THE GI FOREFRONT 15巻1号 (2019年7月発行)

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特集　CURRENT TOPICS　　食道がん研究の最前線

巻頭言浅香　正博 15巻1号 , 2019年7月 , pp.17-17

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30年ほど前までは，食道がんの病理はわが国も欧米も大半が扁平上皮がんであった。それが1980年代より欧米において腺がんが急速に増加し，1990年には過半数を占めるようになり，現在では80％を超えるようになってきた。しかるにわが国では状況はほとんど変化せずに扁平上皮がんが圧倒的に多い。なぜ欧米でこのような劇的な変化が生じたのか未だによくわからない。米国でも黒人ではわが国と同じように扁平上皮がんが多く，腺がんの上昇はみられていない。食道の扁平上皮がんはその原因の大半が喫煙と過度のアルコール摂取であり，予防は禁煙，禁酒に尽きるのである。一方，食道腺がんの原因の大半は肥満由来と言われているが，発がん機序の詳細は不明である。

1　疫学尾瀬　功 15巻1号 , 2019年7月 , pp.18-21

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食道がんは日本のがん罹患の2.5％，がん死亡の3.1％と頻度が高いがんではない。しかし男女ともに今後は罹患数・罹患率とも増加を続けると予測されており，対策が必要である。飲酒と喫煙が食道がんの最大のリスク因子であるため，食道がん対策として飲酒・喫煙対策が重要である。このうち飲酒のリスクは遺伝子多型により大きく異なるため，体質に応じた予防介入，いわゆる個別化予防が可能かもしれない。

2　食道扁平上皮がんの発生機序横山　顕礼 15巻1号 , 2019年7月 , pp.22-27

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がんは高齢者で多発するが，食道扁平上皮がんは，加齢のみならず，地域，人種，飲酒や喫煙の嗜好などの生活習慣とも深く関連しており，慢性的な発がん物質の曝露が発がんの要因となるフィールドがん化を示すがんである。正常食道上皮では，加齢とともに遺伝子変異が蓄積し，変異を有する細胞の割合，すなわちクローンサイズも大きくなる。さらに，高度の飲酒・喫煙により，加速的に遺伝子変異が蓄積する。加齢により正常食道上皮で獲得されるNOTCH1変異をはじめとした遺伝子変異は，食道がんでも認められるが，その頻度はがんよりも高く，正常食道上皮と食道がんのクローン性増殖では，共通したメカニズムが存在する一方で，それぞれに固有のメカニズムの存在があることが示唆された。

3　食道扁平上皮がんの早期診断清水　勇一 15巻1号 , 2019年7月 , pp.28-31

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食道扁平上皮がんの早期診断は，従来，古典的な内視鏡白色光観察，およびヨード染色にて行われてきたが，NBIによるスクリーニングの有用性が相次いで報告され，さらに新世代のNBIが導入されることにより実用性は増した。近年，ECSによる早期がん診断の有用性が報告され，同機も市販化されたことにより，早期食道がん診断は新たなステージに入った。AIによる早期食道がん診断も試みられており，この分野は著しい進歩を遂げつつある。

4　食道扁平上皮がんの診断，治療に資する病理学的研究の必要性藤井　誠志 15巻1号 , 2019年7月 , pp.32-36

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食道がんは組織型が欧米に多い腺がんとわが国を含むアジアに多い扁平上皮がんに二分され，一定のpopulationに寄与するdriver geneがないために，臨床試験の計画，新規薬剤開発が困難である側面をもつ。わが国に多い食道扁平上皮がんは世界的にみれば決して頻度の高くないがん種の1つであるからこそ，わが国において，診断，治療に資する病理学的研究を推進していく必要がある。

5　治療　①食道がんの内視鏡治療松野　健司 15巻1号 , 2019年7月 , pp.37-40

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食道表在がんに対する内視鏡治療は，ESDにより広範な病変でも一括切除が可能となり，その普及とともに円熟期を迎えている。しかし，症例の高齢化や複数の併存疾患を認めるケースも増えており，さらなる安全性の向上や低侵襲化，またエビデンス構築が期待される。本稿では内視鏡治療法（EMR，ESD）およびその治療成績（短期，長期），鎮静法，偶発症対策，ESD-CRTなどを中心に概説し，今後の課題について考察した。

5　治療　②食道がん外科治療の変遷と展望千野　修 15巻1号 , 2019年7月 , pp.41-44

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食道がん根治手術は，系統的3領域リンパ節郭清を伴う高難度手術である。近年では低侵襲手術として拡大視効果を有する胸腔鏡・腹腔鏡下手術が普及している。これに続いて縦隔鏡下非胸腔アプローチ（非開胸）による食道がん根治手術も開発されており，手術手技の開発が急速に進歩している。2018年4月には食道がんに対するロボット支援手術が保険収載された。また，集学的治療と周術期補助療法の進歩，周術期管理の向上などにより治療成績と予後が改善されてきている。胸部食道扁平上皮がんに対する外科治療の変遷および現状と展望について解説した。

5　治療　③放射線化学療法小松　嘉人 15巻1号 , 2019年7月 , pp.45-48

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進行食道がんの治療は，放射線化学療法が話題になり十数年が経つが，いまだに大きな侵襲を伴う外科手術が標準療法となっている。もちろん胸腔鏡手術などの進歩も目覚ましいものもあるが，食道切除に加え，胃も胃管として使用のためなくなることを考えるとその影響は計り知れない。JCOG食道グループの努力もあり，やっとStage Ⅰにおいては，手術療法との非劣性が示されCRTも標準療法の1つとなった。本稿ではStage別に分けて，現在の放射線化学療法と展望について概説する。

6　予防津金　昌一郎 15巻1号 , 2019年7月 , pp.49-52

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食道扁平上皮がんのリスク要因として，たばこ喫煙，アルコール飲酒，アルコール飲酒に伴うアセトアルデヒドが“確実”，熱い飲食物，野菜・果物の低摂取が“ほぼ確実”と評価されている。そして，日本人においては，非喫煙，非飲酒，野菜・果物の適正摂取により，男性では85％，女性でも52％の食道がんが予防可能と推計されている。それらに加えて，身体活動量の増加，適正体重の維持などを含めた日本人のためのがん予防法を実践することにより，がん全体やその他の生活習慣病の予防に着実に帰結する。

INTERVIEW　対談

恐竜をめぐって浅香　正博 , 小林　快次 15巻1号 , 2019年7月 , pp.5-12

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浅香　まずは小林先生が恐竜に興味をもち，学問として研究されるに至った経緯をお聞かせ下さい。小林　恐竜との出会いは，高校1年生の時にさかのぼります。私は福井県福井市の生まれで，中学校で理科クラブに所属し，アンモナイトの化石を発掘しに行くなど無類の化石好き少年でした。そして，1986年に福井県で行われた発掘調査に参加すると，県初となる恐竜の化石が見つかり，本格的に恐竜の世界に惹き込まれていきました。浅香　大学は横浜国立大学に入学されていますね。小林　その発掘調査が福井県と横浜国立大学との共同調査で，そこで知り合った大学の先生方から声をかけてもらったのがきっかけです。浅香　その後，横浜国立大学を１年で退学し，米国に留学されています。これは当時，日本の恐竜研究が遅れを取っていたからでしょうか。小林　そうですね。恐竜研究については米国，欧州が先進国でした。その中で地学が強い米国のワイオミング大学に入学し，3年間で卒業して，その次はテキサスにあるサザンメソジスト大学で学位と修士，Ph.Dを取得しました。帰国後は，福井県立恐竜博物館古生物学研究職員となり，2005年に北海道大学に赴任しました。

CLINICAL CONFERENCE　症例から学ぶ上部消化器疾患

第29回　内視鏡所見の著しい改善を認めたportal hypertensive gastropathyの1例西野　謙 15巻1号 , 2019年7月 , pp.13-16

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Portal hypertensive gastropathy（PHG）は，門脈圧亢進症による胃病変で，粘膜のうっ血により内視鏡的に広範な浮腫状や発赤所見を呈するもので，PHGに伴う胃粘膜障害を病態からcongestive gastropathyとして提唱されている1）。典型的な内視鏡像としては，軽症のものはmosaic-patternあるいはsnake skinと表現され，重症になるとdiscrete red spotsやhemorrhagic gastritisと呼ばれている。また，胃小区と腺窩の拡張像が“いくら”に似ていることから，「いくら状胃炎」と表現されることもある2）。PHGの発生因子としては，門脈圧の亢進，肝硬変や食道静脈瘤の有無などが知られている。一方，transjugular intrahepatic portosystemic shunt，摘脾術，β-adrenergic receptor antagonistsの投与などはPHGに対し治療効果があるとされ，ヘリコバクター・ピロリ（以下ピロリ）感染やプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：PPI）の投与は，PHGの発症に関与しないとされている3）。門脈圧亢進をきたす肝硬変の頻度が著しく低下しており，その結果，日常臨床で典型的なPHG症例を経験する機会も低下している。今回，長期の経過でPHGの所見が著しく改善した症例を経験したので，内視鏡像の経過を提示するとともに，若干の考察を加え報告する。

DEBATE ON GI THERAPY　ディベート

大腸がんのスクリーニングはどのようにすべきか？　免疫法便潜血検査を推奨する立場から／大腸内視鏡検査を導入すべきという立場から斎藤　博 , 堀田　欣一 15巻1号 , 2019年7月 , pp.53-63

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大腸がん検診は便潜血検査，内視鏡検査のいずれにも科学的根拠が示されている。しかし，がん検診をがん対策として導入するためには他にも要件がある。それらを踏まえて両検査について位置づけを整理する。化学法便潜血検査は，主たる4件のRCTにより一致して大腸がん死亡率減少効果，一部で罹患抑制効果が示され，その長期効果も報告されている。日本で開発された免疫法便潜血検査はRCTはないが，観察研究により一致して死亡率減少効果が示され，さらにadvanced adenomaとがんの発見率を指標としたRCTで化学法より精度が高いと示されている。プログラム全体による不利益が小さく，精度管理体制も確立している。検診導入の要件を満たし，推奨される検診法である。日本では1992年にこのプログラムが導入され，住民を対象とした対策型検診が提供される体制ができており，精度管理水準も上がりつつある。一方，大腸内視鏡検査はsigmoidoscopyに関する4件のRCTなどで同じく，有効性が示されcolonoscopyについても有効性は外挿でき，長期間の効果や罹患抑制効果の点でも有望である。今後，populationレベルでの不利益のデータや発見腺腫の管理などを含めた精度管理のプログラムが提示され，検診導入の要件が揃えば近い将来，導入できる可能性がある。●本企画は問題点をクローズアップすることを目的としており，テーマに対してあえて一方の見地に立った場合の議論であり，必ずしも論者自身の確定した意見ではありません。

大腸がんのスクリーニングはどのようにすべきか？　コメント 15巻1号 , 2019年7月 , pp.64-65

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SUMMING UP　消化器研究最前線

第29回杉山　敏郎 15巻1号 , 2019年7月 , pp.66-71

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今回は2018年下半期に掲載され，インパクトの大きかった論文を研究最前線にいる消化器病医に選んでいただき，疾患バランスを考慮して抄訳，解説をお願いした。

TOPICS OF GI　消化器疾患のトピックス

第29回　JED Project 田中　聖人 15巻1号 , 2019年7月 , pp.72-76

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わが国における消化器内視鏡診療はその件数においても質においても世界に冠たるものである。2016年度のNDB（National Database）のデータをみてみると1,500万件近くの内視鏡診療が保険診療として行われ1）2）（表1），経年増加の傾向がある。これに各種の健診内視鏡，内視鏡検診が加わることとなるため，今後は2,000万件に達する診療が行われる大きな分野である。しかも軟性内視鏡診断機器の全世界でのシェアは90％を超えており3），医療産業の担い手としてわが国が世界をリードしている領域である。また消化器内視鏡領域では古くから電子保存がなされている分野であり，昨今では内視鏡診療情報の保存が積極的に行われている。これらの良質な情報を統合，解析し新たな知見を生み出すことに今後は取り組むべき時期に至っていると思われる。本稿では日本消化器内視鏡学会が進めるJED（Japan Endoscopy Database）Projectに関して概説する。

MY SETBACKS　私が挫折しそうになった経験

第4回杉山　敏郎 15巻1号 , 2019年7月 , pp.78-79

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自慢できないが，実は私には「挫折しそうになった経験」が多い。よく考えると，挫折しそうになるには，多くは「その状況に関与した第三者」がいるわけで，これらは「時効」が過ぎるまでは公にしがたいことが多いのである。自身の誤解から「挫折しそうになり，後に，それが氷解した経験」は，むしろ，その人物の「人となり」を披露することとなるので「好ましい文」ができ上がる。おそらく世間からは，私は臆せず主張するタイプとみられているから，多くの読者は前者のような本音の挫折経験を期待しているのであろうが，前述の理由から書いてよい「挫折しそうになった経験」は自ずと限られる。前置きが長くなったので，本文。期待と現実の結果の「落差」が大きいほど挫折を味わう。本企画は「挫折しそうになった経験」で，最期は挫折せずに済んだ経験なので，そのような経験を選んだ。大学院2年目のお正月明け20日頃であった。当時，私は立派な実験室のある札幌市内の病院に勤務していた（当時の大学院生では普通の勤務形態）。日曜日，実験中であったが，突然，電話が鳴った。日曜日に，しかも病院内の実験室に電話がくるのは，おおよそ見当がつく。当時の札幌医科大学第一内科谷内　昭教授からの電話であった。

MESSAGE FROM EDITOR　エディターズ・メッセージ

第29回　リーダーの条件三輪　洋人 15巻1号 , 2019年7月 , pp.80-82

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組織のリーダーには村長型と指揮官型があると聞いたことがある。村長型は皆の手本となって自らが他の人以上に一生懸命働くタイプである。指揮官型は，自分は動かずにいて「皆，突撃だ！」と命令するタイプである。常々，私はどのタイプなのかなあと思っていた。しかし自分の歴史を振り返るとどちらかに割り切れるほど単純なものではなかった。最初はもちろん村長型である。特に順天堂大学時代に研究を行っていた時代はそうだった。消化管領域の臨床研究自体をどうして施行すればいいのかのノウハウが全くない時代，自分が先頭を切って試行錯誤を繰り返しながらデータを集め，纏めていった。自分でプロトコールを練り，自分で症例を登録する。私のグループの先生は私の姿を見ながら何となく私の後をついてきてくれた。猿山のボス猿が実力を皆に見せつけて他を従わすイメージである。兵庫医科大学に教授で来てからも同様であった。

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目次 15巻1号 , 2019年7月 , pp.2-3

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奥付 15巻1号 , 2019年7月 , pp.84-84

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基本情報

THE GI FOREFRONT
15巻1号
(2019年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1349-9629 メディカルレビュー社

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THE GI FOREFRONT 15巻1号 (2019年7月発行)

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