THE GI FOREFRONT 16巻2号 (2020年12月発行)

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特集　CURRENT TOPICS　　消化器がんの内科的治療法の進歩

巻頭言浅香　正博 16巻2号 , 2020年12月 , pp.17-17

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従来がんの治療は外科が中心であったが，近年，さまざまな内科的治療法が開発され，実際に臨床応用されるに至っている。今回の企画では，消化器がんの内科的治療法の進歩について考えてみることにした。このような企画は他の医学系雑誌でほとんど行われたことがなく，結構な苦労を伴ったが，文献を集め考えていくことで自分の脳の老化防止には良かったと思っている。

1　食道がん　1）放射線化学療法羽床　琴音 , 大北　仁裕 , 辻　晃仁 16巻2号 , 2020年12月 , pp.18-22

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化学放射線療法（chemoradiation therapy：CRT）は食道がんの標準的な治療の1つとして位置付けられており，根治を目指したCRTはcStage 0-Ⅳaで適応となる。本稿ではこれまで行われたCRTの試験（表）を概説し，さらに新たな試みと今後の展望について述べる。

1　食道がん　2）ESD 清水　勇一 16巻2号 , 2020年12月 , pp.23-26

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食道がんに対するESDは，機器の開発，改良や手技の向上により，標準的な治療となりつつある。多施設前向き研究にて食道粘膜内がんEMR/ESD症例のきわめて良好な長期予後が示された。食道がんEMR/ESDプラス化学放射線療法（CRT）症例の外科手術と遜色ない生存成績も多施設前向き研究にて示され，cSM1～2病変に対して診断的ESD後に追加CRTを行う治療戦略が提示された。広範囲ESD後の食道狭窄は大きな問題点であるが，ステロイドの局注や内服の有用性が食道癌診断・治療ガイドライン2017年版でも記述され，また再生医療技術を用いた狭窄予防法が臨床に応用されつつある。

2　胃がん　1）化学療法岩永　一郎 16巻2号 , 2020年12月 , pp.27-31

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切除不能進行胃がんに対して行われる主たる治療は化学療法と緩和医療である。この20年に多くの抗がん剤が開発され，加速度的に新しい併用療法が生み出されたものの，他のがん腫に比べて生存期間の延長は比較的緩やかである。最近では殺細胞性抗がん剤のみでは全生存期間は13ヵ月程度と頭打ちとなっているが，新規の分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬が台頭し，治療のストラテジーが大きく変わろうとしている。

2　胃がん　2）ESD 東　佑香 , 平澤　俊明 16巻2号 , 2020年12月 , pp.32-36

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ESDの台頭により早期胃がんを低侵襲に治療することができるようになった。適応拡大病変とされていた病変も絶対適応となり，さらに幅広い病変を治療できるようになったため，ESDは胃がん治療においてその重要性を増している。ESDの適応やESD後の治療方針を決める内視鏡的根治度，胃がんを早期発見するための診断学，安全にESD治療するための手技の工夫について述べる。

3　大腸がん　1）化学療法布施　望 16巻2号 , 2020年12月 , pp.37-41

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大腸がん肝転移切除後患者を対象とした術後補助化学療法の有用性を検証した臨床試験（JCOG0603）およびMSI-Highを有する大腸がん患者を対象に一次治療でのペムブロリズマブの有用性を検証した臨床試験（KEYNOTE‒177）の結果が2020年米国臨床腫瘍学会年次集会で発表された。さらに，大腸がんではリキッドバイオプシー（ctDNA）を応用した化学療法の臨床開発が進んでいる。

3　大腸がん　2）ESD 藤城　光弘 16巻2号 , 2020年12月 , pp.42-45

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現在，わが国では年間2万5千件を超す大腸内視鏡的粘膜下層剥離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）が行われている。ESDのメリットは大きさや形態，粘膜下層の線維化の有無によらず，病変の一括切除が可能な点にあり，内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection：EMR）では一括切除が困難な，リンパ節転移の可能性が極めて低い粘膜内がん，もしくは粘膜下層軽度浸潤がんに対して，広く適応されている。欧米とアジアではESDの治療成績に大きな違いがみられ，欧米へのESDの普及と治療困難例の克服が今後の大きな課題である。

4　肝細胞がん　1）薬物療法古瀬　純司 16巻2号 , 2020年12月 , pp.46-49

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肝細胞がんに対する薬物療法は，切除手術，局所壊死療法や肝動脈化学塞栓療法（transcatheter arterial chemoembolization：TACE）など局所治療が適応にならない進行がんが対象となる。まずマルチキナーゼ阻害薬ソラフェニブにより初めて標準治療が確立した。その後，ソラフェニブとの比較試験により，レンバチニブおよびアテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法の有用性が確認されている。二次以降の治療としてレゴラフェニブ，ラムシルマブが現在使用され，カボザンチニブも申請中である。さらに根治治療後の補助療法やTACEとの併用で大規模な臨床試験が進められている。肝細胞がんは薬物療法による予後の改善が見込まれるとともに，これらの薬剤をどのように使用していくかが臨床的課題となるものと考えられる。

4　肝細胞がん　2）肝細胞がんのアブレーション椎名　秀一朗 , 丸山　紀史 , 永松　洋明 , 石井　重登 , 金澤　亮 , 堀田　直樹 , 小宮山　泰之 , Amina Bolatkan , Hsin-yi Chen 16巻2号 , 2020年12月 , pp.50-53

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アブレーションはラジオ波焼灼術，マイクロ波焼灼術など，アプリケーターを主に超音波ガイド下に経皮的に挿入し腫瘍を壊死させる治療の総称である。根治性がありながら低侵襲である。これまでは切除可能例では切除を優先すべきという考えがあったが，SURF trialの結果などにより今後は変わっていくものと思われる。アブレーションのさらなる成績向上には十分な知識と技術を習得し，良い医療スタッフと設備を確保する必要がある。

4　肝細胞がん　3）肝動脈化学塞栓療法村田　慎一 , 茶谷　祥平 , 佐藤　洋造 , 稲葉　吉隆 16巻2号 , 2020年12月 , pp.54-58

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肝動脈化学塞栓療法は切除不能肝細胞がんに広く行われている治療である。細径マイクロカテーテルやバルーンカテーテル，球状塞栓物質などといった新しいデバイスの登場により，治療成績の向上が期待されるとともに使い分けが問題となっている。また，分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬の進歩により，肝動脈化学塞栓療法との棲み分けや併用の知見の集積も進んでいる。

5　膵がん化学療法中村　路夫 16巻2号 , 2020年12月 , pp.59-62

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近年の新たなエビデンスとしては切除可能膵がんに対する術前化学療法としてのゲムシタビン塩酸塩/S-1併用療法の有効性ならびに切除不能進行膵がんに対する二次治療としてのリポソーム型イリノテカンと5-FU/LV併用療法の有効性が示されたことが挙げられる。また，MSI-High症例に対するペムブロリズマブやBRCA遺伝子変異例に対するオラパリブなど予後不良の膵がんにおいても今後の治療の新展開が期待されている。

6　消化器がんの緩和医療木澤　義之 16巻2号 , 2020年12月 , pp.63-68

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わが国の緩和ケアは主にがん患者を対象としてその普及が進んできた。特にこの10年は，がん対策基本法の成立とそれに基づくがん対策推進基本計画のなかで，緩和ケアの普及がその重点を置いて推進する政策の1つとして位置づけられ，急速に進歩するとともに，がん医療のなかで欠くことのできないものとなってきている。緩和ケアはがん治療と並行して，日常診療のなかで自然に行われていくことが望ましく，そのなかで重要な要素が「治療とケアのゴールを話し合うこと」と症状緩和である。本稿ではその2つについて概説する。

INTERVIEW　対談

地震学の過去・現在・未来浅香　正博 , 尾池　和夫 16巻2号 , 2020年12月 , pp.5-11

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浅香　本日は，地震学研究の第一人者でいらっしゃる尾池和夫先生をお招きし，「地震学の過去・現在・未来」をテーマにお話を伺いたいと思います。はじめに先生の経歴についてお伺いしますが，ご出身は東京なのですね。尾池　1940年，東京都の生まれです。戦時中，祖父の出身地である高知県香北町（現・香美町）に引っ越して，高知で育ちました。香北町は山奥の町で，小学校は1学年10人足らずで複式授業を行う状況だったのですが，祖父が「田舎に置いとくのもなんやから」と言ってくれて，小学2年で高知市に引っ越しています。高知市内の小学校に通う中，野口英世の伝記映画をみて感激し，「医者になろう」と思ったことを鮮明に記憶しています。浅香　先生は医者志望だったのですか。尾池　小学生のときはですね。それが高学年になるとハンダづけに興味をもって，ラジオを自作して聴くようになりました。中学生になると電子回路を必死に勉強して，駐留軍の放出品を集めてポケットサイズのラジオも設計しました。浅香　トランジスタラジオもない時代ですよね。真空管を入手するのも大変だったでしょう。尾池　そう，それで電池で動くようにしましたけどね。さらに無線から音響に興味が移って，高校時代にはステレオ装置を自作してレコードを聴いていました。大学は電子工学を専攻するつもりでしたが，京都大学入学後に湯川秀樹先生の講義を聴いて，こんどは核融合物理を学びたいと思うようになりました。浅香　湯川博士の講義はいかがでしたか。尾池　面白くなかったですね。階段教室で大勢の学生が耳を傾けている中，ボソボソ話して聞こえないのですよ。しかも突然，黒板の前で1時間ぐらい考えこんで，最後に「終わり」という。そんな講義でした。浅香　湯川秀樹博士といえば，戦後どん底の時代にノーベル賞を受賞して，日本人に希望を与えてくれた存在でした。尾池　皆，憧れて聴講するわけです。でも，とにかく訳がわからない。「浦島太郎は現実に起こり得るか」のようなことをいうのです。いきなり歳を取ることを時空間の問題として，式を書きながら説明してくれるのですが，その途中でピタリと動きを止めて黙考することはしょっちゅうでした。

CLINICAL CONFERENCE　症例から学ぶ上部消化器疾患

第32回　ラズベリー様腺窩上皮型胃がんの1例末廣　満彦 , 井上　和彦 , 久本　信實 , 藤田　英行 , 春間　賢 , 谷川　朋弘 , 浦田　矩代 , 笹井　貴子 , 河本　博文 , 眞部　紀明 16巻2号 , 2020年12月 , pp.13-16

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ラズベリー様腺窩上皮型胃がんはHelicobacter pylori（H. pylori）未感染の胃に発生する過形成性ポリープに類似した隆起型の胃がんであり，欧米では腺腫に分類されている。喫煙者の男性に多く，胃体部から穹窿部に発生し，多発傾向が認められている。今回，ラズベリー様腺窩上皮型胃がんを経験したので，若干の考察を加えて報告する。

DEBATE ON GI THERAPY　ディベート

日常診療でのプロバイオティクスの使用　「積極的に使用すべき」という立場から／「現時点では安易に使用すべきでない」という立場から内藤　裕二 , 福井　広一 16巻2号 , 2020年12月 , pp.69-81

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腸内細菌叢研究における画期的な成果が発表され，腸内環境に対する臨床医の注目が集まっている。しかし，これまでの日常診療において，プロバイオティクスの機能性，特に腸内環境改善作用は今ほど注目されてはいなかった。腸内細菌叢の概要が遺伝子解析技術により明らかとなり，ヒト個体の細胞数以上に存在する100兆個を超える細菌叢がどのような機能を有し，どのようにして宿主との共同生命体を形成しているかを理解することは，健康増進対策のヒントとなるだけでなく，疾病の予防・治療に向けた重要な研究領域となっている。今回のディベートでは，「日常臨床においてプロバイオティクスを積極的に使用する」という立場で，プロバイオティクスの基礎，医療用医薬品としてのプロバイオティクスの現状，疾患ガイドラインにおける位置づけ，プロバイオティクスを用いて世界中で展開されるヒト臨床試験の現状など，可能な限り客観的データを紹介し，私の務めを果たしたい。●本企画は問題点をクローズアップすることを目的としており，テーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論であり，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。

プロバイオティクス：われわれの立ち位置　コメント 16巻2号 , 2020年12月 , pp.82-83

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SUMMING UP　消化器研究最前線

第32回杉山　敏郎 , 竹田　努 , 永原　章仁 , 斧山　巧 , 磯本　一 , 伊藤　公訓 , 大野　将司 , 安藤　朗 , 安藤　孝将 16巻2号 , 2020年12月 , pp.84-90

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本号では2020年上半期に一流誌に掲載され，インパクトの大きかった論文を5名の消化器病医に選んでいただき，解説をお願いした。今回は消化器病と関連する2報のCOVID-19感染論文が選ばれていることが特徴である。順天堂大学消化器内科竹田先生はGastroenterology掲載の香港での59名のCOVID-19感染者の解析結果を紹介。15名（25％）に消化器症状を認め，9名の便中からウイルスRNAが検出された。4,243名を対象とした60論文のメタ解析では消化器症状の有症率は17.6％，便中ウイルスRNAが検出率は48.1％であり，そのうち70％は気道からウイルスRNAが消失後にも検出された。感染回復後であっても便中にウイルスが残存していることは，消化器日常診療上，重要な報告である。鳥取大学消化器内科斧山先生はGut掲載の消化器内視鏡検査に伴う患者および医療従事者の感染リスクを紹介。イタリアでの後方視的研究である。内視鏡検査を受けた患者の感染率は0.12％であったが，対象の背景因子は様々である。医療従事者の感染率は4.3％であったが，感染者の86％は感染制御が周知されていない状況下での感染であり，個人防護衣などを含む感染制御下での感染は0.6％程度となる。広島大学病院伊藤教授はH.pylori除菌治療後の患者に生じた胃がん患者数を10年以上の長期経過観察した論文を紹介（J Gastroenterol）。2,737名の除菌後患者から68例の胃がんが発生した（0.02％）。未分化型胃がんでは除菌時の萎縮の程度には関連しないことが注目される。この頻度からみて，除菌後患者のすべてを定期的な内視鏡検査を必要とするか否かは費用対効果などの要因の検討も必要である。除菌後発がんリスクを効果的に絞り込む分子マーカーの有用性の前向き検討（AMED研究）が進行中である。滋賀医科大学消化器内科大野先生は潰瘍性大腸炎粘膜にみられる遺伝子異常を解析した京都大学から報告されたNature論文を紹介。IL-17経路に関連する遺伝子異常に集中し，この異常は大腸がんでは観察されず，主にがん化への抵抗性を付与した結果と推測される。富山大学安藤講師は同種造血幹細胞移植後の腸内細菌叢と予後を検討したNEJM論文を紹介。予測されるように，移植後，腸内細菌叢の多様性が高い群の死亡リスクが低い。COVID-19感染禍の消化器診療など実臨床に重要な好論文が紹介されている。

TOPICS OF GI　消化器疾患のトピックス

第32回　胃食道逆流症の最近の話題春日井　邦夫 16巻2号 , 2020年12月 , pp.91-97

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日本消化器病学会の胃食道逆流症（Gastro Esophageal Reflux Disease：GERD）診療ガイドライン2015（改訂第2版）^1）では，GERD治療の第一選択薬はプロトンポンプ阻害薬（PPI）であることが記載されている。しかし，その症状消失率はびらん性GERD群では57～80％，非びらん性胃食道逆流症（nonerosive reflux disease：NERD）群では50％程度と報告^2）3）されており，必ずしも満足のいくものではない。新規の酸分泌抑制薬であるカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker：P-CAB）などによる，さらに強力な酸分泌抑制療法が有効な場合もあるが，薬物療法では食道裂孔ヘルニアや下部食道括約筋などの解剖学的問題を改善したり，非酸性の逆流などを防ぐことはそもそもできない。そのため，薬物療法以外のさまざまな治療法が検討されてきた。本稿では最新のGERDに対する非薬物療法について概説する。

MY STUDY ABROAD　海外留学から学んだもの

第2回三輪　洋人 16巻2号 , 2020年12月 , pp.98-101

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私は1982年に鹿児島大学を卒業したのちに，順天堂大学で内科研修医として2年間を過ごしたのち1984年に順天堂大学の白壁彦夫教室に入局して胃がんのレントゲン・内視鏡診断を専攻した。優れた診断技術を身につけて早期胃がんを見つけて人の命を救うこと，それを一生の仕事にしようと思った。人の命を救う，これこそが医者の本分であると信じて朝から晩まで検査に没頭した。ご存じのように，がんの診断学はパターン認識であり，小さな胃がんをたくさん見ていなければ絶対に小さな胃がんを見つけることができない。森林の中で暮らしていると，緑の葉や茶色の木々の中に潜む昆虫や動物を見つけることができるのと同じである。毎日毎日，1週間に5日は検査をした。途方もない件数のレントゲン，内視鏡検査を重ねるうちに，自然と異常な胃の病変が目に入ってくるようになる。普通の人では見落としてしまうような小さな異常に気付くようになってくるのである。名人芸なのである。逆にあまり慣れていない医師が検査すると小さな病変は容易に見逃されてしまう。優れた診断技術は途方もない努力をした医師のみに与えられる。逆に言えばどの医師に検査してもらうかは絶対的に重要である。すなわち，私の目標は絶対的に信頼できる診断医になることであった。現に入局数年後には私の診断能力は一流といえる域に達していたのではないかと思う。自分は早期胃がんを見落とさないし，自分が見つけられないような胃がんは他の誰も見つけられないだろうと思いながら検査をしていた。白壁内科で修業する，そして白壁内科の中の胃がんのエキスパートになる。このことが自分のプライドであったし，その誇りがあるから頑張れたのだと思う。

MESSAGE FROM EDITOR　エディターズ・メッセージ

第32回　ゴールはどこに？春間　賢 16巻2号 , 2020年12月 , pp.102-103

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医療の分野においても，COVID-19の影響で学会や研究会，講演会の多くが延期か中止，あるいはWeb開催となっている。大変な状況下にある。学会の会議もWebで行われつつあり，会議への出席者は増えコストベネフィットにはなったが，終了すると何となく寂しいような気持ちにもなる。やはり，顔と顔をつき合わせて話がしたくなるのが人情かもしれない。講演会や学会がなくなったので，若い先生の面倒をみる機会が多くなっている。若い先生の相手をしてみると，性格の異なる集団が一緒に仕事をしていることがよくわかるようになった。ジャパネットたかたの髙田明会長の言葉で，「伝えると，伝わるは違う」というフレーズがある。中間管理職という立場があるが，上司から「○○先生に□□をやるように言っておいて」と言われると，中間管理職の先生は，「○○先生が□□と言っている」と下の先生に伝える。事が動いた場合は良いのであるが，全くことが動かないことがあると，上司の先生は中間管理職の先生に，「言ってないのか」と言うと，中間管理職の先生は「私は言いました」と返答する。「もう少しよく理解できるように言って」と言うと，「そこまで言うと，子供ですよ」との返答。まさに，「伝えると，伝わるは違う」のであるが，そのことが中間管理職の先生はよく理解できていないのである。結局，一番重要なのは伝わることなので，相手の行動を見届けなければならない。場合によっては，一緒に事を運ばなければならない。中間管理職の辛いところである。私も，かつては中間管理職の立場にいたことがあり，その大変さはよくよく理解できるが，最終的には自身に結果は返ってくるので，結局は一緒に仕事をすることになり，多々，そのような事態に遭遇した。最近，私は中間管理職に逆戻りの事態となっている。

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目次 16巻2号 , 2020年12月 , pp.2-3

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奥付 16巻2号 , 2020年12月 , pp.104-104

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基本情報

THE GI FOREFRONT
16巻2号
(2020年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1349-9629 メディカルレビュー社

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INTERVIEW 対談

CLINICAL CONFERENCE 症例から学ぶ上部消化器疾患

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