肝胆膵画像 12巻5号 (2010年9月発行)

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特集　肝胆膵の転移性腫瘍

序説

肝胆膵の転移性腫瘍―疫学，臨床病期と治療方針三瀬　祥弘 , 國土　典宏 12巻5号 , 2010年9月 , pp.559-563

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はじめに

　画像診断技術の向上によって，従来は指摘し得なかった微小な病変の検出が可能となり，肝胆膵領域においても比較的限局した転移性病変が，原発巣に対する治療前，もしくは治療後のフォローアップ中に診断される場合がある．

　その場合にどのような治療方針を立てるか．癌の遠隔転移は，全身病化が顕在化した進行病期であるが，転移には特定の臓器に好んで転移を起こす臓器親和性が存在するため，その特質と原発巣の生物学的悪性度を見極めて治療方針を決定する必要がある．例えば，大腸癌は肝への臓器親和性が高く，大腸癌由来転移性肝癌の治療は，局所療法である外科治療が有効である．一方，同じ消化器癌であっても，膵癌由来の転移性肝癌に対する手術適応はない．

　転移性肝癌に関しては，頻度が多くエビデンスレベルの高い報告が多数認められているため，積極的治療の対象となる原発巣はある程度明らかにされてきている．しかし，胆膵に限局した転移は非常に稀であるため，治療効果に関する十分なエビデンスはなく，原発巣の予後と治療技術のバランスを考慮して，症例ごとに治療法が選択されているのが現状であろう．

　新薬の開発や放射線・手術技術の向上により，ひと昔前には有効な手段がないとされていた転移性腫瘍の治療方針は日々大きく変貌しており，最善の治療法を選択するためには，最新の情報にcatch upする必要がある．本稿では，肝胆膵領域への他臓器からの転移性腫瘍について，その疫学を述べ，有効とされる治療方針について，手術治療を中心に最新の知見に基づき概説する．肝転移については，治療効果が期待できる原発巣について最新データをレビューし，胆膵転移の治療に関しては，比較的母数の多い報告を簡単にまとめる．

　本特集が日常診療において，稀な胆膵領域の転移性腫瘍に遭遇した際の道標にもなれば幸いである．

総説

肝の転移性腫瘍―病理中沼　安二 , 佐藤　保則 , 原田　憲一 12巻5号 , 2010年9月 , pp.565-572

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要旨

　肝は門脈と肝動脈の二重血行支配を受け，豊富な血液が流入しており，肝には悪性腫瘍の転移が血行を介してしばしば発生する．転移性肝腫瘍の原発巣として膵・胆道癌，上部，および下部消化管癌，肺癌，乳癌が代表的である．肉眼形態は種々であるが，結節型が多い．原発性肝癌との鑑別には，光顕的観察に加え，免疫染色が有用である．膵や胆道癌の肝転移と肝内胆管癌の鑑別は，生検のみでは困難な例が多い．転移性肝癌の予後は，原発巣の癌の生物学的悪性度，さらに肝を含めた転移の状態などによって決まることが多く，肝転移は多くの悪性腫瘍の予後規定因子の1つとなっている．肝転移を含めた転移の制御が悪性腫瘍の克服につながると期待される．

胆膵の転移性腫瘍―病理関　誠 , 柳澤　昭夫 12巻5号 , 2010年9月 , pp.573-584

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要旨

　当院における転移性胆膵腫瘍27例の原発臓器内訳は，胆道4：胃・乳腺・腎臓・大腸各1例，膵臓23：腎臓8例，大腸5例，子宮・卵巣・軟部組織平滑筋肉腫各2例であった．転移巣の組織所見から以下の特徴がみられた．①転移形式は，血行性18/27例，膵周囲リンパ行性転移からの膵浸潤6/27例，さらに膵周囲腹膜転移からの膵浸潤3/27例であった．②転移巣辺縁の浸潤様式はINFβまたはγが14/27，リンパ管侵襲陽性9/27であり，原発巣が浸潤型であれば転移巣も浸潤型であることが多い．③膵転移巣の7/23例(30%)に主膵管内進展がみられた．胆膵への転移巣には，原発癌とほぼ同等の浸潤様式，リンパ管侵襲または静脈侵襲がみられることが多い．

肝胆膵の転移性腫瘍―画像診断熊野　正士 , 岡田　真広 , 柳生　行伸 , 今岡　いずみ , 石井　一成 , 足利　竜一朗 , 細野　眞 , 村上　卓道 12巻5号 , 2010年9月 , pp.585-591

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要旨

　転移性肝癌の診断において，既に原発巣がわかっている場合には，存在診断が重要であり，もし転移があれば，治療方針を決定するためにサイズ，個数を正確に評価しなければならない．転移性肝癌の検出には，造影CTで検索することが多いが，SPIO造影MRIを組み合わせることで診断能が向上する．また，近年ではGd-EOB-DTPAが発売され，より小さな病変が指摘できるようになった．FDG PET-CTは良性病変との鑑別や治療後効果判定に役立つ．胆囊転移は非常に稀であるが，膵転移は比較的目にすることが多い．膵転移は腎細胞癌からの転移が多いが，術後10年以上の経過で見つかることも少なくなく，注意が必要である．

各論

転移性肝腫瘍―消化管悪性腫瘍吉満　研吾 , 藤光　律子 , 井田　樹子 , 浦川　博史 , 高良　真一 , 東原　秀行 12巻5号 , 2010年9月 , pp.593-602

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要旨

　消化管悪性腫瘍からの転移は最も頻度が高い．なかでも最多の腺癌は，ほとんどが乏血性であり，細胞外液性造影剤(CTのヨード造影剤，MRのGd製剤)を用いた検査では，門脈相で最も明瞭に描出される．一方，カルチノイドなど多血性腫瘍の転移では，動脈優位相，平衡相が重要で，門脈相ではむしろ不明瞭化する．組織特異性造影剤のSPIO，Gd-EOB-DTPAは血流の程度にかかわらず病変部を欠損として描出するが，後者はそのダイナミック相で血流情報まで得られるので，最近の肝のMR診断の主流を成す．分子標的薬による肝転移の治療経過においては，サイズの増減が必ずしも病勢，もしくは治療効果を反映しないことがあるので注意を要する．

転移性肝腫瘍―胆膵悪性腫瘍：胆膵癌の肝転移の画像的特徴について蒲田　敏文 , 小林　聡 , 松井　修 12巻5号 , 2010年9月 , pp.604-612

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要旨

　膵癌の肝転移は微細なものが多い．ダイナミックCTの動脈相ではAP shunt様の楔状濃染を伴う頻度が他の消化器癌の肝転移より有意に高い．また，時に楔状濃染のみを呈する微小肝転移も認められる．したがって，臨床的には楔状濃染を示す肝内胆管炎あるいは肝膿瘍との鑑別が重要となる．胆囊癌の肝転移はダイナミックCTの造影パターンは通常の消化器癌の肝転移と同様である．胆囊癌の肝転移の画像的な特徴は，胆囊静脈の還流領域である胆囊周囲の肝実質(S4，S5)に多く認められる点である．時に，胆囊の原発巣と胆囊周囲肝実質の転移巣が近接しているために胆囊癌の肝浸潤と誤認されることもある．両者を正確に鑑別することは治療方針を決定するうえで重要である．

転移性肝腫瘍―進展様式からみた画像診断藤永　康成 , 角谷　眞澄 , 上田　和彦 , 黒住　昌弘 , 大彌　歩 12巻5号 , 2010年9月 , pp.613-620

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要旨

　肝転移に関して求められる画像診断の役割は，病変の存在診断，局在診断，質的診断である．それぞれ予後推定や治療方針決定に際して重要な情報である．画像診断により病理組織像を類推可能であり，その際には各モダリティの特徴，および肝転移の病理組織像を十分に理解しておく必要がある．

胆道の転移性腫瘍松田　正道 , 渡邊　五朗 , 橋本　雅司 , 佐々木　一成 , 竹内　和男 , 大橋　健一 12巻5号 , 2010年9月 , pp.621-624

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要旨

　転移性胆囊癌は極めて稀であり，その画像に関する報告は少ない．また胆囊腫瘍として認識できた場合も，他部位に転移巣が証明されない場合，原発・転移の鑑別は困難であるとされてきた．組織学的に胆囊への転移病巣は，初期には粘膜下腫瘍の形態を示す．よってUS上は，腫瘍部において第1層の高エコーが保たれ，深部に境界明瞭な腫瘤像を形成する．早期胆囊癌では粘膜面での変化が主体であるため，そのUS像は，病変の内部が均一で微細な実質様エコーを呈する点で鑑別可能である．また乳頭状の小病変で，粘膜面での増生とともに，腫瘍が漿膜下層へ広汎な浸潤を示す胆囊癌(乳頭浸潤型小病変)が存在し，浸潤部が低エコーとして表現されることがあるが，浸潤部が不整である点で転移性胆囊癌とは趣を異にする．これらの点を認識することにより，鑑別診断が可能であると考えられる．

膵の転移性腫瘍肱岡　範 , 澤木　明 , 水野　伸匡 , 原　和生 , 丹羽　康正 , 田近　正洋 , 河合　宏紀 , 近藤　真也 , 佐伯　哲 , 小倉　健 , 羽場　真 , 友野　輝子 , 清水　怜 , 赤羽　麻奈 , 清水　泰博 , 佐野　力 , 千田　嘉毅 , 谷田部　恭 , 細田　和貴 , 山雄　健次 12巻5号 , 2010年9月 , pp.625-634

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要旨

　転移性膵腫瘍の原発巣としては腎癌，肺癌，乳癌が多い．腎癌・乳癌は転移までの期間が長いのが特徴である．腎癌は多血性で特徴的な所見を有するが，肺癌・乳癌は乏血性であることも多く，通常型膵癌との鑑別が困難な例も存在するため常に注意が必要である．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤―問題上野　彰久 , 真杉　洋平 , 坂元　亨宇 12巻5号 , 2010年9月 , pp.556-557

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膵腫瘤性病変―前号の問題と解答長川　達哉 , 村岡　俊二 12巻5号 , 2010年9月 , pp.664-668

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臨床医に役立つ実践病理診断　病理医から臨床医へのメッセージ・2

肝細胞癌入江　理恵 , 真杉　洋平 , 坂元　亨宇 12巻5号 , 2010年9月 , pp.636-640

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要旨

　画像診断の進歩に伴い偶然に検出される肝臓の小結節性病変の中には，非腫瘍性の結節や前癌病変である異型結節，早期肝細胞癌等があるが，これらの組織学的鑑別は困難な場合も多い．ただし，早期肝細胞癌は治療により完治しうる病変であること，非腫瘍性の結節には局所治療は不必要であることから，これらの病変を的確に診断することが重要である．

State of the Art

通常型膵管癌との鑑別を要した膵IPMCの1例高山　玲子 , 直田　浩明 , 今井　奈緒子 , 藤原　雅也 , 金子　昌史 , 浦出　伸治 , 玉置　久雄 , 三田　孝行 , 岩田　真 , 小林　基之 , 松田　明敏 , 松井　俊樹 , 福留　寿生 , 小林　一彦 12巻5号 , 2010年9月 , pp.642-647

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症例

患者　40歳代，女性．

主訴　上腹部痛，背部痛．

生活歴　飲酒；ビール2l/日，喫煙；40本/日，ともに29年間．

家族歴　特記事項なし．

現病歴　2008年3月上旬より上腹部痛と背部痛を自覚し，近医を受診した．腹部USにて膵体部付近に低エコー腫瘤を認め，当院に紹介された．

現症　腹部は平坦，軟．上腹部に軽度の圧痛あり．

血液生化学所見　末梢血液正常，T-Bil 0.7mg/dl，AST 27IU/l，ALT 42IU/l，LDH 166IU/l，ALP 418IU/l，γ-GTP 377IU/l，AMY 39IU/l，U-AMY 110IU/l，FBS 151mg/dl，T-chol 262mg/dl，CRP 0.16mg/dl，HbA_1C 8.0％，CEA 5.3ng/ml，CA19-9 522U/ml，DUPAN-2 257U/ml．

症例報告

特異な進展様式をとった膵内分泌腫瘍の1例真木　健裕 , 宮本　正樹 , 田畑　佑希子 , 土川　貴裕 , 加藤　健太郎 , 七戸　俊明 , 田中　栄一 , 平野　聡 , 江藤　和範 , 河上　洋 , 近藤　哲 12巻5号 , 2010年9月 , pp.648-655

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要旨

　患者は71歳，女性．無症状だが腹部 CTで膵腫瘍を指摘された．腹部超音波検査で脾門部に境界不明瞭な低エコー領域を認めた．腹部 CT門脈相で脾門部に造影効果の低い境界不明瞭な腫瘍を認めた．内視鏡的逆行性膵管造影では主膵管が膵頭部でカニ爪様に途絶しており，主膵管内腫瘍栓の存在が考えられ，腫瘍栓先端の生検で膵内分泌腫瘍と診断し，拡大膵体尾部切除を施行した．病理組織学的に高分化型膵内分泌癌で，主膵管内腫瘍栓と脾静脈内腫瘍栓を認めた．過去の報告を見ると膵管内腫瘍栓の診断には内視鏡的逆行性膵管造影と内視鏡的超音波検査が有用と考えられ，CTでは診断不能であった本症例においても非常に有用であった．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第22回)

【第3回症例カンファレンスシリーズ】脂肪濃度を有する腫瘤を考える山下　康行 12巻5号 , 2010年9月 , pp.656-663

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脂肪の濃度はCTやMRIでは非常に特徴的所見であり，脂肪の存在を確認することで診断をかなり絞り込むことも可能である．今回はこの脂肪を有する肝腫瘤を取り上げた．

書評

膵癌診療ポケットガイド小松　嘉人 12巻5号 , 2010年9月 , pp.641

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　『膵癌診療ポケットガイド』という書籍が，編集部から送られてきた．読んで書評をとの依頼であった．膵癌マニュアルとか，膵癌～～というのはちまたにたくさんあるので，また同様のものであろうと思いながら読ませていただいたところ，そうではなかった．ポケットガイドなどという題名のため，広く浅くの内容を想像していたが，これも間違いであった．学生や，研修医向けの初心者向きの記載が多いのかと予測していたが，まったく異なるものであった．

　さすが，国立がんセンター中央病院・肝胆膵内科医長の奥坂先生と東京女子医科大学消化器外科講師の羽鳥先生というわが国の膵癌診療をリードするおふたりが編者としてまとめただけあって，すでに経験のある先生方にとっても大変有用な書となることは間違いないものと思われる．現場での，今日の臨床に必要でかつ正確な情報を外科から内科的治療に至るまで網羅的に記載されており，忙しい臨床現場での医療スタッフがこれをポケットに入れて膵癌という困難な敵に戦いを挑むには最適の本といえるのではないだろうか．まさに実践向きのマニュアル本である．

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編集後記角谷　眞澄 12巻5号 , 2010年9月 , pp.672

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　世界中が興奮の坩堝と化したワールドカップの熱い戦いは，スペクタクルなサッカーで観衆を魅了したスペインの勝利で幕を閉じた．ベスト4を夢見た日本は，パラグアイとのPK戦までもつれこんだ決勝トーナメント初戦で破れベスト16に終わったが，2014年のブラジル大会でのベスト8入りの目標が現実味を増してきた．

　今回の南アフリカ大会では，“日本代表チームは崩壊寸前”との直前情報にファンの誰もが予選敗退を覚悟した．ところが，カメルーンとの開幕戦セレモニーで，メンバー全員が肩を組み「君が代」を斉唱する姿には，チームの一体感がみてとれた．守勢から攻撃に転じ，見事に勝利をたぐり寄せた．オランダ戦で敗れはしたが，攻める姿勢を失わず，次への期待を大いに抱かせるできだった．そして，デンマーク戦での，世界を驚かせた2発のフリーキックと極めつきの3点目へと結実していった．戦う度に結束力が増し強くなっていくチームを目の当たりにして，湧き上がる充実感に浸ることができた．

基本情報

肝胆膵画像
12巻5号
(2010年9月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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