肝胆膵画像 12巻4号 (2010年7月発行)

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特集　膵内分泌腫瘍の画像と病理―典型例から非典型例まで

序説

膵内分泌腫瘍の最近の話題糸井　隆夫 12巻4号 , 2010年7月 , pp.427-430

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はじめに

　本特集号のテーマは2009年に品川で開催された第10回臨床消化器病研究会〔2009年7月25日(土)，肝胆膵の部：真口宏介代表世話人〕における主題であった．このテーマを提案したのが筆者自身であったこともあり，当日，順天堂大学人体病理病態学の信川文誠先生とともに司会を務めさせていただいた．応募にあたり“主題のねらい”として以下の症例募集のお知らせを配布した．

　「膵内分泌腫瘍は比較的稀な膵腫瘍で，ホルモン産生能を有する機能性腫瘍と有さない非機能性腫瘍に分類される．前者はホルモン産生の種類により，インスリノーマ，グルカゴノーマ，ソマトスタチノーマ，ガストリノーマなどと称される．一般的には血流に富む腫瘍とされているが，実際の各種画像検査では，典型的な多血性のものから非典型的な乏血性のものまで様々な画像所見を呈することが知られている．一方，近年，他の多くの臓器に発生する神経内分泌腫瘍(neuroendocrine tumor；NET)という新しい概念が提唱されている．これに伴い，神経内分泌腫瘍の病理組織分類も再編成され，膵内分泌腫瘍の病理組織分類も新たなものが提唱された．本セッションでは典型的から非典型的な膵内分泌腫瘍の画像を病理組織学的所見とあわせて提示していただき，最近の話題とあわせて膵内分泌腫瘍への理解を深めたいと思う．多数の応募を期待する．」

　この募集に対してなんと18題もの応募があった．いずれも大変興味深い症例であったが，時間の制約もあり，残念ながら8演題に絞らせていただいた(表1)．ちなみに司会の2施設からの演題も採択されなかったことを付け加えておきたい．

　本特集では膵内分泌腫瘍診断の新しい話題として，信川先生に“膵内分泌腫瘍の新しい病理診断”を，尾道総合病院内視鏡センターの花田先生に“膵内分泌腫瘍の画像診断”を総説として解説いただいた．そして，前述の研究会で発表された演者の先生方のうち7例を主題演題として解説していただいた．

総説

膵内分泌腫瘍の新しい病理診断信川　文誠 , 高瀬　優 , 福村　由紀 , 八尾　隆史 , 須田　耕一 12巻4号 , 2010年7月 , pp.431-436

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要旨

　膵内分泌腫瘍は新WHO分類で，well-differentiated endocrine tumor，well-differentiated endocrine carcinoma，poorly-differentiated endocrine carcinoma/small cell carcinoma，mixed exocrine-endocrine carcinomaの4つの病理組織型に分類された．前2者では腫瘍細胞の産生する膵島ホルモンによる症候の有無により，機能性，非機能性に分け，膵島ホルモンの種類により細分化した．非機能性(非症候性)腫瘍の場合はホルモン名に-omaをつけて命名すべきでなく，機能性腫瘍(症候性)に限って-omaを使用すべきとしている．後2者は，概念が曖昧であったが，今回独立した疾患概念とした．悪性度に関する病理組織学的指標では，腫瘍が膵臓に限局しているか否か，肉眼的な膵外浸潤があるか否か，遠隔転移の有無，腫瘍径，細胞分裂数，MIB-1/Ki-67の標識率，脈管侵襲の有無，神経周囲浸潤の有無により，well-differentiated endocrine tumor(benign behaviour)，well-differentiated endocrine tumor uncertain behaviour，well-differentiated endocrine carcinoma(low grade malignant)，poorly-differentiated endocrine carcinoma(high grade malignant)に分類される．分類の指標では，“膵内分泌腫瘍の2の法則”が注目を集めているが，WHO分類のtableでは，未満(＜)，以下(≦)，以上(≧)，それ以上(＞)の使い方が誤っていて，「2」そのものはどちらに含めるかが不明である．MIB-1/Ki-67の標識率では，染色および解釈の統一が求められている．

膵内分泌腫瘍の画像診断花田　敬士 , 飯星　知博 , 平野　巨通 , 日野　文明 , 天野　始 , 目﨑　一成 , 森　浩希 , 福田　敏勝 , 山崎　総一郎 , 古川　善也 12巻4号 , 2010年7月 , pp.438-448

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要旨

　膵内分泌腫瘍の画像診断を概説した．典型例は類円形，境界明瞭で，多血性のため各種画像検査において強い造影効果のある腫瘤として描出されることが多い．造影CT，MRIによる腫瘍描出率は高率であるが，小型の病変や多発例の場合，EUSが有用である．機能性腫瘍の局在診断にはASVSを考慮する．非典型例では，乏血性の症例，主膵管進展の症例，嚢胞変性を伴う症例があり，通常型膵癌，ほかの膵嚢胞性病変などとの鑑別を要する．また少数ではあるが，多発性内分泌腫症(MEN)，VonHippel-Lindau(VHL)病の合併に留意する．画像所見で鑑別が困難な場合，EUS-FNAなどの病理組織生検が必要となる場合がある．

主題症例

グルカゴノーマの1例町田　卓郎 , 堀田　彰一 , 黒瀬　龍彦 , 碇　修二 , 加藤　貴司 , 佐々木　清貴 , 山田　裕人 , 加賀谷　英俊 , 中村　俊明 , 目黒　高志 , 岡村　圭祐 , 藤田　美芳 , 森田　高行 , 高橋　利幸 12巻4号 , 2010年7月 , pp.449-457

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要旨

　患者は34歳，男性．2006年10月，健康診断の腹部超音波検査で膵頭部に約6cmの腫瘤を指摘された．膵頭部に境界明瞭で血流の豊富な腫瘍が存在し，腫瘍の内部に一部嚢胞状変化を認めた．膵内分泌腫瘍の診断で亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を行った．切除標本は被膜を有する黄褐色充実性腫瘍で，中心部に不整形空洞形成を認めた．組織学的には均一な類円形の核と立方状の細胞質からなる腫瘍細胞が小胞巣状からリボン状に配列する血管豊富な腫瘍であった．免疫組織学的検索で，グルカゴノーマと診断された．また，嚢胞部分は黄色透明な漿液を入れ，病理学的に水腫状変性による嚢胞形成であった．

腎細胞癌転移との鑑別に苦慮した非機能性膵神経内分泌腫瘍の1例大田　悠司 , 菊山　正隆 , 鈴木　さつき , 仲程　純 , 小出　茂樹 12巻4号 , 2010年7月 , pp.459-463

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要旨

　腎細胞癌膵転移と膵神経内分泌腫瘍との鑑別は困難といわれており，診断に苦慮する症例が存在する．筆者らは腎細胞癌膵転移と膵神経内分泌腫瘍との鑑別を要する典型的な1症例を経験した．画像検査と病理所見を照らし合わせ詳細な検討を行った．その結果いくつかの内分泌腫瘍の特徴的な所見をとらえることが，画像上の診断に近づくと考えられ報告する．

超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診により診断が可能であった腫瘍径5mmの膵内分泌腫瘍の1例松本　和也 , 小林　佑次 , 澤木　明 , 水野　伸匡 , 原　和生 , 肱岡　範 , 今村　秀道 , 近藤　真也 , 鈴木　晴久 , 佐伯　哲 , 赤羽　麻奈 , 丹羽　康正 , 田近　正洋 , 河合　宏紀 , 清水　泰博 , 山雄　健次 12巻4号 , 2010年7月 , pp.465-470

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要旨

　患者は62歳，女性．右腎細胞癌の術前精査目的のCTで膵頭部に5mm大の腫瘤性病変を指摘され，当科を紹介され受診した．MD-CTで動脈相にて強い造影効果があり，EUSで膵頭部に辺縁平滑，境界明瞭な5mm大の低エコー腫瘤を認めた．膵内分泌腫瘍(PNET)，腎細胞癌の膵転移などを考え，確定診断のため超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診(EUS-FNA)を施行し，PNETと診断した．血液検査で膵内分泌ホルモンの異常は認めず，非機能性PNETと診断し膵頭十二指腸切除，右腎切除術を施行した．病理組織所見は，腫瘍径は5mm，リンパ節転移や血管浸潤，神経周囲浸潤はなく，Ki67＜1%以上により最終診断は，well-diff endocrine tumor(benign behavior)であった．本症例は，腎癌の膵転移も考えられたが，EUS-FNAで術前確定診断ができた．

悪性膵内分泌腫瘍の2例金子　真紀 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 栗田　亮 , 矢根　圭 , 金　俊文 , 階子　俊平 , 桜井　康雄 , 児玉　芳尚 , 安保　義恭 , 野路　武寛 , 篠原　敏也 12巻4号 , 2010年7月 , pp.471-479

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要旨

　〔症例1〕57歳，男性．CTにて膵尾部周囲に脂肪濃度の上昇と仮性嚢胞を認めたが，腫瘤の存在は認識できなかった．EUSでは膵体尾部は境界不明瞭な低エコー領域として描出された．ERPでは膵尾部の主膵管に狭窄像がみられたが，慢性膵炎による変化を疑った．仮性嚢胞の再発を繰り返していたため膵体尾部切除術を施行した．病理学的に内分泌癌であり，リンパ節転移がみられた．〔症例2〕45歳，男性．USでは膵体尾部に約7cmの低エコー腫瘤を認めた．CTでは膵実質相で造影効果を認めず，門脈相，平衡相でわずかに造影効果を認めた．ERPでは主膵管内に腫瘤による透亮像を認めた．肝転移を疑う病変もあり，確定診断目的にEUS-FNAを施行し，内分泌癌と診断した．膵体尾部切除術を施行した．2例の画像所見の特徴は，類円形を呈さず，膵実質相での染影効果に乏しいことであった．ただし，門脈相，平衡相では周囲に比べ，やや染影効果を認めていた．

10mmの非機能性膵内分泌腫瘍の1例石渡　裕俊 , 林　毅 , 吉田　真誠 , 梅田　いく弥 , 渡辺　秀樹 , 木村　康利 , 外岡　暁子 12巻4号 , 2010年7月 , pp.481-487

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要旨

　患者は53歳，男性．腹部　USで膵腫瘤を指摘され当院を紹介となった．USでは膵体部に約10mmの境界明瞭な低エコー腫瘤を認めた．同部はCTでは周囲膵より動・門脈相ではやや弱く，平衡相では同程度に造影された．EUSでは境界明瞭，辺縁不整で結節状の低エコー腫瘤として描出された．EUS-FNAの結果，内分泌腫瘍と診断し，膵体部部分切除術を施行した．腫瘤は10×10mmで，顆粒状の核クロマチンを有する楕円形核と好酸性の胞体からなる腫瘍細胞が充実性密に増殖し，大部分で被膜を有さず，周囲に浸潤性増殖をしていた．神経周囲侵襲，およびリンパ管侵襲を伴い，Ki-67標識率は7%で，非機能性高分化型神経内分泌腫瘍と診断した．

嚢胞変性を呈した膵内分泌腫瘍河上　洋 , 桒谷　将城 , 羽場　真 , 江藤　和範 , 小野寺　学 , 近藤　哲 , 浅香　正博 12巻4号 , 2010年7月 , pp.489-500

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要旨

　膵内分泌腫瘍(NET)は充実性を呈することが多いが，時に腫瘍内部の出血，壊死により嚢胞変性を呈することがある．嚢胞変性を呈した膵NETの特徴的な画像所見は，染影・造影増強効果を伴う厚い嚢胞壁を有しており，嚢胞壁内腔が凹凸不整で，嚢胞内腔に突出する染影・造影増強効果を有する充実部分が認められることである．鑑別診断は膵リンパ上皮嚢胞，膵epidermoid cyst，膵dermoid cyst，膵粘液性嚢胞性腫瘍(MCN)や仮性嚢胞，solid-pseudopapillary neoplasms(SPN)などの各種疾患が挙げられる．鑑別診断困難例に対しては充実部分に対する超音波内視鏡下穿刺吸引生検(EUS-FNA)が有用であるが，嚢胞成分，あるいは嚢胞成分を介した穿刺とならないように十分な注意を要する．本稿では，嚢胞変性を呈した膵NETの自験2例を中心として，画像診断の詳細と病理組織学的所見との対比を解説する．

嚢胞変性および石灰化を呈した膵内分泌腫瘍の1例久居　弘幸 , 田中　育太 , 奥田　敏徳 , 宮崎　悦 , 前田　喜晴 , 佐藤　正文 , 行部　洋 , 中島　誠一郎 , 新田　健雄 , 小野　薫 , 梅田　いく弥 12巻4号 , 2010年7月 , pp.501-512

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要旨

　患者は61歳，女性．上腹部痛あり，精査目的で当院に入院した．USで膵体尾部に境界明瞭な多房性の嚢胞性腫瘤を認め，内部は不均一で一部嚢胞壁は厚く，隔壁や充実性部分も認め，造影USで著明な染影効果を呈した．EUSでも同様の所見で，CTでは嚢胞壁の一部に石灰化を認め，嚢胞壁，隔壁，充実性部分には著明な増強効果がみられた．MRIではT1WIで低信号，T2WIで高信号の，内部は不均一な嚢胞性病変で嚢胞壁や充実性部分は造影された．膵体尾部脾合併切除術を施行した．病理学的には径46mmの出血，壊死を伴う嚢胞性腫瘍で免疫染色を併せて膵内分泌腫瘍と診断した．脈管・神経周囲侵襲，核分裂像は認めず，Ki-67標識率も2%未満で，well differentiated endocrine tumor，uncertain behavior(WHO分類)と診断した．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵腫瘤性病変―問題長川　達哉 , 村岡　俊二 12巻4号 , 2010年7月 , pp.422-424

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膵嚢胞―前号の問題と解答原　和生 12巻4号 , 2010年7月 , pp.542-546

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臨床医に役立つ実践病理診断　病理医から臨床医へのメッセージ・1【新連載】

臨床医と病理医の連携のために必要な病理組織検索柳澤　昭夫 12巻4号 , 2010年7月 , pp.513

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　病理診断の目的には，「現時点で必要な診断」と「将来的に役立つであろうことを前提とした診断」の2つの目的がある．前者は，目の前の患者さんの臨床診断・治療に直結し，後者は，多数の集計を通じて臨床診断・治療に有益となることを期待してなされるものである．

　本連載では，どちらかというと前者の「現時点で必要な診断」に主眼を置いたものである．各腫瘍の肉眼所見・組織学的所見をわかりやすく解説することにより，それらの所見が臨床画像にどのように反映されているか，また，反映されうるかを理解するうえで有益になることを目的として企画された．臨床画像を正しく，容易に診断するためには，「画像がどのような腫瘍の肉眼像をもとに構成されているか」，「その肉眼像はどのような組織形態をもとに構成されているか」，また，「その組織形態はどのような細胞の性状のもとに形成されているのか」などについて理解しておくことが重要であり，これらを中心に解説される予定である．

肝内胆管癌(胆管細胞癌) 中沼　安二 , 佐々木　素子 , 佐藤　保則 , 池田　博子 , 原田　憲一 12巻4号 , 2010年7月 , pp.514-521

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要旨

肝内胆管癌の病理像について肉眼所見，組織所見，それに診断，鑑別のポイントを中心に概説した．肝内胆管癌は発生部位と臨床病理像を中心に末梢型と肝門型(あるいは傍肝門型)に分類される．また，肉眼的に塊状型，胆管浸潤型，胆管内発育型(胆管内乳頭状腫瘍に含まれる)に分類される．組織学的には，通常型として高分化型腺癌，中分化型腺癌，低分化型腺癌，それに特殊型に分類される．肝内胆管癌の特殊型あるいはその類縁疾患として細胆管癌および胆管嚢胞腺癌がある．肝内胆管癌の診断には，組織像に加え，特殊染色や免疫染色が有用である．

State of the Art

膵管非癒合に合併した膵serous cyst neoplasmの1例高山　敬子 , 長尾　健太 , 比良　裕子 , 田原　純子 , 久保木　友子 , 清水　京子 , 米田　有紀 , 斎藤　明子 , 君島　映 , 藤田　泉 , 羽鳥　隆 , 山本　雅一 , 古川　徹 , 白鳥　敬子 12巻4号 , 2010年7月 , pp.522-525

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症例　40歳，女性．

主訴　特になし．

既往歴　高脂血症．

家族歴　特になし．

生活歴　飲酒は機会飲酒，喫煙は20本/日×20年．

現病歴　2007年12月，初めて受けた検診の腹部US(ultrasonography)で膵腫瘤を指摘され，近医を受診した．腹部CT，MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography)で膵尾部に50mmの嚢胞性病変を疑われ，精査目的で紹介され入院となった．

症例報告

粘液癌とIPMN由来浸潤癌の鑑別が問題となった膵頭部癌の1例安藤　公隆 , 清水　泰博 , 佐野　力 , 千田　嘉毅 , 二村　雄次 , 原　和生 , 高木　忠之 , 水野　伸匡 , 澤木　明 , 細田　和貴 , 谷田部　恭 , 藤本　正夫 , 柳澤　昭夫 , 山雄　健次 12巻4号 , 2010年7月 , pp.526-532

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要旨

　患者は70歳代，女性．体重減少を主訴として前医を受診し，膵intraductal papillary-mucinous carcinoma疑いで当院を紹介され受診した．CT，EUSでは膵頭部に8cm大で内部に嚢胞成分を含む腫瘤を認めた．内視鏡所見では十二指腸球部に粘液が流出する瘻孔を認め，膵管造影では頭部主膵管は拡張し，内部に透亮像を伴っていた．IPMN由来浸潤癌の術前診断で膵頭十二指腸切除を施行した．組織所見は著明な粘液結節の形成を伴う浸潤癌で，既存の膵管壁の構造は破壊され，膵管内病変の評価は不能であった．病理診断は粘液癌としたが，元は存在した膵管内病変が経時的にすべて浸潤癌で置換された可能性もあり，IPMN由来も否定できないと考えられた．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第21回)

【第2回症例カンファレンスシリーズ】遷延性濃染効果を示す肝腫瘤を考える山下　康行 12巻4号 , 2010年7月 , pp.534-541

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遷延性濃染というのはダイナミックCTでは非常に特徴的所見であり，遷延性濃染を確認することで診断がかなり絞り込むことも可能である．今回はこの遷延性濃染を示す肝腫瘤を取り上げた．

書評

膵癌診療ポケットガイド小松　嘉人 12巻4号 , 2010年7月 , pp.480

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　『膵癌診療ポケットガイド』という書籍が，編集部から送られてきた．読んで書評をとの依頼であった．膵癌マニュアルとか，膵癌～～というのはちまたにたくさんあるので，また同様のものであろうと思いながら読ませていただいたところ，そうではなかった．ポケットガイドなどという題名のため，広く浅くの内容を想像していたが，これも間違いであった．学生や，研修医向けの初心者向きの記載が多いのかと予測していたが，まったく異なるものであった．

　さすが，国立がんセンター中央病院・肝胆膵内科医長の奥坂先生と東京女子医科大学消化器外科講師の羽鳥先生というわが国の膵癌診療をリードするおふたりが編者としてまとめただけあって，すでに経験のある先生方にとっても大変有用な書となることは間違いないものと思われる．現場での，今日の臨床に必要でかつ正確な情報を外科から内科的治療に至るまで網羅的に記載されており，忙しい臨床現場での医療スタッフがこれをポケットに入れて膵癌という困難な敵に戦いを挑むには最適の本といえるのではないだろうか．まさに実践向きのマニュアル本である．

栄養塾症例で学ぶクリニカルパール鷲澤　尚宏 12巻4号 , 2010年7月 , pp.488

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　1980年代には完全静脈栄養法(以下TPN)が全盛であったが，1990年代の終わりになると積極的な腸管利用が推奨されるようになった．TPNがあたかも悪い栄養法であるかのごとく評価されるという，米国栄養教育の内容が日本に入ってきた時代である．この結果，無理に経腸栄養を勧めたり，非現実的な経口摂取を叫んだりする状況が医療現場につくられてしまった．これは，医師の卒前教育が行われないままに応用医学が普及した結果である．

　2006年の診療報酬改定で「栄養管理実施加算」が導入され，2010年からは「栄養サポートチーム(NST)加算」が始まった．これにより，栄養サポートチームの看護師や管理栄養士，薬剤師が，受け売りではなく，自ら栄養管理を立案する立場を得ることとなった．医師とコメディカルが栄養管理の方針を話し合うときには客観性のある判断が必要となるが，本書は多くの医療者らが疑問に感じていた部分に明快な解答を示してくれている．

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編集後記真口　宏介 12巻4号 , 2010年7月 , pp.550

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　さて，今回は毎年開催している「臨床消化器病研究会」について書かせていただきます．

　本研究会の目的は，「消化器疾患に関して診断の基礎となる主題を設け，数題の症例を呈示し徹底的な討論を行い，臨床にフィードバックすること」であり，消化管の部と肝胆膵の部を同時に開催しています．初代の代表世話人は，肝胆膵の部が有山襄先生，消化管の部は八尾恒良先生と偉大なおふたりです．第1回は1999年7月20日に開催し，参加人数は1,161名でした．その後，第4回より私が肝胆膵の部代表世話人の任を頂戴し，昨年2009年7月25日には記念すべき第10回を迎え，参加人数は2,500人を超えました．

基本情報

肝胆膵画像
12巻4号
(2010年7月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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第10位 TACEのための術前画像診断黒住昌弘,上田和彦,山田哲,藤永康成,角谷眞澄肝胆膵画像 14巻 3号 pp. 225-232 (2012年5月15日) 医学書院