CANCER BOARD of the BREAST 5巻2号 (2019年9月発行)

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症例検討会

抗HER2療法に抵抗性を示したHER2陽性乳癌五味　直哉 , 伊藤　良則 , 笹野　公伸 , 宮城　由美 5巻2号 , 2019年9月 , pp.5-16

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症例：50歳台半ば　閉経前女性主訴：右乳房腫瘤現病歴：乳癌検診を10年前より毎年受診。X年X月検診の触診にて両側乳房腫瘤指摘。マンモグラフィでは異常なし。半年後に右乳房腫瘤を自覚し，がん研有明病院健診センターを受診。マンモグラフィ，超音波で右乳頭下に33mm大の腫瘤を指摘されて要精査となり，がん研有明病院を受診した。既往歴：子宮筋腫経過観察中，両側下肢静脈瘤治療家族歴：乳癌，卵巣癌なし。父：胆管癌現病死

State of the ART

乳癌におけるImmuno-Oncology 髙田　正泰 5巻2号 , 2019年9月 , pp.17-21

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「ポイント」・乳癌のサブタイプにより免疫原性に違いがある。・乳癌における免疫チェックポイント阻害薬単剤での奏効率はそれほど高くはないが，長期にわたる奏効が報告されている。・免疫チェックポイント阻害薬と化学療法との併用による効果が示されている。・分子標的薬や放射線療法との併用効果が期待されている。・効果予測に関するバイオマーカー開発が急務である。

臨床医のための乳腺基礎医学

遺伝子パネル　～乳癌におけるゲノム医療～山﨑　有人 5巻2号 , 2019年9月 , pp.22-25

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本邦において乳癌の女性の年齢調整罹患率は1975年以降増加傾向にあり，悪性腫瘍のなかでも1，2位を争う。乳癌は他の悪性腫瘍と比較しても，近年の遺伝子解析技術の画期的な進歩の恩恵を最も受けている領域のひとつと考えられる。ER（estrogen receptor），PgR（progesterone receptor），HER2などのバイオマーカー検索を初めとし，各phenotypeに合わせた有効な治療法の選択が乳癌診療において鍵となることはいうまでもない。昨今，がんゲノム医療の進歩・普及により，特定の遺伝子異常を標的とした分子標的薬の開発が目覚ましい発展を遂げ，本邦でもこれら各症例に合わせた個別化医療，precision medicineが注目されてきている。近日中にはがんゲノム遺伝子パネル検査の保険適応の実現が見込まれるなか，本稿では乳癌領域における遺伝子パネル検査のこれまでの実績，がんゲノム医療の現状，そして今後展開されるであろう，がんゲノム医療新時代への課題について概説する。

よくわかる病理診断報告書

Ｑ19　篩状癌について教えてください／Ｑ20　乳管内成分優位の浸潤癌について教えてください森谷　卓也 5巻2号 , 2019年9月 , pp.26-29

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「Ｑ19　篩状癌について教えてください」乳癌の病理組織学的形態は多様です。それは，最も頻度が高い通常型の浸潤性乳管癌においても，本邦の取扱い規約では腺管形成型，充実型，硬性型があることからも理解できます。腺管形成傾向が強い，いわゆる分化のよい癌は，腺管形成型（旧規約分類では乳頭腺管癌の一型）に分類されます。また，さらに高分化とみられる組織型として管状癌が，特殊型のひとつとして設定されてきました。「Ｑ20　乳管内成分優位の浸潤癌について教えてください」乳癌のほとんどは終末乳管-小葉単位（terminal duct-lobular unit：TDLU）の上皮から発生します。癌細胞はまず，乳管や小葉内の細乳管に沿って広がり，やがてその一部が基底膜を破って周囲の間質に浸潤をきたすものと考えられます。間質浸潤を起こさずに広がっている腫瘍は非浸潤癌に，浸潤を生じれば浸潤癌に分類されます。そして，浸潤癌の組織型は，間質浸潤を生じている腫瘍成分の細胞配列や，細胞個々の形態学的特徴，および癌を取り巻く間質の性状をとらえて決定されます。

癌微小環境研究up-date

第5回　癌微小環境に基づいた乳癌治療伊藤　研一 5巻2号 , 2019年9月 , pp.30-32

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乳癌は，女性の癌のなかで世界では2番目に死亡の多い癌である。サブタイプに基づいた周術期薬物療法の進歩に伴い予後は改善してきているが，現在でも約30％の患者が再発しており，再発後の治療戦略は重要な課題である。通常，再発した癌は，それまでに用いた抗腫瘍薬に耐性を獲得していると考えられ，再発後の治療では，耐性を考慮した治療戦略が必要になる。抗腫瘍薬に対する耐性は，腫瘍細胞の薬物の細胞内濃度や代謝に関与する分子や薬剤の標的分子などの，腫瘍細胞における発現や機能の変化を中心に，その克服を目指したさまざまな解析が行われてきたが，依然として大きな課題である^1）。乳癌組織では，線維芽細胞，免疫細胞，炎症細胞，血管内皮細胞，間葉系細胞，脂肪細胞や骨髄由来の幹細胞などを含む，不均一な間質細胞の集団が細胞外基質とともに腫瘍細胞を取り囲み，腫瘍微小環境を形成し，血管網により栄養されている。腫瘍微小環境が腫瘍細胞の浸潤や転移に重要な役割を果たすことが知られているが，最近の研究では，腫瘍微小環境が抗腫瘍薬に対する反応や抵抗性にも関与することが示されている。本稿では，乳癌細胞とその微小環境との相互作用や，乳癌組織の間質成分が介在する抗腫瘍薬耐性に関する知見と微小環境を標的とする治療戦略について紹介する。

誌上ディベート

n0 high-risk HER2陽性乳癌の術後治療でトラスツズマブの投与は1年必要か　論点整理南　博信 5巻2号 , 2019年9月 , pp.33-33

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HERA試験の解析，NCCTG N9831試験とNSABP B-31試験の併合解析により，HER2陽性乳癌の周術期における1年間のトラスツズマブ治療は確立した。HERA試験では腋窩リンパ節転移陰性例も半数近く含まれていたが，B-31試験は全例が腋窩リンパ節転移陽性例である。N9831試験も途中から腋窩リンパ節転移陰性例でも登録可能に変更されたが，実際にはほとんどが腋窩リンパ節転移陽性例である。また，HERA試験では化学療法を終了してからトラスツズマブを開始したが，N9831試験でトラスツズマブをパクリタキセル終了後に開始するより同時に開始したほうが治療成績がよいことが示され，現在ではトラスツズマブはタキサンと同時に開始する。したがって，現在の投与法は主として腋窩リンパ節転移陽性例のデータにより確立したといってよい。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「必要である」とする立場から／原文堅・「不要である」とする立場から／相原智彦

n0 high-risk HER2陽性乳癌の術後治療でトラスツズマブの投与は1年必要か　「必要である」とする立場から原　文堅 5巻2号 , 2019年9月 , pp.34-39

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HER2陽性乳癌の術後療法として，化学療法とトラスツズマブ併用療法が複数の大規模臨床試験により有意に予後を改善し，標準治療となった。その結果，現在ではHER2陽性乳癌は予後良好なサブタイプとなったといっても過言ではない。HER2陽性乳癌の術後にトラスツズマブが標準治療として導入されてから10年以上が経過し，早期HER2陽性乳癌の問題点を改めて考えてみると，予後が改善され，非常に良好になったゆえ，overtreatmentの問題が挙げられるようになった。予後良好な群に対して心毒性のリスクのあるアンスラサイクリンは必要か，治療期間の短縮は？抗体薬のみで治療は可能か？というde-escalation治療の検討がなされている。また，逆に予後不良群においてもトラスツズマブへの新規抗HER2薬の併用（dual HER2 blockade, extend HER2 blockade），術前薬物療法で奏効しなかった症例に対する術後追加治療（response guided therapy）などのescalation治療も検討されている。本稿では，予後が比較的良好と考えられる「n0high-risk HER2陽性乳癌」にフォーカスをあて，「術後治療でトラスツズマブの投与は1年必要」という立場で論じる。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「必要である」とする立場から／原文堅・「不要である」とする立場から／相原智彦

n0 high-risk HER2陽性乳癌の術後治療でトラスツズマブの投与は1年必要か　「不要である」とする立場から相原　智彦 5巻2号 , 2019年9月 , pp.40-43

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ランダム化比較試験の結果を考慮することなしに，日々の臨床で乳癌の術後薬物療法の治療方針を決定することはできない。一方で，ランダム化比較試験に登録された患者背景と目の前の患者の背景（例えばリンパ節転移の有無や年齢など）がずれていたり，試験の結果が決定的でなかったために，臨床試験の結果を臨床に適応する際に苦慮することは珍しくない。“n0 high-risk HER2陽性乳癌の術後治療でトラスツズマブの投与は1年必要か”を考える際も同様な限界がある。例えば試験の多くの対象はn0 high-riskだけでなく，ｎ+とn0 high-riskであるし，複数あるランダム化比較試験のうち仮説が統計学的に検証されたのは1件だけである。論を進めるにあたり，術後治療におけるトラスツズマブの投与は，1年に対して2年の優越性が検証されなかったため，1年投与が標準であることをまず確認したい^1）。次いで，短縮期間投与の有用性を検討するために，標準治療である1年投与と短縮期間投与を比較したランダム化比較試験が複数行われた。結果が公表されたものは，いずれも有効性（再発）を主要評価項目とした非劣性試験である。非劣性試験とは，ランダム化比較試験によって試験治療が標準治療と比べて臨床的に劣らないことを検証しようとする臨床試験である。試験で得られた結果の信頼区間（CI）の上限があらかじめ設定した値（非劣性マージンという）を下回ることで非劣性を検証するという方法論は確立されているものの，非劣性マージンの値をどれくらいに設定するべきか，非劣性が検証されなかった場合にどのように結果を解釈すべきか，という課題がある。今まで結果が報告されたトラスツズマブの短縮投与の期間は9週と6ヵ月であり，先に述べたようにひとつの試験のみで非劣性が検証され，残りすべてで非劣性は検証されなかった。しかしながら，短縮期間投与で心血管系の毒性は改善されたため，副作用の観点では短縮期間投与の利益は明らかである。そのため，投与期間の短縮によりどの程度再発率が増悪するおそれがあるのか，そしてそれは臨床的に受け入れられるのか，が検討の中心になる。具体的には，各々の臨床試験の結果から短縮期間投与の治療効果を推定し，その結果をn0 high-riskに当てはめることで，1年投与と短縮期間投与の治療効果の絶対的な違いがどの程度かを推定するという過程により，n0 high-risk HER2陽性乳癌の術後治療でトラスツズマブの短縮期間投与が正当とする論拠を述べたい。●本企画「誌上ディベート」は，ディベートテーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論です。問題点をクローズアップすることを目的とし，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。・論点整理／南博信・「必要である」とする立場から／原文堅・「不要である」とする立場から／相原智彦

薬物療法マネージメントのこつ

がん薬物療法による末梢神経障害（CIPN）への対策　～手術手袋による効果について～古武　剛 5巻2号 , 2019年9月 , pp.44-45

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日常臨床において抗癌剤による末梢神経障害（chemotherapy-induced peripheral neuropathies：CIPN）の症状緩和目的にさまざまな投薬がなされていますが，その効果については明らかでありません。投与される治療薬としてビタミンB₁₂製剤，プレガバリン，牛車腎気丸，デュロキセチン，非ステロイド性消炎鎮痛薬，オピオイドなどが挙げられます。しかし，実際に臨床研究で効果を証明されたものはデュロキセチンのみであり，2017年に日本がんサポーティブケア学会が出版した『がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネジメントの手引き 2017年版』でも，他の治療薬についてはいずれも「有効性は明らかでない」としています（表1）^1）。また，デュロキセチンについては眠気などの有害事象や抗癌剤との相互作用に注意が必要です。このようにCIPNの有効な治療方法が限られているため，主に原因となる抗癌剤の変更，減量，中止で対応しているのが現状です。

乳癌カレントトピックス

HBOCの初期治療において考慮すべきポイント北川　大 5巻2号 , 2019年9月 , pp.46-48

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遺伝性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer syndrome：HBOC）は，BRCA1およびBRCA2遺伝子の病的変異を原因として乳癌および卵巣癌（卵管癌，腹膜癌を含む）を発症する疾患群である。HBOCにおける乳癌の特徴には，若年発症，多発性（一側多発，両側性），遺伝型によってサブタイプの割合が異なることなどが挙げられる。BRCA1では約70％にER陰性，PgR陰性，HER2陰性のいわゆるトリプルネガティブ乳癌が発症する。一方，BRCA2では散発性乳癌におけるサブタイプの分布とほぼ同様である。一般的に乳癌に対する薬物療法はサブタイプごとに使用可能な薬剤が異なることはいうまでもないが，特にトリプルネガティブ乳癌に対して使用できる薬物は抗癌剤のみであるため，その副作用による身体的ダメージを考えると，化学療法が不要な病期で診断から治療まで完結できることは非常に大きなメリットとなる。本稿ではHBOC乳癌の特徴を踏まえながら，術前評価，手術療法，薬物療法に分けてHBOC乳癌の初期治療において考慮すべきポイントを述べていく。

ウイメンズヘルス

閉経関連泌尿生殖器症候群（GSM）中田　真木 5巻2号 , 2019年9月 , pp.49-51

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Genitourinary syndrome of menopause（閉経関連泌尿生殖器症候群：GSM）という用語の誕生は2014年秋に遡る。北米閉経学会（NAM），European Menopause and Andropause Society（EMAS），国際女性性機能学会（ISSWSH），および国際閉経学会（IMS）の機関誌に，腟外陰萎縮（vulvovaginal atrophy：VVA）に関する論文がそれぞれ掲載された^1）。この論文は，VVAは閉経期以降の年齢層の女性のQOLを著しく低下させていることを述べ，この重要な課題に取り組むためには，腟と外陰部の粘膜の萎縮という組織学的な理解に加え，これに伴う機能障害を包括する臨床概念を打ち出す必要があることを指摘した。4つの雑誌に掲載された論文は，4つとも同一であった。こうして，GSMという臨床的な概念が世の中に送り出された。2019年にはわが国でも，日本産科婦人科学会がこの術語の正式な和訳として《閉経関連泌尿生殖器症候群》を採択した。この宣言が世に出されるまでには，VVAの診療に深く関わるNAMとISSWSHが2～3年にわたって共同で活動し，VVAの成因と病態，日常生活への影響，診療体制，患者の求めるもの，閉経の影響などに関する会合を重ねたという。新たなエビデンスの提出こそないものの，主要な学会が念入りな医学的検討を経てGSMという病態概念の再確認に乗り出したという点は画期的な出来事であった。公表当時，関係者にはこの用語の指す範囲を閉経年齢の女性の腟と外陰部に起こる種々の病態すべてに広げる方向づけが存在した。しかしながら，骨盤底の支持不全という課題はVVAとは異なる成り立ちであり，独立した重要性を有する。今では骨盤底弛緩に関わるトピックをGSMに含めることはなくなり，GSMの指すものは，腟と腟前庭領域の慢性炎症と萎縮状態および，この状態に伴う腟や尿道の刺激症状に絞り込まれている。診療手順の整理という観点から，今後はGSMという概念を活用することが期待される。かつて下部尿路診療を単純化する目的で導入された過活動膀胱（OAB）という概念は，産婦人科診療からみて使いやすいものではなかったのである。一方，GSMという病態概念をはめ込むことにより，下部尿路症状のある女性の診療において婦人科が責任をもつべきポイントは，1）上皮の炎症と萎縮，2）骨盤底支持，3）内性器疾患による圧迫や牽引の3つに整理され，すっきりしてくる。

Land-Mark papers in Oncology～エポックメイカーとなった論文～

「診断」Digital Breast Tomosynthesis（DBT）菊池　真理 5巻2号 , 2019年9月 , pp.52-52

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トモシンセシス（tomosynthesis）は1回の断層撮影で任意の高さの裁断面を再構成する撮影技術である。その原理は1930年代にZiedses des Plantes^1）により発表され，臨床医学へは1971年にMiller^2）らにより報告された。その後，spiral CTの普及により断層撮影のニーズは途絶えていったが，FPD（flat panel detector）の登場により，トモシンセシスは低線量で高い分解能による高精細な断層像を提供できるデジタルトモシンセシスとして再び注目されるようになった。

「治療」Li-Fraumeni Syndrome 笹野　公伸 5巻2号 , 2019年9月 , pp.53-53

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家族性腫瘍，すなわち遺伝的に腫瘍が発生しやすい家系があることは現在ではよく知られている。特に乳癌ではBRCA1/2の胚細胞遺伝子変異がよく知られていて，high riskの家系に該当する者はスクリーニングとしての遺伝子検査を受けて予防的乳房切除術が施行される場合もあることも広く知られるようになった。しかし，乳癌を含むある種の悪性腫瘍が家系的に累積し，しかもその原因遺伝子が常染色体優性遺伝で伝播されることを初めて示したのは，New York出身の中国系米国人であるFrederick Pei Liと，その同僚であったJoseph F. Fraumeni Jr.が報告した症候群である。この成果は上記の1969年に発刊されたAnnals of Internal Medicineで発表している。

用語解説

dbPET（dedicated breast Positron Emission Tomography）三宅　可奈江 5巻2号 , 2019年9月 , pp.54-54

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近年，本邦で飛躍的な普及を遂げた¹⁸F-fluorodeoxy (FDG) Positron Emission Tomography（PET）は，グルコース類似体である¹⁸F-FDGが糖代謝の盛んな腫瘍細胞に集積することを利用して，各種腫瘍の評価に利用されている。これまで乳癌においても¹⁸F-FDG PETの臨床的有用性が検証されてきたが，従来の全身用PET装置には空間分解能の制約があり，サイズの小さい乳房内病変の評価において限界が知られてきた。乳房専用PET装置（dedicated breast PET：dbPET）は，乳房の撮像に特化した近接撮像型のPET装置である。検出器を標的乳房に近接させること，ガンマ線を感知するクリスタルの結晶を密に配列すること，乳房・胸壁の固定により呼吸性変動の影響を抑制することなどで，従来型装置よりも高い空間分解能と感度を達成する設計となっている。

キャンサー・サバイバーシップ桜井　なおみ 5巻2号 , 2019年9月 , pp.55-55

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キャンサー・サバイバーシップ（cancer survivorship）は，1985年，米国人医師のF. Mullanが自身の癌体験をもとにしたエッセイ「Seasons of survival：reflections of a physician with cancer.」をNEJM（The New England Journal of Medicine）に投稿したことに始まり，癌診断後の生き方のプロセスをいう^1）。Mullanは寄稿の中で，治療成績を重視した当時の医療を「生存率の向上を目指すばかりで治療が引き起こす諸問題を顧みないのは，先進技術を使って溺れる人を水から引き揚げた後，咳き込んで水を吐くその人をそのまま放置しているようなものだ」と述べ，中長期的なケアの大切さを訴えた。

The review of clinical study

JBCRG-19試験　HER2陰性再発乳癌患者の1次もしくは2次治療としてのエリブリンの臨床的有用性に関する検討青儀　健二郎 5巻2号 , 2019年9月 , pp.56-56

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乳癌に対する術前・術後補助療法としてアンスラサイクリン系およびタキサン系薬剤を投与された後に再発した場合，未使用のタキサンや非タキサン系の微小管阻害剤，経口抗癌剤などが投与されるが，再発後1次もしくは2次治療としてどの薬剤を選択すべきか確立されていない。アンスラサイクリン系，タキサン系薬剤の治療歴を有するHER2陰性再発乳癌患者の1次もしくは2次治療としてのエリブリンの無増悪生存期間（progression free survival：PFS）を検討し，医師選択治療（treatment of physician’s choice：TPC）群と比較することで，エリブリンの臨床的有用性を明らかにする目的で本試験は計画された。

PALOMA-3試験小谷　はるる 5巻2号 , 2019年9月 , pp.57-58

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PALOMA-3試験は内分泌療法中に増悪したホルモン受容体陽性進行乳癌を対象に，フルベストラント（FLU）併用でのパルボシクリブの有効性を検証した第Ⅲ相試験である。主要評価項目の無増悪生存期間（PFS）はパルボシクリブ群で大幅な延長を認め，中間解析の時点で試験は有効中止となった。PALOMA-2試験の結果も踏まえ，使用のタイミングについては議論があるものの，ホルモン陽性転移性乳癌におけるパルボシクリブの有用性を確立した試験である。

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目次 5巻2号 , 2019年9月 , pp.2-3

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奥付 5巻2号 , 2019年9月 , pp.60-60

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基本情報

CANCER BOARD of the BREAST
5巻2号
(2019年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：2189-356X メディカルレビュー社

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