THE GI FOREFRONT 16巻1号 (2020年6月発行)

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特集　CURRENT TOPICS　　便秘症診療の最前線

巻頭言三輪　洋人 16巻1号 , 2020年6月 , pp.11-11

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21世紀に入ってからの医学の進歩は目覚ましく，消化器領域に関してもピロリ除菌による胃潰瘍や胃がんの減少，ウイルス性肝炎の治療薬の開発などブレークスルーとも言える革新的な治療法の出現とともにこれらの疾患は克服されようとしている。また，わが国の消化管領域の診療・研究は形態学を中心に発展してきたが，それは国民のQOLへの関心の高まりを背景として機能性消化管障害にも広がってきた。しかし，これら消化器診療の大きなうねりの中にあって便秘診療は変化に取り残されていた暗黒の領域であった。便秘については医学部の講義でもほとんど取り上げられることはなく，また研究者の興味の対象とはなっていなかった。便秘に関する学会発表や論文執筆がほとんどなかったことはこのことを雄弁に物語っている。膨大な数の慢性便秘症の患者はこれまで慣習的に経験的に使用されてきた酸化マグネシウムと大腸刺激性下剤によってとりあえず治療され，これが両薬剤しか使用されないというわが国独自の処方習慣を生んだ。しかしようやく便秘診療にも転換期が訪れようとしている。地中で育っていた植物が一斉に芽を出すように，最近多くの新しい便秘薬が登場し，消化器専門医の目がこの疾患に向き始めたのである。

1　便秘の実態（定義と疫学）小笠原　尚高 16巻1号 , 2020年6月 , pp.12-13

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『慢性便秘症診療ガイドライン2017』により便秘の定義や診断基準が示された。日本人の便秘有病率は，50歳以下では女性の比率が高いが，男女とも加齢とともに増加し，70歳以降の高齢になると男性の比率が増え性差がなくなる。われわれのインターネットによる一般生活者における便秘の実態調査では，51.5％が便秘を自覚し，便秘自覚者の43.8％が刺激性下剤を服用しており，薬局での購入が67.5％であった。

2　慢性便秘症の病態と分類福土　審 16巻1号 , 2020年6月 , pp.14-17

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便秘は消化器診療においてありふれた現象である。便秘は一般的には一定期間に十分な排便がみられない病態と定義される。便秘には急性便秘と慢性便秘がある。急性便秘の場合は原因となる疾患の診断と治療を第一とし，それで改善しない場合に，慢性便秘の診療を適用することになる。臨床的に問題になるのは主に慢性便秘症である。なかでも機能性消化管疾患の機能性便秘，便秘型過敏性腸症候群，機能性排便障害の診療の重要性が高い。

3　日常生活指導における便秘治療眞部　紀明 16巻1号 , 2020年6月 , pp.18-21

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慢性便秘症には腸管運動に関与する神経の変化などの内因性と生活環境の変化などの外因性の複数の要因が関与している。したがって，効率の良い便秘治療を行うには，外因的要因を整えながら内因的要因を改善するための薬物治療を併行していくことが重要である。生活習慣や食習慣の改善が慢性便秘に対して一定の効果を示したとするエビデンスレベルの高い報告はいまだ少ないのが現状であるが，これまでに食物繊維の摂取に加えた水分の飲用量の増加や運動，腹壁マッサージが慢性便秘の症状改善に有効とする検討結果が数編報告されている。

4　日本の従来の便秘薬物治療の特徴とその効果富田　寿彦 16巻1号 , 2020年6月 , pp.22-26

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近年，新しい作用機序の便秘薬が続々と国内で発売され，便秘症の薬物治療は以前と比べると随分，様変わりしてきた。特に2017年10月にわが国で初めての診療ガイドラインが発刊されてから，さまざまなエビデンスが新たに構築されつつある。しかしながら，実際に実地臨床現場で便秘薬として使用されている医薬品としては，塩類下剤である酸化マグネシウムと刺激性下剤の使用率が90％を超えており，欧米での便秘診療の実情と大きく異なっている。

5　新規便秘薬の特徴とその使い方中島　淳 16巻1号 , 2020年6月 , pp.27-30

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近年多くの新規便秘治療薬が承認され医師の選択肢が広がってきた。しかし保険診療では保医発により現在新規便秘薬は通常の既存の便秘薬（酸化マグネシウムや刺激性下剤）で治療効果が十分得られない場合用いるとされている。新規便秘治療薬はエビデンスレベルが高く，その薬理機序や副作用を十分に熟知して対策を打つことで高い患者満足度が得られる。わが国では発売後まだ十分な処方経験がなく，どれを選択すべきかは各自の処方経験によるところが多い。

6　便秘の外科治療とその適応味村　俊樹 16巻1号 , 2020年6月 , pp.31-36

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慢性便秘症に対する外科治療には，高度大腸通過遅延型便秘症に対する大腸切除術，直腸瘤に対する直腸瘤修復術，直腸重積に対するventral rectopexy，難治性排便障害に対する順行性洗腸法やストーマ造設術がある。これらの外科治療では，たとえ手術で解剖学的に正常と思われる状態に修復しても，必ずしも症状が改善するとは限らないので，適応症例を適切に選択した上で，患者に手術の目的と意義を丁寧に説明することが重要である。

CLINICAL CONFERENCE　症例から学ぶ上部消化器疾患

第31回　NHPH胃炎の1例間部　克裕 16巻1号 , 2020年6月 , pp.5-9

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Helicobacter pylori（H.pylori）が胃炎，消化性潰瘍，胃がんなどさまざまな疾患の原因であることが明らかにされ，わが国における胃炎のほとんどはH.pylori感染胃炎である。H.pylori感染の有無により，起こる疾患とそのリスクが大きく異なるため，内視鏡診断が可能な「胃炎の京都分類」が広く普及している。一方，近年H.pylori感染率の低下や除菌後症例の増加により，自己免疫性胃炎や薬剤性胃炎などH.pylori以外が原因の胃炎も注目されている。その1つとして，Non-Helicobacter pylori-Helicobacter（NHPH）胃炎がある。NHPH胃炎は消化性潰瘍や胃mucosa-associated lymphoid tissue（MALT）リンパ腫の原因になることが報告されているが，その病態，内視鏡像や検査方法はいまだ確立されていない。内視鏡的に鳥肌胃炎を示すことが報告されていたが，筆者は体部にregular arrangement of collecting venules（RAC）が存在し，一見H.pylori未感染にみえる胃の前庭部近傍の腺境界領域にまだらな模様，霜降り所見を認めることがNHPH胃炎の特徴であることを発見した1）。今回，筆者は健診機関に異動し，H.pylori未感染者の多い被検者の中に，典型的な霜降り所見を呈する症例が少なからず存在し，NHPH胃炎と診断できたので報告する。

DEBATE ON GI THERAPY　ディベート

ピロリ菌に対する第一次治療はこのままでよいか？　「従来通りPPI・P-CAB/ACで行うべき」とする立場から／「PPI・P-CAB/AMで行うべき」とする立場から沖本　忠義 , 間部　克裕 16巻1号 , 2020年6月 , pp.37-45

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わが国の保険診療におけるH. pylori除菌治療は，一次除菌がプロトンポンプ阻害薬（PPI）・カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）/アモキシシリン（AMPC）＋クラリスロマイシン（CAM），一次除菌が不成功であった場合の二次除菌としてPPI・P-CAB/AMPC＋メトロニダゾール（MNZ）の三剤併用療法となっている。保険適用時は一次除菌率が約90％であったが，近年CAM耐性菌の増加により一次除菌率が低下し70％台の報告がみられるようになった。二次除菌治療に用いられるMNZに対する耐性率は低く，PPI・P-CAB/AMを一次除菌に用いる検討がされている。これらの検討では，PPI・P-CAB/AMによる一次除菌率は90％以上と良好であるが，保険制度上の問題点がある。一方，近年P-CABを用いることによりP-CAB/ACによる一次除菌率の改善の報告が多数認められており，除菌不成功時に二次除菌治療が保険適用であることを考慮すると，現時点ではP-CAB/ACによる一次除菌治療が推奨される。●本企画は問題点をクローズアップすることを目的としており，テーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論であり，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。

ピロリ菌に対する第一次治療はこのままでよいか？　コメント 16巻1号 , 2020年6月 , pp.46-47

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ピロリ菌に対する第一次治療はこのままでよいか？　コメント 16巻1号 , 2020年6月 , pp.48-49

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SUMMING UP　消化器研究最前線

第31回杉山　敏郎 16巻1号 , 2020年6月 , pp.50-54

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今回は2019年下半期に掲載され，研究最前線にいる消化器病医に最もインパクトの大きかった論文を選んでいただき，疾患バランスを考慮して解説をお願いした。最近，東京医科大学教授に就任した杉本光繁教授はH.pylori除菌治療前後の小児腸内細菌叢の変化に関する論文を紹介。すでに類似論文が報告されているが小児感染率の高いベネズエラからの報告でGastroenterology掲載論文である。除菌治療2ヵ月後の除菌小児の腸内細菌叢の変化ではα多様性が増加し，β多様性も非感染小児と同様パターンとなり，H.pylori除菌治療による小児腸内細菌叢の変化に伴う懸念は少なそうである。今後は長期の検討も必要となろう。東北大学消化器内科小池智幸准教授は機能性ディスペプシア患者のin vivoでの十二指腸，空腸粘膜のインピーダンス測定により粘膜障害を生体内で評価したJ Gastroenterology掲載論文を紹介。生体内での評価が可能であることの意義は大きい。予想されたように機能性ディスペプシア患者でのインピーダンス低下から粘膜障害が示唆されているが，患者群と対照群の性比の違い，病型の差違など，検討の余地を残している。兵庫医科大学消化器内科学大島忠之准教授は懸念されていたFMTドナーカプセルの安全性に関わる興味あるN Engl J Med掲載論文を紹介。2症例の症例報告のまとめであるが，ともにドナーカプセルを用いたFMT治療後に多剤耐性大腸菌による菌血症を発症した症例である。本報告はドナースクリーニング強化前のカプセル使用であり，FMTドナーカプセルの安全性に関わる重要な提起である。N Engl J Medは，しばしば1〜2例の症例報告を掲載するが，後に重要な示唆，提起となる論文が多く，本論文も同趣旨と思われる。順天堂大学消化器内科石川　大准教授は従来の大腸がん遺伝子多段階発がんモデルに対応して，腸内細菌叢およびメタボローム解析を加えた挑戦的なNature Med掲載論文を紹介。従来からFusobacterium nucleatumと大腸がんの報告は多いが，他の細菌やメタボローム解析結果の関与も示されている。腸内細菌叢の変化や，それと関連する代謝産物の変化が，大腸発がんに関連する遺伝子の多段階的関与と類似の変化を示すことが，「原因なのか？結果なのか？」。国立がん研究センター東病院消化管内科三島沙織先生は，大腸がん化学療法で治療成績の悪いBRAFV600E変異切除不能・進行大腸がんに対する複数の分子標的薬併用の無作為化第Ⅲ相試験（BEACON試験）成績を紹介（N Engl J Med掲載）。BRAF阻害薬により活性化されるMAPK経路の中心となるEGFR阻害薬の併用による治療の有効性が示されている。発がん機序に関わる複数の標的分子を狙い撃ちする併用分子標的治療が新段階に入ってきたことを明らかにした好論文である。

TOPICS OF GI　消化器疾患のトピックス

第31回　消化管機能検査の進歩伊原　栄吉 16巻1号 , 2020年6月 , pp.56-61

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消化管機能変化に起因する消化管疾患でまず想起される疾患は，Rome Ⅳ基準で定義され，機能性ディスペプシアおよび過敏性腸症候群を代表とする「機能性消化管疾患」である。「機能性消化管疾患」は，functional gastrointestinal disorder（FGID）の日本語訳である。「Disorder」は「疾患」と和訳するのが妥当であることから，これまで広く認知されていた「機能性消化管障害」から「機能性消化管疾患」という用語が推奨されるようになった1）。「機能性消化管疾患」は，消化管機能変化に起因する疾患の中でも，正常範囲または正常に近い消化管の機能変化にも関わらず，知覚過敏が絡むことで辛い症状を訴える疾患群である。一方，もう1つの消化管機能変化に起因する消化管疾患は，明らかに正常から逸脱する消化管機能変化を伴うことで辛い症状や合併症を引き起こす「消化管機能障害」とも呼称可能な疾患群である。胃食道逆流症，胃麻痺，慢性特発性偽性腸閉塞症に代表される。正常から逸脱するという点において「消化管機能障害」は器質性疾患である（図1）。治療方針の相違から，実臨床にてこの2つの疾患群を鑑別することは大変重要であるが，「消化管機能障害」は，器質性疾患とはいえこれまでの消化管機能検査の限界から鑑別診断および病態評価が困難な場合があった。そのような中で，最近，画期的な種々の消化管機能検査が開発され，消化管機能変化に由来する消化管疾患診療が飛躍的に進歩した。本稿では，実臨床にインパクトをもたらしたいくつかの消化管機能検査について概説する。

MY STUDY ABROAD　海外留学から学んだもの

第1回春間　賢 16巻1号 , 2020年6月 , pp.62-65

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私は，いずれも長期ではないが，ドイツ連邦共和国，米国，英国と3ヵ国で海外留学を経験することができた。最初の留学先は，K教授から「頭を冷やして来い！」と言われ，ドイツ連邦共和国ニーダーザクセン州ハノーバー市にある，ハノーバー医科大学消化器科である。留学に至る諸事情は，本誌Vol.13 No.2（2017年12月発行），「私が挫折しそうになった経験」に記載しているので，詳細はそちらを参考にしていただきたい。簡潔に言うと，消化管の診断学の大御所S先生に，当時人生を懸けていた食道がんの増殖に関する研究をシンポジウムの壇上で罵倒され，人生に打ちひしがれての海外逃亡である。S先生となるべく接点のない，炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）の臨床と研究を求めてドイツに向かった。Schmidt教授のもとで，IBDの診療と研究を学ぶことになっていた。ところが，大学に行くと，なんとIBDグループは消滅しており，残されたG先生とブタの実験（IBDの実験モデル）の，暗い日々であった。しかしながら，臨床を学びたいとの熱意はSchmidt教授に通じ，わずか半年ではあったが，ニーダーザクセン州の医師免許の取得，内視鏡検査と治療，さらに，Wagner先生とのヘリコバクター・ピロリの臨床研究へと，方向こそ違ったが，打ちひしがれた留学は大きく飛躍した（図1，2）。

MESSAGE FROM EDITOR　エディターズ・メッセージ

第31回　わが国から胃がんを撲滅するために胃炎対策基本法の制定は必要か？浅香　正博 16巻1号 , 2020年6月 , pp.66-67

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ピロリ感染胃炎の除菌に保険が認可されてから除菌数が累計で1,000万人に迫り，遂に胃がん死亡者数が減少し始めた。このような現象は世界でわが国だけに見られるものであり，わが国のピロリ菌除菌による胃がん予防は世界のトップを走っている。しかしながら，2017年頃からピロリ菌除菌者数は増加のスピードが鈍ってきた。ピロリ菌除菌に関心のある人の除菌はほぼ終了に近づいてきたためと推測される。しかしながら，いまだ3,000～4,000万人存在すると考えられるピロリ菌感染者の多くが除菌されずに残っている。ピロリ菌感染者は全員がピロリ感染胃炎という病気を持っており，除菌治療の必要があることを忘れてはいけない。わが国から胃がんを撲滅するためには，総合的な胃炎・胃がん対策が必要になる。その意味で参考になるのは，国を挙げて行われている肝炎対策である。肝炎ウイルスが原因の肝がんは肝炎対策基本法が2010年に施行され，国が中心となってさまざまな施策が行われている。肝がんと同じく感染症が原因である胃がんに対しても胃炎対策基本法を制定し，国家主導で胃炎対策を行うならば，わが国からの胃がん撲滅に大きな力を発揮するのではないかと考えられる。

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目次 16巻1号 , 2020年6月 , pp.2-3

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奥付 16巻1号 , 2020年6月 , pp.68-68

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基本情報

THE GI FOREFRONT
16巻1号
(2020年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1349-9629 メディカルレビュー社

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