呼吸器ジャーナル 67巻1号 (2019年2月発行)

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特集　非侵襲的呼吸管理の実践講座—酸素療法からハイフロー，NIVまで症例で学ぶ

序文富井　啓介 67巻1号 , 2019年2月 , pp.4-5

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　呼吸管理は自発呼吸の吸入酸素濃度を上げるだけの酸素療法から，生体肺の影響を受けず100%人工的に呼吸を行う膜型人工肺（ECMO）まで，極めて幅広い手段を用いて実施されるようになった．そのなかで直接患者に侵襲を加えない非侵襲的と考えられるのは通常の酸素療法，高流量鼻カニュラ（HFNC）酸素療法，非侵襲的換気療法（NIV）である．これらの非侵襲的方法は簡便であることより，救急外来，ICU，一般病棟など各種医療機関の様々な部署で広く用いられ，呼吸不全に関わるすべての医師やコメディカルにとって必要かつ習熟しておくべき基本的診療手技と考えられる．しかしながらそれらの使い分け，特にHFNCとNIVの使い分けにおいてはまだまだエビデンスが不足しており，疾患や病態ごとに明確な線引きがなされていない現状である．またNIVにおいて使用頻度や習熟度には各施設で大きな開きのあることが指摘されており，新たに臨床現場に導入されたHFNCも簡便であるという理由だけで十分な指導や理解のないまま使用されている可能性がある．そのなかで実際に使用するに当たっては，呼吸不全エキスパートの手法や経験から学ぶのが最善と考えられ，呼吸器専門医を目指して研修中の若手医師においては，どの施設でどの程度積極的に関わって経験を積んだかによって，その後の呼吸不全診療レベルが大きく左右されると言っても過言でない．

　本特集では非侵襲的呼吸管理の経験が豊富で指導に長けた著者により，実際の症例提示をもとにその病態に対するアプローチ，すなわち呼吸管理法の選択，設定，管理などの重要ポイントを解説いただき，経験症例数に限りのある医師でも身近にそのノウハウに触れ，手技の習熟が高められることを目的とした．またあえて現在議論の分かれるHFNCとNIVの使い分けの部分についても，症例に基づいた突っ込んだ議論をしていただき，現場での応用への道筋をつけていただいた．いずれのパートも名人たちの渾身の力作である．読者の明日からの呼吸管理に大いに役立つこと間違いなしと自負している．

Ⅰ．総論

非侵襲的呼吸管理法の発展と今後の展開—非侵襲的呼吸管理はどこまで広がるのか？富井　啓介 67巻1号 , 2019年2月 , pp.6-12

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Point

・呼吸管理法の始まりは酸素投与であるが，1960年代になり挿管もしくは気管切開による侵襲的陽圧換気法が実用化され，初めて人工的換気が可能となった．その後1980年代から侵襲的方法の合併症低減目的で非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）が臨床応用され，各種呼吸不全での使用が推奨されるようになった．

・2010年代以降新たに高流量鼻カニュラ酸素療法（HFNC）が実用化され，NPPVよりもさらに非侵襲的な方法として急性Ⅰ型呼吸不全，さらには慢性Ⅱ型呼吸不全その他の領域でNPPVとの使い分けが検討されるようになった．

高流量鼻カニュラ（HFNC）と非侵襲的換気療法（NIV）の適応と使用法—HFNCとNIVは何を基準に使い分ければよいのか？坪井　知正 67巻1号 , 2019年2月 , pp.14-26

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Point

・HFNCの登場により，急性期・慢性期の呼吸管理の枠組みが大きく変わろうとしている．

・HFNCとNIVの長所と短所をメカニズムから理解し，実際の臨床に応用すべきである．

Ⅱ．急性Ⅰ型呼吸不全

肺炎・ARDS—肺保護戦略のために呼吸管理をどう使い分けるのか？大下　慎一郎 67巻1号 , 2019年2月 , pp.28-35

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Point

・軽症ARDSでは，気管挿管回避にNIVが有効の可能性がある．

・慢性心肺疾患に合併した肺炎ではNIVの有効性が高いが，慢性心肺疾患がない場合は有効性が低い．

・抜管後呼吸不全のリスクが高い場合は，ハイフロー治療・NIVを行うのが良い．

心原性肺水腫—酸素化改善のためのNIVとHFNC 佐藤　直樹 67巻1号 , 2019年2月 , pp.36-40

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Point

・心原性肺水腫に対する治療は酸素化改善である．

・酸素投与で改善しない場合は，直ちにNIVによる酸素化と血行動態改善を行うべきである．

・NIV離脱に難渋する際にHFNCは試すべき治療法の一つである．

間質性肺炎—この病態特有の呼吸管理法はあるのか？石原　寛之 , 横山　俊樹 67巻1号 , 2019年2月 , pp.42-49

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Point

・急性呼吸不全に対する非侵襲的呼吸管理の有効性が報告されており使用頻度が増えている．

・間質性肺炎の急性呼吸不全に対しては侵襲的呼吸管理を行うと不良な転帰となることが多く，非侵襲的呼吸管理による挿管回避や治療成績向上が期待される．

・非侵襲的呼吸管理としてNPPVおよびHFNCが注目されているが，どのように使い分けるかについては定まっていない．

・急性期の病態把握のためのBALを行う際にも非侵襲的呼吸管理が有効である．

周術期，抜管後—まずHFNCとNIVのどちらを選ぶ？櫻谷　正明 67巻1号 , 2019年2月 , pp.50-57

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Point

・周術期や抜管後呼吸不全の原因は多岐にわたっており，呼吸不全の原因を考えることが重要である．

・術後呼吸不全のように無気肺が主な原因である場合は，NIVのほうが有効かもしれない．

・抜管後呼吸不全に対するNIVやHFNCは，抜管後早期の予防的使用を原則とし，抜管後呼吸不全の治療には用いるべきではない．

Ⅲ．急性Ⅱ型呼吸不全

COPD増悪—急性期NIVが成功しない状態とは？西村　直樹 67巻1号 , 2019年2月 , pp.58-64

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Point

・COPD増悪による急性Ⅱ型呼吸不全に対する呼吸管理ではNIVが強いエビデンスレベルで推奨される．

・急性期NIVが成功しない状態として，pH 7.25未満，患者の協力が得られない場合，気道のクリアランス不良，頻・浅呼吸によるNIVへの非同期，などが臨床上問題になる．

喘息発作—NIVを試みる条件，すべきでない条件とは？堀江　健夫 67巻1号 , 2019年2月 , pp.66-71

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Point

・喘息発作では動的肺過膨張，内因性PEEPによる生理学的死腔の増加と呼吸筋疲労を来す．

・NIVは発作病態の改善をもたらす合理的な治療であるがエビデンスはいまだに不十分である．

・呼吸・換気不全は重篤になって出現する．病歴や併存疾患等に留意し，IMVへ切り替える時機を逸しないように対処する．

拘束性換気障害増悪—在宅使用中のNIV機をそのまま使えるのか？平田　奈穂美 67巻1号 , 2019年2月 , pp.72-75

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Point

・在宅使用中のNIV機は，患者の状況によっては拘束性換気障害（RTD）の急性増悪期に使用可能であり，急性期向けのNIV機器に勝る点もある．

・高度な低酸素血症や，全身状態不良の症例では集中治療室，急性期向きの機器の使用が望ましい．

・病態と機器の特徴をしっかりと把握したうえで，NIV成功に向けた戦略を考えることが重要である．

Ⅳ．慢性呼吸不全

COPD—患者に受け入れられやすい設定とは？永田　一真 67巻1号 , 2019年2月 , pp.76-82

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Point

・慢性呼吸不全を伴うCOPDに対しては酸素療法，NPPV，HFNCを適切に使いこなす必要がある．

・NPPVは換気不全を伴う症例に有効であるが，至適設定へ調整を行うことが重要である．

・HFNCの有効性も期待されるが，今後のエビデンスの蓄積や使用体制の整備が望まれる．

神経筋疾患—疾患特有のNIV設定方法があるのか？門脇　徹 67巻1号 , 2019年2月 , pp.84-92

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Point

・神経筋疾患ではADLや痰喀出能力，コミュニケーション能力が著しく低下しているためNPPVの導入や維持管理においてはこれらの背景を十分に考慮する必要がある．

・NPPVによる合併症についても自ら訴えることが困難な場合も多く，呼吸器疾患患者に発生するものよりも重症化することがある．より細やかな観察や詳細な設定，患者に寄り添う姿勢が重要である．

拘束性疾患—CO₂モニタを用いたNPPV設定の方法とは？福井　基成 67巻1号 , 2019年2月 , pp.94-103

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Point

・拘束性換気障害を伴う疾患による慢性Ⅱ型呼吸不全に対しては，長期NPPVを積極的に導入することで生命予後やQOLを改善させることが期待されている．

・NPPVの導入に際しては，日中の動脈血液ガスだけに頼るのではなく，夜間SpO₂モニタリングや経皮CO₂モニタリングを積極的に行い，睡眠時，特にREM睡眠時の低換気を正確に評価し，これらを是正するようにNPPVの設定を行うことが重要である．

睡眠時無呼吸（OSA，CSA，OHS）—機種とモードを使い分ける基準は何か？陳　和夫 67巻1号 , 2019年2月 , pp.104-109

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Point

・睡眠呼吸障害には大きく分けて睡眠時無呼吸・低呼吸と睡眠関連低換気があり，合併もある．

・CPAPには気道開存作用があり，NPPVに気道開存作用と換気補助作用がある．

CCHS（先天性中枢性低換気症候群）—NIVの適応，上手な管理を目指す山田　洋輔 , 長谷川　久弥 67巻1号 , 2019年2月 , pp.110-118

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Point

・CCHSの睡眠時の低換気は人工呼吸器にほぼ完全に依存するため，適切な呼吸管理が予後に大きく影響する．

・CCHSにおけるNIVは，幼児期後半から学童期以降で良好な発達が得られており，覚醒時には低換気がない症例がよい適応である．

Ⅴ．その他

呼吸不全終末期—緩和医療としての呼吸管理とは？津田　徹 , 井上　真実 , 川口　貴子 67巻1号 , 2019年2月 , pp.120-130

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Point

・増悪による入院の際には，次の入院でNIV，HFNCを導入するのか，アドバンスケアプラニングを行っておく．

・NIVは終末期にCO₂ナルコーシスに対する治療と呼吸仕事量の減少・呼吸筋休息を目的とした緩和ケアに用いることもできる．

・HFNCは加温・加湿に優れているだけでなく，解剖学的死腔をwash outしCO₂の再呼吸を抑え，呼吸困難を軽減する効果も期待できる．

コードステータス決定—いつ，どうやって，どのようなコードステータスにするのか？立川　良 67巻1号 , 2019年2月 , pp.132-138

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Point

・呼吸不全の治療手段は多様化しており，最善の治療方針決定のためには，医療者・患者が協働して解決策を探す共有意思決定が重要となる．

・DNARやDNIなどの治療制限コードの実施に際しては，コードの指示内容の理解を共有し，適切な倫理的プロセスについても配慮する．

急性呼吸不全時のリハビリテーション—リハビリを進めるための呼吸管理法は？有薗　信一 , 大曲　正樹 , 柳田　頼英 67巻1号 , 2019年2月 , pp.140-149

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Point

・急性呼吸不全患者の急性期リハビリテーションは，呼吸ケアや早期離床，誤嚥に対する評価やアプローチが重要である．

・急性呼吸不全時は，臥床による身体機能や精神機能の機能低下，intensive care unit acquired weaknessや廃用症候群などの筋萎縮が問題になる．

慢性呼吸不全に対する運動療法—運動療法を支援するための呼吸管理とは？神津　玲 , 北川　知佳 , 田中　貴子 67巻1号 , 2019年2月 , pp.150-156

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Point

・慢性呼吸不全患者では，呼吸困難および二次的な運動機能障害によって，身体活動性が制限されている．

・本患者群では運動療法の適用が必須であるが，呼吸困難や低酸素血症がその実施の障壁となる．

・運動時の積極的な酸素投与や，機械的換気補助によって，運動療法の実施が円滑になるとともに，その効果の出現に必要な負荷強度を高めることが可能となる．

連載　Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・15

—Common Diseaseの身体所見④—肺癌と肺の腫瘍性病変長坂　行雄 67巻1号 , 2019年2月 , pp.158-163

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　京都府の統計では，肺癌患者の発見は症状が出て受診するのが約半数，他疾患の治療中に偶然発見されたり，検診で疑われたりする例がそれぞれ1/4ずつで，割合は胃癌，大腸癌とほぼ同じである¹⁾．英国の研究²⁾では，肺癌患者の最も多い初発症状は咳嗽，息切れでそれぞれ40%と26%にみられたが，同じように肺癌が疑われたが診断の結果癌ではなかった症例では咳嗽が50%，息切れが26%にみられた．血痰や喀血，胸痛，食思不振も同様に肺癌が疑われた症例では最終診断が肺癌であっても違っても5〜15%程度にみられ，差はなかった．肺癌の経過中にはいずれの症状も2倍程度に増える．自覚症状で肺癌を疑うことはできても鑑別には無力である．しかし，咳だけで発見された肺癌は比較的予後がよかった，という報告³⁾もある．疑いがあれば適切に検査を進める必要がある．

　実際に肺癌が疑われる患者の診察では，喫煙歴を聴き，ばち指の有無を観察して頸部から鎖骨上窩リンパ節を触ってから聴診する．喫煙歴があり，胸鎖乳突筋が発達していればCOPDが疑われるので，喫煙者としても肺癌の確率はさらに高い⁴⁾．ばち指が肺癌患者で診られることは少ないので，ばち指が高率にみられ，肺癌の合併も多い間質性肺炎の存在を疑う．鎖骨上窩リンパ節は，両側の胸鎖乳突筋の胸骨付着部の辺りに親指の指頭を押し込む感じで触診する．指頭に圧痛のある塊を触れれば鎖骨上窩リンパ節が腫大していると考えられるので縦隔の読影に気をつける．

連載　症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・19

関節リウマチ（RA）に合併する肺非結核性抗酸菌（NTM）症について朝倉　崇徳 , 仁科　直 , 中川　拓 , 森本　耕三 , 倉島　篤行 , 長谷川　直樹 67巻1号 , 2019年2月 , pp.164-170

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症例1

73歳女性（図1）

　現病歴：35年前にRAと診断され，RAに対して，メトトレキサート（MTX）10mg，タクロリムス（TAC）1.5mgに加え，生物学的製剤〔インフリキシマブ→エタネルセプト→アバタセプト→セルトリズマブ→トシリズマブ（TCZ）〕で加療され，現在TCZ 320mg/3週，を投与中であった．入院5年前に胸部CTで細気管支病変を指摘されていたが，特に呼吸器症状はなく年1回の胸部X線写真で経過観察されていた．入院半年前に，MTX増量を検討する際に撮像したCTで細気管支病変の増悪がみられた．入院前の胸部CTでは陰影のさらなる増悪を認めた．喀痰を喀出できず，気管支鏡検査による肺NTM症の鑑別目的に入院した．抗GPL-core IgA抗体（キャピリア^®MAC抗体）は陰性であった．中葉の気管支洗浄液の培養からM. aviumが検出された．免疫抑制患者であり，今後の増悪が予想されたため，クラリスロマイシン（CLA）800mg/日，エタンブトール（EB）500mg/日，リファンピシン（RIF）450mg/日による多剤併用療法を開始した．治療開始後5カ月目で喀痰培養陰性化を達成したものの，陰影は一部増悪・一部改善を呈しながら経過している．

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目次 67巻1号 , 2019年2月 , pp.2-3

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バックナンバーのご案内 67巻1号 , 2019年2月 , pp.172

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次号予告 67巻1号 , 2019年2月 , pp.173

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奥付 67巻1号 , 2019年2月 , pp.174

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基本情報

呼吸器ジャーナル
67巻1号
(2019年2月発行)

電子版ISSN：2432-3276 印刷版ISSN：2432-3268 医学書院

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特集 非侵襲的呼吸管理の実践講座—酸素療法からハイフロー，NIVまで症例で学ぶ

Ⅰ．総論

Ⅱ．急性Ⅰ型呼吸不全

Ⅲ．急性Ⅱ型呼吸不全

Ⅳ．慢性呼吸不全

Ⅴ．その他

連載 Dr.長坂の身体所見でアプローチする呼吸器診療・15

連載 症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・19

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連載　症例で学ぶ非結核性抗酸菌症・19

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