呼吸器ジャーナル 68巻2号 (2020年5月発行)

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特集　呼吸器感染症診療の最前線—症例から学ぶエキスパートの視点

序文迎　寛 68巻2号 , 2020年5月 , pp.156-157

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　肺炎に代表される呼吸器感染症は，医学的にだけでなく社会的にも大きなインパクトを与えうる重要な疾患群である．2019年末，中国・武漢で発生し，瞬く間に世界中へと感染地域を拡げ，世の中を混乱に陥れた新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は，その影響の凄まじさを如実に物語っている．過去には，スペイン風邪で世界で多くの方が亡くなっているが，最近でもSARS，MERS，パンデミックインフルエンザ（H1N1）2009といった新興感染症による同様の騒乱があった．このような未知の感染症であったとしても，基本的にはわれわれが日常的に診療している，飛沫感染により伝播するウイルス性呼吸器感染症への対応と異なる点はさほど多いわけではない．呼吸器感染症に対する日頃の診療の質を高めることが，このような非常時の際にも冷静かつ正しい判断へと結びつくと思われる．

　COVID-19に限らず肺炎の死亡率は現在高止まりしており，新規抗菌薬の開発が滞っている現代においては，今使える医療資源を最大限に有効活用しなければならないが，第一選択薬になるような抗菌薬の国内での欠乏も実際の現場では起こっている．さらに，薬剤耐性菌の蔓延は世界的な問題にもなっており，AMR対策の面からは，ただ単に目の前の患者を治すだけではなく，将来の患者が耐性菌で苦しむことがないように，抗菌薬の適正使用も重要な課題となっている．

Ⅰ．総論

総論迎　寛 68巻2号 , 2020年5月 , pp.158-162

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Point

・呼吸器系の感染症は極めて多岐にわたっており，診断や治療が困難な症例に遭遇する機会も多い．また，感染症ではない疾患との鑑別も重要となる．

・急性気道感染症診療は薬剤耐性（AMR）対策と密接な関連があり，抗菌薬適正使用が重要な課題である．

・肺炎の診療では，医学的に質の高い診療だけでなく，高齢者肺炎に対する倫理的配慮も重要である．

・肺抗酸菌症は，近年の生物学的製剤の汎用による感染リスクの増大や，近隣諸国からの多剤耐性結核菌の持ち込みなど，依然として課題が多い．

・肺真菌症では，使用できる薬剤が限られていることや，薬剤耐性菌の問題，生物学的製剤の汎用による感染リスクの増大などが課題である．

Ⅱ．気道感染症

急性気道感染症の病態，診断，治療，予防，AMR対策矢寺　和博 68巻2号 , 2020年5月 , pp.164-170

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Point

・抗菌薬の適正使用により，大幅な抗菌薬使用量の削減および薬剤耐性率の軽減を目標としている．

・急性気道感染症では，ウイルス感染では抗菌薬は推奨されない．また，細菌感染の場合でも，軽症であれば抗菌薬使用は推奨されないが，慢性呼吸器疾患の合併などの背景や危険因子を考慮した抗菌薬治療が推奨される．

・抗菌薬の適正使用は，患者への啓発も必要であり，抗菌薬が不要な場合には，その理由，想定される経過や注意すべき症状，再受診すべき時期について明確に提示する．

慢性下気道感染症（副鼻腔気管支症候群を含む）の病態，診断，治療吉川　裕喜 , 門田　淳一 68巻2号 , 2020年5月 , pp.172-178

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・慢性下気道感染症はH. influenzaeやM. catarrhalisによる気道感染や急性増悪に対して抗菌薬での治療を繰り返すうちにP. aeruginosaの定着に帰結することが多い．

・慢性下気道感染症の原因となる慢性・反復性の好中球性気道炎症は上気道にも同様の炎症を有している場合も少なくないため，上下気道を包括的に捉える必要がある．

・慢性下気道感染症の治療は，ガイドラインなどの知見を参考にしたうえで，症例ごとに背景や病態を把握して最適な治療方針を検討することが重要である．

慢性呼吸器疾患（COPDや気管支喘息など）の増悪時における感染症の関与と対策松瀬　厚人 68巻2号 , 2020年5月 , pp.180-186

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・COPD患者では易感染性が認められ，増悪の原因としてはH. influenzae，M. catarrhalis，S. pneumoniaeの頻度が高く，外来でのエンピリック治療では経口のレスピラトリーキノロン系薬が選択される．

・COPD患者の感染予防としてマクロライド少量長期投与，インフルエンザワクチン，肺炎球菌ワクチンが推奨される．

・喘息増悪時に全身性ステロイドを投与することを躊躇すべきではないが，漫然と大量を長期に使用すべきではない．

感染性咳嗽の病態，診断，治療宮下　修行 , 尾形　誠 , 福田　直樹 68巻2号 , 2020年5月 , pp.188-193

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・感染性咳嗽を疑う所見には，①発熱または炎症反応上昇の存在，②上気道炎症状の先行または随伴，③周囲に同様の症状の人がいる，などがある．

・普通感冒による咳嗽は2週間以内に軽快することが多く，感染後に2週間以上続く，または増強する咳嗽の場合はウイルス以外の原因を考慮する．

・慢性咳嗽の原因疾患の咳嗽が，感染を契機に誘発または顕性化することが多いため，急性咳嗽の診療では感染症を含めたすべての咳嗽疾患を考慮する必要がある．

Ⅲ．肺炎

肺炎の疫学，微生物学的検査太田　賢治 , 賀来　敬仁 , 栁原　克紀 68巻2号 , 2020年5月 , pp.194-200

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Point

・肺炎の主要な原因菌とその代表的な薬剤耐性の現状について理解する．

・肺炎診療における微生物学的検査の実際の流れを把握する．

・今後臨床現場での活用が期待される新しい迅速診断法について知る．

肺炎の画像診断藤田　次郎 68巻2号 , 2020年5月 , pp.202-210

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・肺炎の診断においては，まず病変の部位を明らかにすることが重要であり，病変の部位が明らかになることで起炎菌の推定が可能となる．

・肺の正常解剖を理解し，細葉，小葉，および大葉について理解する．これにより肺炎を惹起する起炎菌の病理像の推定が可能となる．

・区域性分布と非区域性分布について理解する．これらを理解することにより起炎菌の推定が可能となる．

・免疫抑制患者に発症するニューモシスチス肺炎，またはサイトメガロウイルス肺炎などの日和見感染症の際に，すりガラス陰影を呈する．

市中肺炎の診断と治療今村　圭文 68巻2号 , 2020年5月 , pp.212-218

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・市中肺炎の診断では，qSOFAによる敗血症のスクリーニング，A-DROPによる重症度判定が重要である．

・原因菌検索では，非定型肺炎鑑別項目やレジオネラスコアといった臨床的推測法と，迅速診断法（グラム染色やイムノクロマト法による抗原検査）が有用である．

・原因菌の同定/推定が不可能な場合に行うエンピリック治療では，重症度や敗血症の有無により治療薬を決定する．

院内肺炎/医療・介護関連肺炎の診断と治療，AMR対策塚田　弘樹 68巻2号 , 2020年5月 , pp.220-228

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・医療・介護関連，院内肺炎が共通のフロチャートで治療方針が決定され，ケースによってはescalation治療も推奨されることが提案された．

・医学的な判断と家族や介護者の理解を基に，終末期と判断される場合には本人の意思を尊重し，家族を交えた医療ケアチームで肺炎の診療方針を決定する過程が盛り込まれたことが，わが国のNHCAP/HAPのガイドラインの大きな特徴である．

・NHCAP/HAPにおける重症度評価は，セプシスを示唆するq-SOFAに加えて，NHCAPはA-DROPで，HAPはI-ROADで判断する．

・敗血症，重症例でかつ耐性菌のリスクが高いと判断された群に対しては，広域抗菌薬併用で初期治療を開始することも考慮するが，可能であれば狭域の薬剤への変更を考慮する治療戦略，すなわちde-escalation治療を選択する．

高齢者肺炎の現状と対応朝野　和典 68巻2号 , 2020年5月 , pp.230-237

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Point

・高齢者肺炎の特徴は，非特異的症状，易感染性，難治重症化である．

・高齢者肺炎の予後はADLに相関し，フレイルの進行は肺炎の予後を悪化させる．

・高齢者肺炎の診療には患者自身の意思を尊重した決定が重要で，そのための人生会議を事前に行う

インフルエンザ感染症・肺炎の病態，診断，治療関　雅文 68巻2号 , 2020年5月 , pp.238-244

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・インフルエンザは高齢者を中心にその重症化が報告され，特に肺炎合併患者への対応が検討されている．

・わが国では海外からの鳥インフルエンザの流入にも一定の注意が必要であり，2014年に3学会共同でのガイドラインが作成された．

・2017年に改訂第2版が発刊され，重症インフルエンザ症例での的確な重症度把握と抗インフルエンザ薬・抗菌薬の投与，ワクチンを中心とした予防がより重要とされている．

・2018年には新規抗インフルエンザ薬が市販となり，同年の米国でのガイドラインでも，予防投与を含めたより積極的な抗インフルエンザ薬投与が推奨されるようになっている．

肺炎球菌ワクチン丸山　貴也 68巻2号 , 2020年5月 , pp.246-253

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Point

・高齢者に使用できる肺炎球菌ワクチンには23価莢膜多糖体型肺炎球菌ワクチン（PPSV23）と13価蛋白結合型肺炎球菌ワクチン（PCV13）の2種類があり，それぞれ免疫力と莢膜型のカバー率に違いがある．

・高齢者の肺炎予防には，インフルエンザワクチンとPPSV23の両接種が推奨される．

・小児に対するPCV13の普及に伴い莢膜型の置換が進行し，小児，成人ともにPCV13のカバー率が低下している．

・PCV13とPPSV23の連続接種（PCV13/PPSV23）は，両ワクチンの長所を生かすことでより強力な予防効果が期待される．わが国の現状では65歳以上の高齢者のなかで肺炎球菌感染症のリスク症例（特に免疫抑制患者）が接種対象と考えられる．

Ⅳ．抗酸菌感染症

肺結核の疫学，病態，治療永井　英明 68巻2号 , 2020年5月 , pp.254-261

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Point

・日本は依然として結核中蔓延国であるという認識が必要である．

・現時点では多剤耐性結核患者は少ないが，外国出生者の増加とともに増加する可能性がある．

・多剤耐性結核の治療については新しい指針が示されている．

肺非結核性抗酸菌症佐々木　結花 68巻2号 , 2020年5月 , pp.262-269

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Point

・非結核性抗酸菌症は本邦のみならず，世界的に患者数が増加している．特に迅速発育菌であるMycobacterium abscessus症の増加が顕著である．

・診断には培養陽性検体からの同定が必須であり，核酸増幅法や血清診断は補助診断である．

・画像検査で非結核性抗酸菌症と決めつけず，細菌学的検査を必ず行う．

・治癒に至る確実な治療法が定まっておらず難治であり，外科治療の適応も治療当初から考慮する必要がある．

Ⅴ．真菌感染症

肺真菌症（肺アスペルギルス症，肺クリプトコックス症）の疫学，病態，診断，治療掛屋　弘 68巻2号 , 2020年5月 , pp.270-278

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Point

・侵襲性肺アスペルギルス症は好中球減少を伴う血液疾患や高用量ステロイド投与患者に発症することが多い．

・その他，慢性閉塞性肺疾患（COPD）や重症肺炎・インフルエンザに合併する侵襲性肺アスペルギルス症にも留意する．

・慢性肺アスペルギルス症は，COPDや肺非結核性抗酸菌症などの基礎疾患を有する患者に発症する．

・肺クリプトコックス症は免疫状態に応じて多彩な陰影を呈するため，様々な呼吸器疾患の鑑別疾患として考慮する．

ニューモシスチス肺炎の病態，診断，治療，予防徳田　均 68巻2号 , 2020年5月 , pp.280-287

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Point

・PCPは，HIV感染者の合併症としての時代は終わりつつあり，代わって様々な免疫抑制剤使用下の重篤な合併症として増加の一途をたどっている．

・病像は基礎疾患ごとに異なるが，概して急速に進行し重い酸素化障害を起こす．致死率は30%前後と非常に高い．

・臨床像，画像，血液検査所見などを総合して迅速な診断と治療の開始が必要である．

・抗菌薬の処方量，補助的ステロイドの使用の適否を巡っては議論が多く，患者の病態に則した対応が求められる．

連載　睡眠医学の90年（1930〜2020）・1【新連載】

睡眠医学の黎明と展開安間　文彦 68巻2号 , 2020年5月 , pp.288-296

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はじめに

　睡眠医学は，複数の専門分野の境界領域にある学際的な臨床医学である¹⁾．睡眠呼吸障害（sleep disordered breathing;SDB）は，睡眠障害と呼吸障害のオーバーラップする領域で，SDBの一部を睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome;SAS）が占める（図1）^2,3)．

　1930年，Economoが，いねむりを主徴とする流行性脳炎の意義について総説を発表し⁴⁾，Bergerが，ヒトの脳波測定について総括した⁵⁾．睡眠医学の歴史を振り返ると，神経病理学と神経生理学の礎となったこの2つの記念碑的業績がまとめられた1930年を，睡眠医学のルーツが刻まれた年，黎明「夜明け」としてもよいだろうと思う．

　2020年，EconomoとBergerの2つの総説から，ちょうど90年が経過した^4,5)．一般に，一世代を30年とすると，祖父母までの三世代90年間なら，ヒトは親近感をもって遡ることができる．今回，30年単位の人生の時間軸に則って，全3回で睡眠医学の歴史を振り返ってみようと思う．

　歴史の記述は，概して，著者の立つ位置（今回は基礎研究/臨床医学，専門領域，所属/免許/資格の違い）によって内容が異なってくる．筆者は，モデル動物（イヌ）を使った生理学研究を行いつつ，循環器/呼吸器/神経疾患のSDB/SASにかかわってきた．したがって，話題の中心は「睡眠中の呼吸と循環と神経」である．この作業は，最近の本誌特集「SASと睡眠関連低換気障害の現況と課題」に，それらの歴史を補足するためでもある³⁾．

　なお，睡眠の外因説（生体外からの神秘的な変化で起こる）と内因説（生体内の変化で起こる），内因説（唯物論）のうち体液理論（液性因子—血液，脳脊髄液が制御する）と神経理論（神経因子—脳と神経が制御する）をめぐる睡眠研究の変遷は，成書を参考にしてほしい⁶⁾．また，最近の睡眠障害国際分類（International Classification of Sleep Disorders 3^rd;ICSD-3）によれば，睡眠関連呼吸障害群は，今回のSDBと同義である．この睡眠（関連）呼吸障害（群）には，閉塞性SAS，中枢性SASとチェーン・ストークス呼吸，睡眠関連低換気障害群としては中枢性肺胞低換気症候群と肥満低換気症候群，身体疾患や薬物・物質による睡眠関連低換気など，17種類の病態が含まれる³⁾．

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目次 68巻2号 , 2020年5月 , pp.154-155

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呼吸器ジャーナル
68巻2号
(2020年5月発行)

電子版ISSN：2432-3276 印刷版ISSN：2432-3268 医学書院

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Ⅱ．気道感染症

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連載 睡眠医学の90年（1930〜2020）・1【新連載】

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