・皮膚障害】

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はじめに

 2000年代初頭は化学療法の黎明期であった.新薬が相次いで承認され,さまざまながんの治療成績が向上した1).同時に化学療法の中心が外来へと移行し,支持療法の確立や診療報酬の改訂が行われた.化学療法と社会生活が併行できることに大きな期待があった.しかし,このムーブメントの中でひときわ注目を集めたのが皮膚障害であり,とりわけ手足症候群は生活する上での苦痛をもたらす副作用として対策が急がれた.

 手足症候群は代表的なものとして,フッ化ピリミジン製剤に伴う慢性炎症とマルチキナーゼ阻害薬に伴う急性炎症に大別される.本稿ではスキンケアや加圧の除去が症状緩和・悪化防止に奏功しやすい慢性炎症に焦点を当て,とくに重症化しやすい足底病変の管理について概説する.

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はじめに

 がん薬物療法では,殺細胞性抗がん薬,分子標的治療薬,免疫治療薬が用いられる.なかでも,分子標的治療薬であるEGFR(epidermal growth factor receptor:上皮成長因子受容体)阻害薬は,特徴的な皮膚障害を引き起こすことが知られている.皮膚障害が,患者のquality of life(QOL)に与える影響は大きく,身体的苦痛だけではなく外見の変化に伴う心理社会的な苦痛も与える.大切なことは,皮膚障害の重症化を予防することで治療が継続でき,その人らしく生活できることである.患者と家族を含めた多職種で協働し皮膚障害の多面的なマネジメントを行っていくことが重要である.

 本稿では,EGFR阻害薬の皮膚障害であるざ瘡様皮疹,皮膚乾燥,爪囲炎について解説し,治療継続のために行うケアとセルフマネジメント支援について述べる.

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はじめに

 抗がん薬の血管外漏出は,皮膚の潰瘍,水疱,硬結などの皮膚障害を引き起こす.ことに,壊死性抗がん薬は,少量の漏出でも潰瘍などの皮膚障害が発生するとされており,皮膚障害の予防には漏出の早期発見が重要であることは言うまでもない.

 血管外漏出の判別には,漏出の初期症状である刺入部の灼熱感,疼痛,違和感などの自覚症状,腫脹,紅斑,浮腫,点滴の滴下速度の減少,末梢静脈ライン内の血液逆流の消失などの客観的症状の観察が推奨されている1,2)

 しかし,これらの症状は血管外漏出に特異的ではない.滴下不良は留置針の固定状況によっても発生し,また疼痛や違和感などは薬液の浸透圧やpHの影響によっても発生する.さらに,投与時に漏出の症状はないが,再来時に皮膚症状がみられることがある.これらの問題を解決するためには,より客観的な血管外漏出の鑑別指標の開発が求められる.

 筆者は,がん化学療法看護認定看護師として,抗がん薬による皮膚障害と向き合ってきた.その経験から,血管外漏出の現象を明らかにしたいと考え,理工学を駆使した研究に取り組んできた.本稿では,筆者のこれまでの研究から得た新たな知見を紹介する.

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はじめに

 移植の普及により造血幹細胞移植を受ける患者の総数は増加し,多くの移植患者がより長期に生存するようになった.一方で,移植後にはさまざまな合併症が起こり「生活の質」「人生の質」に関して多くの課題を有している.造血幹細胞移植を受けた患者の皮膚は,大量の抗がん薬や全身放射線照射を用いた影響により脆弱となっている.そこに皮膚GVHDが発症すると,皮膚障害は悪化しやすくなり,重症化すれば生命に危険を及ぼす.そのため,皮膚GVHDには早期発見,皮膚障害の予防,早期治療が重要となる.また,皮膚の変化は精神的,社会的,霊的な苦痛を与え,長期にわたり患者に大きな影響を及ぼす.看護師は,全人的な苦痛を意識しながら,長期的な視野をもって患者をケアしていくことが重要である.本稿では,皮膚GVHDの概要と,重症化予防の方法,重篤化した場合の対応について紹介する.

【がん手術療法関連創傷・皮膚障害】

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はじめに

 ロボット支援下を含む腹腔鏡下手術のストーマ造設術の施行数は増え続けている.しかし開腹術によるストーマのケアからの変化や課題は整理されていない.ここでは腹腔鏡下で造設される消化管ストーマのケアについて解説しながら,開腹術によるケアとの違いについて述べる.

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はじめに

 ストーマケアは生理的欲求である「排泄」の管理であるため,どのような状況下であっても漏れない,臭わない,そしてストーマ周囲皮膚を守るケアを追及し,提供する必要がある1,2).ストーマ周囲の皮膚は,ストーマ装具を安定して貼付し生活を送るために重要な部位であるため,皮膚生理機能の保持と排泄物や腸液から皮膚を保護する目的で皮膚保護剤を使用し,愛護的なスキンケアを行う3)

【進行がんによる創傷・皮膚障害】

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はじめに

 がんによる自壊創は,疼痛,出血,滲出液,においなどを生じ,身体的問題だけでなく,精神的,社会的苦痛などを起こし,患者のquality of life(QOL)に大きな影響を与える.そこで本稿では自壊創をもつ患者が,自壊創を保有しながらも日常をよりよく生き抜くためのケアについて述べる.

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はじめに

 進行がんによる瘻孔には,目的的に造設される外科的瘻孔と病態によって生じる病的瘻孔がある.どちらもケアの難易度が高いが,とくに病的瘻孔は進行がんという状況を背景として深刻な問題を合併しやすい.これらの問題に対応しながら病的瘻孔の機能を良好に維持する瘻孔ケアは,進行がん患者のケアに必須の創傷ケアとスキンケアを駆使した究極のストーマケアである.

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はじめに

 がんの進行により終末期にいたった患者の呼吸困難感やがんに伴う疼痛に対しては,苦痛の程度が客観的にも把握しやすいため積極的な緩和ケアがなされている.一方で,全身をおおう皮膚は危険からの回避のために痛覚が発達しており,わずかな表皮剝離といった創傷でも強い痛みを感じるため苦痛の程度は客観的には把握しがたい.したがって,終末期がん患者の皮膚に注目した緩和ケアは,非常に重要である.

 そこで,本稿では終末期がん患者の皮膚に起こりやすい褥瘡と,スキンテアに関する2つの創傷における緩和ケアの在り方について,発生要因,予防,さらに創傷管理の視点から解説する.

連載 My Favorite Medicine!! 私が注目している抗がん薬を紹介します. 【5】

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どんな薬?

 パクリタキセルは,西洋イチイという植物から抽出された薬ですが,薬の開発による樹木の伐採で環境問題が重視されるようになりました.そのため,現在では成分の一部を利用して,半合成で製造されています.

 パクリタキセルは,1990年代に発売になった抗がん薬で,当時は新規抗がん薬の誕生に大きな期待を寄せている医療者,患者・家族が多かったのを覚えています.とくに,パクリタキセルは,既存のビンカアルカロイド系微小管阻害薬と異なる作用機序であることがわかり,固形がんにおいて,治療選択の幅が広がりました.臨床試験の結果,卵巣がん,非小細胞肺がん,乳がん,胃がん,子宮体がんなどでの有効性が示され,現在では固形がんのキードラッグのひとつとなっています.

 しかし,パクリタキセルは今までになかった特徴的な副作用もあり,前投薬の必要性,投与時間の厳守,アルコール過敏反応による注意,輸液セットの選別など薬剤投与管理は複雑で,当時は非常に緊張しながら行っていたのを覚えています.ある日,日勤で病棟に行くと,隣の呼吸器病棟の夜勤看護師と病棟師長が慌ててやってきて,「昨日,パクリタキセルを投与した患者が夜間帯に顔面紅潮しているのを見つけて,いつもより会話のスピードもゆっくりだし,会話がずれることもあって,気になっているんです.バイタルサインは問題ないのですが……そういえば昨日,DEHPフリーの輸液セットを使うのを忘れていて,普通の輸液セットで投与したので環境ホルモンの一部が体内に入ったために過敏症を起こしたのでしょうか」と相談を受けました.この質問にはいくつかの症状や原因が入っていて,それぞれの関連性がずれています.確かにどれもパクリタキセルの特徴として理解しておかなければならないことですが,その知識が不十分なために混乱している状況でした.これに対する,私の判断は「パクリタキセルの溶媒に無水エタノールが使用されており,アルコール過敏症の症状が出現しているので,ほかに症状がなければそのまま様子観察でよいです」でした.

 この一場面から見ても,当時は既存の抗がん薬でここまで複雑な投与管理をしていなかったので,パクリタキセルがもつ特徴を1つひとつ理解して投与管理をしなければいけない状況は,看護師にはストレスでした.今では,普通に投与していることも,こういった経験から看護師が工夫をしたり,観察方法を見出したりしてできたものなのです.

連載 医療現場に変革を起こすDoctor of Nursing Practiceの高度実践 ~聖路加国際大学大学院看護学研究科DNPコースでの学びを活かした実践のリアルタイムレポート~ 最終回

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 いよいよ連載も最終回となりました.私のDNPコースにおける学びには,皆さんと共有したい驚きや発見がまだまだたくさんあるのですが,最後となる第6回では,Implementation Researchの肝とも言える質改善のサイクル(QI:Quality Improvementサイクル)について記したいと思います.

連載 がん ―家族の肖像 最終回

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はじめに

 最終となる今回は,〈がん臨床の「現場」を切る〉と題して,看護実践を「切る」すなわち臨床場面を詳細に分析し,そこでの看護の視座,使われている概念,行っている思考を解説したいと思う.

 筆者は学部1年次の「看護学概論」で,家族という対象理解にサザエさん一家を使う.家族の構成図(ジェノグラム)の描き方を説明し,定位家族,生殖家族などの構造を話した後で,こんな問いを投げかけてみる.「マスオさんが,がん終末期になりました.家族メンバーはどう動きますか?」と.学生たちからは多岐にわたる発言が飛び出してくる.通常臨床でよく耳にするのは,「家族の情報(量)が少なくて家族が見えない」であるが,臨床をまったく知らない学生たちが,リアリティをもって終末期の家族メンバーに対応するサザエさん一家の状況を言い表してくるのは,どのような思考の結果なのだろうか?

 おそらくそこにあるのは,‘俯瞰’というシステム思考の目線と‘文脈的(物語的)理解’,そして‘人は関係の中で生きている’という事実の中での立場と役割認識が通底しているのだろう.もちろん学生はこのことをまったく意識はしてはいないが.

 本稿では前述の見方,思考に加え,この連載の事例紹介で使ってきた「渡辺式」家族アセスメント/支援モデルでの,‘リフレーミング(認知の変更)’や‘相互関係論:円環的思考’そして今話題の‘臨床推論’にも触れながら,家族看護に含まれる理論や概念の本質に迫ってみたい.

 では早速に,サザエさん一家を題材にした授業風景から話を始めよう.

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付帯1

持続的深い鎮静に関する遺族の見解に関する研究

森田 達也

Tatsuya MORITA:聖隷三方原病院緩和支持治療科

はじめに

 持続的深い鎮静は治療抵抗性の苦痛に対してしばしば行われ,国際的にもガイドラインが整備されている.しかし,死亡まで持続的深い鎮静を行うことは,患者の人間らしさをなくするものであるという意見や,生命予後を短縮する可能性がある場合(生命予後が週・月の単位の場合や,精神的苦痛に対する場合)は積極的安楽死との倫理的区別がむずかしくなるという意見がある1-5).持続的深い鎮静の倫理的根拠は,相応性(proportionality)*であるが,どのような状態をもってして,鎮静を実施することが相応的に妥当であるかは文化や個人によっても異なる.わが国において,持続的鎮静を受ける患者の人間らしさ,適応とする生命予後や精神的苦痛の対応についての患者や遺族の見解は明らかにされていない.患者や遺族の立場から,適応とする生命予後や精神的苦痛はどのようなものなのかが明らかにされることは,相応性の基準を明らかにするうえで有用である.

付帯8

終末期せん妄を患者の家族が評価するための尺度(Terminal Delirium Scale for family caregiver)の開発

内田 恵

Megumi UCHIDA:名古屋市立大学大学院医学研究科精神・認知・行動医学/名古屋市立大学病院 緩和ケア部

はじめに

 終末期のがん患者の8~9割にせん妄が生じ,そのうち5~7割は回復しないまま死亡にいたる1,2).終末期のがんや心不全の末期,多臓器不全など,せん妄の原因となる疾患が治癒することが困難な場合にはせん妄からの回復を望むことがむずかしい.このような終末期に生じる治癒不能で回復困難なせん妄を終末期せん妄とよぶ3).せん妄は家族のみならず家族や医療者へも負担となることが知られている.とくに終末期せん妄は患者がどのように人生を終わらせるかという大切な意思決定に強く影響する4).加えて終末期せん妄を生じると患者と医療者のコミュニケーションがむずかしくなり,代諾者としての家族の負担が大きくなる.

 自然経過として,死にゆく過程で意識レベルが低下しコミュニケーションできなくなることも多いが,持続的で苦痛を伴う焦燥の強いせん妄を終末期に生じた際には緩和的な鎮静も検討される.意識レベルが低下したり,鎮静をすることで認知機能とせん妄の評価がむずかしくなる5).このような状況を,治癒可能なせん妄の評価を前提として作られた一般的に臨床でよく使用する既存のせん妄評価尺度で評価することは困難である.

 加えてせん妄の全般的なマネージメントは患者の残された予後と患者やその家族の価値観に基づくケアの目標によって検討されるが6),終末期せん妄に関しては国内外でその治療やケアについてコンセンサスが得られていない.そのため終末期せん妄に対してよりよい治療やケアを提供するために,まずは終末期せん妄の評価の確立が必要と考えた.また,終末期の患者を評価する際には患者への負担と正確な評価のバランスも検討する必要がある.患者への負担をなるべく少なくするために,われわれは終末期せん妄の患者の家族を対象とした評価尺度を開発することとした.

連載 がん化学療法におけるナーシング・プロブレム【100】最終回

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はじめに

 2020年が近づいてきた今,2000年からの約20年という時間のスケールで,がん化学療法看護の歩んできた道のりを振り返ることができるのではないかと思う.シリーズ100回となる本稿では,がん化学療法看護のあり方に大きな影響を与えた出来事をインパクト・イベントとし,何がインパクト・イベントだったのか,そのインパクト・イベントによってがん化学療法看護はどのように変わったかという視点からこの20年間を振り返る.振り返りの中で,インパクト・イベントに関連した本シリーズ記事に言及し,今後のがん化学療法看護に思いをはせたい.

リレーエッセイ 若手がん看護CNS奮闘中! ~これからの活動の場を考える~ 第6回

在宅・訪問看護の場で活躍するOCNS

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自己紹介

 私は福島県内の看護大学を卒業後,都内のがん専門病院に5年間勤務しました.当時担当していた患者さんが「家に帰りたい」と希望し,外泊という形で数日間自宅に帰りました.病院に戻った患者さんは「家はよかったよ」と晴れやかな表情で話してくれましたが,数週間後に病院で亡くなりました.その後も「家に帰りたい」と希望する患者さんに出会いましたが,ほとんどが病院で最期を迎えました.私は不全感を抱くとともに,患者さんにとっての家とはどのような場所で意味をもつのだろうという気持ちが芽生え,訪問看護や在宅緩和ケアに興味をもつようになりました.退職と同時に母校の大学院に進学し,OCNSと在宅緩和ケアについて学びました.2014年に現在の職場に就職し,OCNSの資格を取得しました.

 当院は訪問診療・訪問看護を専門とした在宅療養支援診療所で,がん・非がんを問わずさまざまな疾患をもつ患者さんとその家族を対象としています.全体の約7割が終末期がん患者さんで,年間150件程度の自宅看取りを行っています.スタッフは医師,看護師,事務員のほか,併設する居宅介護支援事業所にケアマネジャー,ソーシャルワーカー,ホームヘルパーが所属しています.

地域で活動の場を広げるOCNS

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自己紹介

 看護学校卒業後,佐賀大学医学部附属病院に入職し,26年目になります.職業を選択したのは,両親が事業を立ち上げたころで,早く自立できる職業と考え,看護師を目指しました.最初の部署は整形外科病棟で4年間勤務し,耳鼻科,救急,麻酔科,総合診療部の混合病棟に異動になりました.元気に退院される患者から,頭頸部がんや救急で永眠される患者と状況があまりにも違い,戸惑う日々でした.看護師になるという目標は達成したものの,看護観は定まらない状況が続き,看護師長からすすめられた緩和ケア研修で自身の看護を見つめ直すきっかけになりました.それから,自身に不足していた患者中心の看護,患者・家族のエンパワーメントを大切にし,平成17(2005)年に緩和ケア認定看護師を取得,緩和ケアチーム活動を6年行いました.チーム活動の中で,看護師教育やがん治療・看護の知識不足を痛感し,休職をして高知県立大学看護学研究科へ進学しました.大学院修了後,平成24(2012)年にがん看護専門看護師を取得,平成28(2016)年より緩和ケアセンタージェネラルマネージャーに就任,緩和ケアセンターの体制整備を行いながら10年ぶりに緩和ケアチーム活動を行いました.認定看護師時代のチーム活動は患者・家族に焦点があたり,実践中心の活動をしていたのですが,専門看護師となり,患者・家族をケアする看護師の教育に焦点を当て,受けもち看護師の支援へ活動の在り方が変化していきました.しかし,横断的活動では,タイムリーに受けもち看護師の支援ができないことにジレンマがあり,平成31(2019)年4月耳鼻咽喉科・頭頸部外科,眼科病棟の看護師長に就任しました.患者ケアについて受けもち看護師と一緒に悩み考え,支援をしています.

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はじめに

 日本では超高齢社会に比例し,がん患者も増加の一途をたどっている.がんは治療やがんの進行に伴いさまざまな苦痛症状が生じるのが特徴である.看護師には,高齢がん患者の発達段階をふまえ認知機能や身体能力をアセスメントし,的確なケアを提供することが求められる.また,患者の潜在能力やセルフケア能力を引き出し安心して療養生活が送れるよう支援することも重要になる.今回,がん疼痛がある高齢患者のセルフケア能力を向上するため,患者主体の症状マネジメントの統合的アプローチ1)を用いた看護介入を行い,成果が得られたので報告する.

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正解を目指さない!? 意思決定⇔支援

人生最終段階の話し合い

著:阿部 泰之(旭川医科大学病院緩和ケア診療部)

南江堂 2019年7月 A5判 262頁

定価:本体3,200円+税

評者:桑田 美代子(青梅慶友病院/老人看護専門看護師)

専門家をめざす人のための緩和医療学 改訂第2版

編集:日本緩和医療学会

南江堂 2019年7月 B5判 468頁

定価:本体6,300円+税

評者:藤田 佐和(高知県立大学看護学部)

ここが知りたかった緩和ケア 改訂第2版
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ここが知りたかった緩和ケア 改訂第2版

著:余宮きのみ

南江堂 2019年6月 A5判 324頁

定価:本体2,900円+税

評者:清水 知美(独立行政法人国立病院機構北海道がんセンター/緩和ケア認定看護師)

基本情報

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がん看護
24巻8号 (2019年11月)
電子版ISSN:2432-8723 印刷版ISSN:1342-0569 南江堂

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