日本腎不全看護学会誌 20巻2号 (2018年8月)

特集 「日本腎不全看護学会設立20周年記念号に寄せて」

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 この20年間を省みると誠に感慨深いものが胸に溢れてくる.発足当初は352名の会員だったが,現在約4,000名もの会員がこの学会を支えてくださっていることは何よりも心強く,厚く御礼申しあげる.

 学会設立時の発起人20名中8名の方が学会を離れておられるが,遡ること1976年の日本透析看護研究会発足から,1985年日本腎不全看護研究会を経て現在に至るまで,実に有能で多才かつ個性的な方々が,会の運営にさまざまな形で力量を発揮され活動してくださったことを忘れてはならないと思う.さらに組織の変遷を経てもなお,数十年の長きにわたりこの領域の看護に携わり,会の運営と活動に今も貢献しておられる会員や役員の方々に,深甚の敬意を表したい.

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 1969年,看護学校の総合実習で出会った20代の患者さんの,「器械で生きていく人生なんて,あなたにはわからない」という言葉が耳に残り,当時,始まったばかりの透析治療の現場を,新卒で希望した.

 それからの透析看護師としての人生は,看護師の資格制度,医療チームとの連携の模索,透析医療や福祉制度の改善などさまざまな変遷を経て50年近くとなった.私の体験したさまざまな問題は,いろいろな研究や開発によって進歩したものや改善されたもの,大きな社会の流れのなかで問題ではなくなったものも多くある.

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 日本腎不全看護学会は,1998年に日本腎不全看護研究会のさらなる発展をめざして設立された.私はほぼ同時期に透析室から看護介護部長として老人保健施設に異動した.異動に際し,設立したばかりの学会活動を継続することを条件とし,このときから現職の職務と腎不全看護の発展をめざす学会活動との両立がスタートした.その後20年間理事を務め,副理事長を8年,理事長を4年経験し学会の歴史と成長に巻き込まれることとなった.今回この20年を振り返る.

 本会は,学術集会の開催,学会誌の発行,慢性腎臓病療養指導看護師(旧透析療法指導看護師,以下,DLNと略す)の認定制度の構築と全国での活動支援,透析看護認定看護師教育課程設立のための日本看護協会との折衝,セミナーの開催などの教育事業,医療安全や災害対策事業,診療・介護報酬に関する看護政策提言,国際交流,関連学会との連携,統計調査,テキスト『腎不全看護』の出版など腎不全看護の発展のための活動を1つひとつ試行錯誤しながら幅広く展開してきた.そして現在,約4,000名もの会員をもつ学会に成長することができた.

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 当学会は,透析療法がスタートした1972年頃より活動を開始し,1976年に200施設以上の参加のもと,日本透析看護研究会が設立された(大坪,2008).設立当初から,当研究会は,学術集会の開催(日本腎不全看護学会,2018),学会誌の発行,慢性腎臓病療養指導看護師(旧透析療法指導看護師)の認定,セミナーの開催などの教育事業,医療安全や災害時対応事業,介護保険や医療保険制度に対する看護政策の提言,国際交流,関連学会との連携,統計調査,テキスト『腎不全看護』の出版など,腎不全看護の発展のための活動を幅広く展開してきた.1998年に研究会は日本腎不全看護学会に昇格し,腎不全領域における看護の活動を盤石なものにしてきた.そして,2015年には一般社団法人となり,当学会の社会的使命はさらに大きくなってきた.

 2017年10月には,第20回日本腎不全看護学会学術集会・総会が岩手県盛岡市で開催された.この大会は学会設立後,20年目を迎えた記念大会となった.当学会の会員数は,1995年当時352名であったが,22年後の2017年には3,986名を数える巨大な学会に成長した.

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【目的】透析患者の抑うつを軽減させるための効果的な看護師のサポートについて示唆を得るため,看護師のサポートが透析患者の抑うつに与える影響について明らかにすることを目的とした.

【研究方法】透析患者を対象に調査票を配布し,基本属性,家族の状況,健康状態,抑うつ,看護師のサポートについて尋ねた.分析では抑うつを目的変数とし,説明変数には3つの看護師のサポート;情動的サポート(情緒的なサポート),保健情報サポート(説明や情報提供的なサポート),専門的技術的能力サポート(医療専門職としての適切な判断力や対処能力などを用いたサポート)とともに,年齢,性別などの基本属性のほか,抑うつリスク因子や抑うつ軽減因子となる10項目の交絡因子を選択しロジスティック回帰分析を行った.

【結果/考察】分析の結果,看護師の3つのサポートのなかで保健情報サポートのみが透析患者の抑うつと有意な関連を示し,看護師からの保健情報サポートが透析患者の抑うつを軽減できるサポートであることが示された.一方で,透析患者の抑うつの最大の要因は身体症状であることも示された.透析患者の抑うつを軽減させるための効果的な看護師のサポートとは,透析患者の身体症状の安定・改善を目的とした保健情報の提供であることが示唆された.

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 血液透析導入に至った成人期の慢性糸球体腎炎患者が,保存期にどのような療養生活を体験したのかを明らかにすることを目的とし,6名の研究対象者に対し半構造的インタビューを行った結果,その体験は【体の不調が受診行動に繋がらない】,【透析の可能性を知った衝撃】,【治療への積極的な取り組み】,【食生活を変え,継続することの困難さ】,【心配し気遣ってくれる家族の存在】,【腎臓が悪いと言われても生活を変えられない】,【透析時期を宣告されてからの療養開始】,【透析導入直前の極限のつらさ】,【療養を始めるタイミングを逃していた】など,11のカテゴリーに分類された.

 特に「症状があった際に受診をするか」,「診断がついてから療養をするか」という2つの選択の局面が,患者のその後の経過に大きくかかわっていることが明らかになり,患者の受診行動を促すためのかかわりや,患者が自身の生活のなかで実行可能な療養のプランをともにつくりあげていくかかわりが必要であることが示唆された.

 また,看護師が患者の語りを聴くことによって,患者は自分の考えや行動について意識的に語ることができた.受診行動や療養生活についての選択には,患者それぞれの事情や生活の背景が大きく影響しているため,患者の病いの進行を遅延し,その人らしい生き方を守るためにも,看護師は患者と語り合いながら,保存期の療養生活を充実させていく必要があることが示唆された.

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I.はじめに

 日本透析医学会の調査によると,2016年末での透析導入患者の平均年齢は69.4歳であり,透析患者の平均年齢が68.1歳と合わせ,年々上昇傾向にあり高齢化している(日本透析医学会統計調査委員会,2017).慢性腎臓病を患う高齢者は,身体的老化に加え,心血管系,バスキュラーアクセスなどの医療的課題,精神・心理状態の変化,通院・介護などの社会的課題を抱えている.このような背景のなかで,2014年に日本透析医学会から「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセス」についての提言が発表され,終末期における透析医療のあり方について検討が開始された(日本透析医学会血液透析療法ガイドライン作成ワーキンググループ他,2014).また厚生労働省(2013)は,2025年を目途に高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目的に,可能なかぎり住み慣れた地域で,自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう,地域の包括的な支援・サービス提供体制(地域包括ケアシステム)の構築を推進しており,エンド・オブ・ライフの過ごし方が国策として取り組まれている.

 今回,維持透析患者が末期がんを患い,患者の希望どおり通い慣れた透析施設で通院透析を可能なかぎり継続しながら,透析見合わせの決断を行うことができた事例を慢性疾患看護専門看護師(以下,筆者と略す)として多職種と協働し支援することができた.本事例への支援をとおして,維持透析患者がエンド・オブ・ライフ期を迎えるなか,患者・家族が地域で過ごしたいという思いを支え,透析見合わせの決断を地域医療機関を含めたチームで協働し支える重要性を学んだので報告する.

 なお,今回の事例を発表するにあたっては患者と家族に同意を得て,個人が特定されないように配慮した.また,倫理的配慮に関しては研究者の所属施設の研究倫理審査委員会の承認を得た.研究助成や利益相反は存在しない.

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I.はじめに

 2014年末に行われた日本透析医学会統計調査委員会による全国調査(日本透析医学会統計調査委員会,2016)によると慢性透析患者数は32万人を超え,導入平均年齢は69.0歳,透析人口全体の平均年齢は67.5歳で,10年前(2004年)の,透析人口24万8,166人,導入平均年齢が65.8歳,全体平均年齢63.3歳(日本透析医学会統計調査委員会統計解析小委員会,2010)に比べると透析患者は高齢化し続けてきている.

 2015年3月末の「介護保険事業状況報告全国集計年報」(厚生労働省,2015)によると全国要介護(要支援を含む)認定者数は600万人を超え,要介護認定1〜5の人数は440万人以上とされている.導入年齢の高齢化に伴い,今後ますます介護度の重い患者や認知症の患者は増加していくのではないかと推測される.

 慢性腎不全患者にとって「透析は終生必要な治療」である.透析療法指導看護師の役割の1つに患者の長期療養生活を効果的に支援できることとある.また三村他(2016, p.301〜302)は,後期高齢透析患者の療養支援のあり方について,「ケアで最重要なことは,その人の意向に沿った生き方を支援することである.その人のこれまでの生き方や価値観を知ることが必要となる」「人生のなかで培われた,その人の得意としているものや能力を活用して普通の生活の中で活き活きと暮らす事ができればフレイルや要介護の状態を遅らせる事ができる」とも述べている.フレイル(葛谷他,2014)とは,要介護状態になる前の高齢者の虚弱を意味する.一方,伊丹(2016, p.93)は,「要介護の予備軍と考えるフレイルは,慢性腎臓病患者に高頻度で認められ,透析患者の約2/3,80歳以上では78.8%に認められる」こと,「QOL(quality of life,生活の質)についての調査では,高齢透析患者は同年代の一般人口に比べQOLが低いが若年者より良いことも報告されている」とも述べている.

 本来「療養患者の生活の質」を評価するのであれば患者側の想いを知ることが必要である.しかし想いには多くの複雑な側面があるため,数量化する測定方法だけで評価することはできない.

 そこで,本研究は,ADLが低下した血液透析患者の療養生活を評価するために,要介護認定を受けている血液透析患者を対象として,療養生活とそれに対する本人の想いを明らかにすることを目的として,自由記述(回答)を含む質問紙調査を実施した.なお,本研究においては,療養生活については日常の過ごし方,活動能力などをもとに,また本人の想いについては主観的幸福感,透析治療への想い,趣味活動への想いなどをもとに分析するものとする.

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I.はじめに

 保存期腎不全の治療目標は,腎不全の進行抑制と合併症の予防である.しかし,慢性腎臓病(以下,CKDと略す)のステージが末期となってきた際には,時期を逃さず,腎代替療法の準備期間を考慮した指導内容に変えていくことが求められる.なぜならば,腎代替療法への移行時に,患者のレディネスを整え,失敗体験とならぬよう,身体的・精神的・社会的侵襲を最小限にすることが,その後の長い透析生活を大きく左右するものと,療養生活を支援する医療者として認識しているからである.

 昨今,フレイルという概念が注目されている.特に老年医学分野において,高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し,生活機能障害,要介護状態,死亡などの転帰に陥りやすい状態で,筋力の低下により動作の俊敏性が失われて転倒しやすくなるような身体的問題のみならず,認知機能障害やうつなどの精神・心理的問題,独居や経済的困窮などの社会的問題を含む概念と位置づけられている(日本老年医学会,2014).CKD患者においても,腎代替療法移行時の高齢化や合併症保有率が問題になり,透析導入期にフレイルに陥り,「命は助かったが,生活がままならなくなった」との声を聞くことがある.

 また,中心静脈カテーテル(以下,CVCと略す)による透析導入は生命予後を悪化させる可能性があり,CVCによる透析導入を避けることが望ましいといわれている(日本腎臓学会,2013).これは,CVCによる生体侵襲の大きさが影響するものであり,緊急透析導入のリスクを示唆するものである.

 日本腎臓学会によれば,「ステージG3以降では,腎代替療法に関する情報提供が必要である.詳細な情報提供は,腎障害が進行性であり,eGFRが15〜29mL/分/1.73m2の時期に行う事を推奨している」と記載されている(日本腎臓学会,2015).すなわち,CKDステージG4の段階で詳細な療法選択の機会を設けるべきであり,末期腎不全(以下,ESKDと略す)の症状が強く現れ,尿毒症や体液過剰による身体的問題を抱えている状態では,患者のレディネスは整っているとはいえず,療法選択の理解や意思決定支援の弊害となると考えられる.

 CKD患者のフレイルの恐れや緊急導入のリスク,適切な時期に行う効果的な療法選択の必要性からも,腎代替療法の準備期間を考慮した支援介入を計画的に行っていくことは非常に重要な課題である.

 A病院においてCKD保存期指導は,糖尿病透析予防算定要件を満たす糖尿病患者に限って行われている背景があった.日本透析医学会の2015年末調査結果によれば,導入患者の原疾患の第1位は糖尿病性腎症で43.7%(前年の割合より0.2ポイント増加),第2位が慢性糸球体腎炎で16.9%(0.9ポイント減少),第3位が腎硬化症で14.2%(変動なし),第4位が不明で12.2%(0.9ポイント増加)であった(日本透析医学会統計調査委員会,2015).これは,導入患者の半数が糖尿病以外を原疾患にしていることを示している.A病院において糖尿病患者に限った保存期指導を行っていることは,非糖尿病患者は,保存期指導から漏れてその機会を得ぬままに,導入に至っていることが推測された.

 そこで,全CKD患者が指導機会を得られるように,「個別腎臓教室」の運用を開始し,糖尿病性腎症以外のCKD患者への指導を行うシステムを構築した.

 「個別腎臓教室」の支援介入の効用を検証すべく,新規透析導入患者に注目し,透析導入期調査を行った.対象となる患者の「個別腎臓教室」参加の有無から,保存期指導介入群と非介入群に分け,調査項目として,導入時バスキュラーアクセスの有無,導入期に要した入院期間,導入前後での社会的役割の変化から,その効用を検証したので報告する.

【20周年記念「事例報告」】

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I.はじめに

 日本透析医学会の調査によると,透析導入患者の平均年齢は年々上昇しており,2016年は69.4歳であった(日本透析医学会統計調査委員会,2017).筆者は慢性腎臓病看護外来を行っており,そのなかで腎代替療法(以下,RRTと略す)について説明すると,高齢者は「もう寿命ですからね.透析はしなくてよいです」「透析するくらいなら死んだほうがいいです」と話すことが多く,シャント造設などの準備が整わないままに,緊急導入となったケースもあった.今回,透析をしたくないと頑なに話していた高齢者が透析とともに生きていくことを決断する過程を支援したので報告する.なお,本事例の報告に際して,個人が特定できないように配慮した.

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I.はじめに

 透析患者は導入期から終末期まで何度も自己決定する場面に遭遇する.長期間,透析患者とかかわる看護師は患者の意思を尊重し,その人らしく生きることができるようサポートをする役割がある.透析患者は悪性腫瘍の罹患率も高く,近年では透析医療においても終末期医療を考える機会が増加している.今回,胃がんから肝臓へ転移した終末期の患者事例を報告する.なお,当院倫理委員会の承認のうえ,個人の特定ができないよう配慮した.

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I.はじめに

 血液疾患による腎障害から血液透析導入となった患者が,夫婦二人三脚で闘病し最期を迎えた.未来に希望をもち続けながら夫と寄り添って余命を過ごし,最期は家族も死を自然な形で受け入れた看取りとなった.病気とともに生きる患者とその家族の思いに真摯に向き合い,「尊厳を保ち,最期までその人らしく」を支援できた終末期看護だった.同時に,患者の意思決定支援や多職種連携についての課題もみえた.その過程を振り返り,報告する.

 なお,公表にあたっては個人が特定されないよう配慮した.また,本人の死去により本人から同意を得ることができなかったため,家族に説明し同意を得た.

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I.はじめに

 透析導入期では患者はさまざまな喪失を経験するが,いずれ受容し新しい生活へと適応していかなければならない.今回,糖尿病性腎症から血液透析を導入され,同時に下肢切断をした事例を経験した.患者は血液透析を継続しなければならない現状やたび重なる喪失体験に透析を受容することができず悲観し,拒否的な言動が強かった.透析を受容するための看護として,患者の思いに寄り添い身体的・心理的ケアをしていくことの重要性と家族ケアの必要性を学んだので報告する.なお,公表にあたり個人が特定されないように配慮し,家族の同意を得た.

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I.はじめに

 慢性維持血液透析(以下,透析と略す)患者におけるアクセス関連疼痛は,頻度の高い合併症でありさまざまな要因があるとされている.透析療法中にシャント肢痛が強く透析困難症に陥る症例を経験したので報告する.なお,公表にあたっては個人が特定されないように配慮した.

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I.はじめに

 近年,救命されたなかでも回復の困難な患者は増加し,医療の現場はその対応に苦慮している症例がある.今回,心不全から透析導入し,気管切開術後に人工呼吸器管理を必要とし,末梢循環不全や閉塞性動脈硬化症の進行による足趾壊疽と疼痛のある患者とかかわった.感染の再燃と寛解を繰り返し,体力低下および気力低下があり,状態は低空飛行をたどっていた.終末期医療へのシフトの判断ができず,かかわりに混乱があった.看護師が家族の思いやナラティブを解釈することで,意思決定を支援し,透析を継続できた事例を報告する.公表にあたり,個人が特定されないよう配慮した.また所属の倫理審査を受けた.

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I.はじめに

 75歳以上の透析患者を「高齢透析患者」と定義し,60歳未満が7万1,270人,60〜74歳が14万1,634人,75歳以上が10万308人と,高齢化が徐々に進んでいる(日本透析医学会統計調査委員会,2016,p.50).

 今回90歳代で透析導入に至り,日常生活において住み慣れた島から通院したいと希望する高齢透析患者の事例を経験した.今回の事例の支援をとおして,高齢者が自分らしく生きていくには,高齢者自身の意思を尊重し治療に対する患者の言動や思いを傾聴することで,高齢患者支援のかかわりを学んだので報告する.なお,記載に関しては個人が特定されないように配慮し,本人の同意を得た.

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目次

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編集委員/編集後記

基本情報

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日本腎不全看護学会誌
20巻2号 (2018年8月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:1344-7327 日本腎不全看護学会

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