消化器画像 8巻1号 (2006年1月発行)

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特集　早期肝細胞癌の画像診断基準に迫る

序／早期肝細胞癌の画像診断の現状と限界工藤　正俊 8巻1号 , 2006年1月 , pp.13-16

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はじめに

　わが国においてはウイルス性肝炎，肝硬変に伴って肝細胞癌が発生することが多い．そのため，硬変肝に検出される結節の多くが肝細胞癌といっても過言ではない．1980年代頃よりリアルタイムBモードスキャンが開発され，小さな結節性病変が肝内に多数検出されるようになってきた．それに伴い，大きな問題となってきたのは超音波では検出されるけれども，血管造影で典型的な濃染を示さない結節の存在であった．当時は，超音波ガイド下生検を行って病理組織診断を行っても典型的な肝細胞ではなく，再生結節もしくは過形成結節（いわゆる腺腫様過形成）と診断されることが非常に多かった．このような結節は肝発癌過程の中でどのような段階の結節なのか，あるいはどのように治療すべきかということが当時大きな問題となってきた．この点は実は現時点においてもクリアカットな結論は出ているとは言い難い．しかしながら，病理学的診断基準の確立，前癌病変・早期病変の自然経過の理解，画像と病理の詳細な対比の集積，などから現在では20年前とは比べものにならないくらいに早期肝細胞癌の実態が画像でも捉えられるようになってきた．肝硬変に伴う結節性病変の中には，病理学的には前癌病変である腺腫様過形成（low-grade dysplastic nodule：LGDN），異型腺腫様過形成（high-grade dysplastic nodule：HGDN），境界病変，早期肝癌（HGDNの一部はこれに含まれる），あるいはnodule-in-noduleタイプの肝癌などさまざまな結節が混在してくる．これらを画像的にどのように鑑別していくかについては本特集号に詳しく述べられているので割愛する．本稿ではこのような画像診断で典型的な肝細胞癌ではない前癌病変，初期病変の現時点での画像診断の現状と限界を示すとともに今後の展望について概説し序文としたい．

早期肝細胞癌の病理診断を巡る東西の問題点―国際コンセンサス会議の結果を通して神代　正道 8巻1号 , 2006年1月 , pp.17-21

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要旨　わが国から提唱された早期肝細胞癌は，欧米では理解されない時期が続いたが，欧米での肝癌発生の増加，特にヨーロッパでの診断・治療の関心の増大とともに，徐々に理解されるようになった．それとともにコンセンサス会議を通じ東西の肝病理医の前癌病変，早期肝癌についての見解の統一も進みつつある．2005年5月，バルセロナで開催された，日本，ヨーロッパ，米国の肝臓学会共催のコンセンサス会議では，high-grade dysplastic noduleと早期肝細胞癌をcarcinoma in situ として取り扱うことが提案された．今後，東西の交流がさらに深まるとともに，肝癌の早期病変についての臨床病理学的理解の統一が期待される．

早期肝細胞癌の病理診断―臨床へのメッセージ坂元　亨宇 8巻1号 , 2006年1月 , pp.23-26

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要旨　肝細胞癌の初期像が議論されるようになって20年以上が経過しており，早期肝細胞癌が定義され，診断・治療されるようになった．早期肝細胞癌を中心とした肝臓の多段階発癌過程は，主としてウイルス肝炎による慢性の障害肝において，高率に見出され確立された概念であり，それだけにその診断と治療適応に際しては，複雑な要因が存在し，コンセンサスの確立を難しくしている．本稿では，早期癌診断の現状，早期肝細胞癌の多様性そして，診断・治療の問題点に触れながら，早期肝細胞癌の病理診断からみた臨床的課題について考察したい．

血行動態からみた早期肝細胞癌の画像診断―ダイナミックCT，ダイナミックMRI，CTHA，CTAPについて松井　修 , 小林　聡 , 寺山　昇 , 眞田　順一郎 , 南　麻紀子 , 新村　理絵子 , 中田　一恵 , 蒲田　敏文 , 上田　和彦 8巻1号 , 2006年1月 , pp.27-33

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要旨　多段階発癌における組織学的連続性・組織学的不均一性のために，早期肝細胞癌の画像診断によるピンポントの診断は困難である．“画像による悪性度推定”の概念が必要である．結節の悪性度が高まるにしたがって結節内門脈血流は次第に減少し中分化・低分化肝癌では完全に欠除する．結節内動脈支配は周辺再生結節に比べて異型腺腫様過形成では減少するがその後次第に増加し，中分化肝癌では周辺肝に比べて著増する．早期肝細胞癌では結節内門脈血流は軽度低下し，動脈血流は周辺肝にくらべ低下あるいは同等であるのが典型的であるが，血流パターンは境界病変や高分化肝癌と重複する．内部の多血性巣の評価は結節の予後の推定に重要である．

消化器画像2006 ; 8 : 27-33

SPIO造影MRIからみた早期肝細胞癌および多血性肝細胞癌の診断今井　康陽 , 村上　卓道 , 堀　雅敏 , 福田　和人 , 澤井　良之 , 小来田　幸世 , 黒川　正典 , 徳永　仰 , 中村　仁信 8巻1号 , 2006年1月 , pp.35-43

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要旨　SPIO造影MRIにおいて，CTHAで高吸収，CTAPで低吸収を示す古典的な中・低分化型肝細胞癌では，SPIOの腫瘍への取り込みは非腫瘍部に比し低下していた．一方，dysplastic noduleでは全例，早期肝細胞癌の多くでSPIOの腫瘍への取り込みは非腫瘍部に比し同等あるいは増加していた．したがって，早期肝細胞癌とdysplastic noduleの鑑別はSPIO造影MRIでは困難である．しかしながら，多血性肝細胞癌では，SPIO造影MRIはdynamic MDCTと相補的に診断能を向上させ，両者の組み合わせは非侵襲的で高い診断能が得られる．

消化器画像2006 ; 8 : 35-43

Gd-EOB-DTPA MRIによる早期肝細胞癌と前癌病変の鑑別北村　敬利 , 市川　智章 , 大友　邦 , 松田　政徳 , 榎本　信幸 , 荒木　力 8巻1号 , 2006年1月 , pp.44-50

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要旨　早期肝細胞癌には動脈血流増加，門脈血流低下という血流変化やKupffer細胞機能の低下という古典的肝癌でみられる特性を有さないものがあることが知られるようになった．これらの結節の診断は画像診断では難しく，経過観察や針生検による病理診断に頼るところが大きい．Gd-EOB-DTPAによる造影MR検査は，従来から用いていた血流変化やKupffer細胞機能といった肝細胞癌の生物学特性を用いた検査とは全く異なった胆汁産生能を画像化する検査であり，早期肝細胞癌の診断に新たな可能性をもたらす画像診断法と考えられる．本稿ではGd-EOB-DTPAの特性について解説する．

消化器画像2006 ; 8 : 44-50

超音波画像と自然経過からみた早期肝細胞癌の治療適応福永　豊和 , 工藤　正俊 8巻1号 , 2006年1月 , pp.51-58

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要旨　硬変肝に生じた微小結節性病変の治療方針を決定するうえで病理組織診断は重要であるが，針生検のみでは診断困難例がある．詳細な血流動態評価は病理診断と極めてよく相関し補完的な役割を果たしうる．

　筆者らの検討では血流動態的に良悪性の境界と考えられる病変が古典的肝癌に進展した症例は平均観察期間1,511日で32結節中2結節のみであり，治療適応に達しておらず綿密な経過観察により対応可能と考える．

　今後，非侵襲的な血流評価法として造影超音波検査法は有用であり，症例の集積および次世代造影剤の登場が待たれる．

消化器画像2006 ; 8 : 51―58

SPIO-MRIからみた早期肝細胞癌の治療適応泉　並木 8巻1号 , 2006年1月 , pp.59-64

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要旨　肝腫瘍性病変の生物学的悪性度診断は一般に動脈・門脈血流の変化で評価される場合が多いが，MRI用SPIO造影剤の開発によりKupffer細胞の多寡の面からの解析が可能になった．血流変化とKupffer細胞の多寡が一致しない結節が存在し，異なる面からの結節の生物学的悪性度評価が可能である．CTHA・CTAPを行う場合には血流診断の感度や特異度が高いが，MDCTで評価する場合には感度・特異度とも低下する．肝腫瘍性病変の経過観察を行う場合や，血流診断のみで確定が得られない場合には，SPIO-MRIによるKupffer細胞の多寡を参考に用いることが重要である．

消化器画像2006 ; 8 : 59-64

＜座談会＞早期肝細胞癌の画像診断基準に迫る工藤　正俊 , 神代　正道 , 坂元　亨宇 , 松井　修 , 泉　並木 8巻1号 , 2006年1月 , pp.65-78

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工藤（司会）　今日は『早期肝細胞癌の画像診断基準に迫る』というテーマでお話をいただきたくお集まりいただきました．

　近年の画像診断の進歩は目覚しく，特に日本においては，病理と画像との詳細な対比がなされた結果，いわゆる早期肝細胞癌や前癌病変の画像的特徴像が詳細に報告されるようになってきました．しかしながら，現時点でも残されている問題が多数あるように思います．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

黄疸の原因疾患は？―問題今村　綱男 8巻1号 , 2006年1月 , pp.4

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患者　89歳，男性，主訴　肝機能障害．

既往歴　50歳　胆石にて胆囊摘出，88歳　前立腺癌にてホルモン療法．

家族歴，飲酒歴，喫煙歴　なし．

現病歴　症状なし．泌尿器科に前立腺癌の経過観察で来院した際に肝機能障害を指摘された．

膵腫瘍―前号の問題と解答清水　文め , 伊東　克能 8巻1号 , 2006年1月 , pp.80-81

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患者　60歳　女性，主訴　糖尿病のコントロール不良

現病歴　高血圧，糖尿病などで近医通院中であった．半年ほど前から糖尿病のコントロール不良となり，薬剤増量したが，なおコントロール不良であった．血液検査で肝機能障害を指摘されたため，腹部超音波検査を施行されたところ膵腫瘍を指摘された．

既往歴　高血圧　糖尿病　慢性胃炎

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―肝膿瘍を疑った1例五島　聡 , 兼松　雅之 , 植松　孝広 8巻1号 , 2006年1月 , pp.5-8

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■症例呈示

70歳，男性．

主訴　右季肋部痛（軽度）．

既往歴　2年前，前立腺癌にて全摘後ホルモン治療中．2か月前　直腸，S状結腸ポリープに対しpolypectomy施行した．

現病歴　過去に肝機能異常を指摘されたことはない．1か月前に左側腹部を打撲，以降右季肋部の痛みおよび38℃台の発熱を自覚した．近医にて超音波および腹部CTを施行され肝膿瘍の疑いにて当院受診となる．

State of the Art

膵周囲リンパ節転移を伴う胃神経内分泌細胞癌に対する膵頭十二指腸切除術の１例馬　晋峰 , 竹下　明子 , 平井　一郎 , 鈴木　明彦 , 森谷　敏幸 , 木村　理 8巻1号 , 2006年1月 , pp.9-12

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患者　73歳の男性．

主訴　特になし．

現病歴　不整脈，高血圧，脳梗塞で近医にて加療中であったが，2004年3月の採血で貧血を指摘され，5月に上部内視鏡検査を施行され胃潰瘍と診断された．3週間後の内視鏡の再検査で悪性を疑われ，生検の結果Group Vであり，胃癌の診断で当院第2内科を紹介され受診，6月，手術目的に当科に紹介された．

症例報告

In situ 広範囲胆管癌の１例原　敬志 , 近藤　哲 , 平野　聡 , 齋藤　克憲 , 竹内　幹也 , 河上　洋 , 伊藤　智雄 , 畠山　巧生 , 金戸　宏行 8巻1号 , 2006年1月 , pp.82-86

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要旨　左肝管の硬化狭窄像があり，同部位のブラッシング細胞診で腺癌を強く疑う所見が得られた症例を浸潤型の肝門部胆管癌と術前診断して肝左葉尾状葉，胆管切除を施行した．病理検査の結果，ほぼすべての胆道系粘膜にわたる広範囲in situ胆管癌であった．胆管は癌により内腔狭窄を来たしたのではなく，胆管周囲の付属腺がin situ胆管癌により閉塞されて炎症を起こし，胆管周囲が線維化したことによる狭窄であると推察された．癌自体は平坦な単層上皮から成るin situ癌であり，術前の形態学的診断はほぼ不可能と考えられる病変であった．

（消化器画像2006；8：82-86）

巨大な囊胞を形成した通常型膵管癌の1例多田　俊史 , 瀧本　和雄 , 菅本　常夫 , 中野　勝行 , 松下　豊 , 川村　道広 , 湧谷　純 8巻1号 , 2006年1月 , pp.87-93

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要旨　患者は63歳男性．近医で施行された胃二重造影にて胃の腫瘤性病変が疑われて当院に紹介となった．血液検査ではCA19-9が高値であった．内視鏡検査でも胃粘膜下腫瘍が疑われたが，各種画像検査の結果，膵尾部の腫瘍および巨大な囊胞の併存と考えられた．手術が施行された結果，膵腫瘍は胃，大腸，脾臓に直接浸潤しており，浸潤した胃壁との間を中心に内容が血性の巨大な囊胞が認められた．病理診断では膵腫瘍は中分化型管状腺癌で，また巨大な囊胞の壁内は線維性で壁内ほぼ全体および囊胞内にも腺癌細胞が認められた．膵に関連した囊胞性疾患の鑑別は難しく，術前の画像診断や病理診断も含めさらに詳細な検討が必要と考えられた．

（消化器画像2006；8：87-93）

技術講座　ERCP関連手技のコツ―私はこうしている―【新連載】

第1回　前処置から乳頭到達まで花田　敬士 8巻1号 , 2006年1月 , pp.95-100

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■はじめに

　近年，MRCPの普及に伴い診断目的のERCPが減少する一方で，ERCPの応用手技である治療処置件数，偶発症は増加傾向にある^1）．このことは，診断目的のERCPからその応用手技を段階的に習得してきた従来の指導法が成立しにくい情勢となりつつあることを意味し，ERCPおよびその関連手技を，いかに次の世代に継承するかが今後の課題である．本項では『前処置から乳頭到達まで』と題し，われわれの施設での現状，工夫等を報告する．

第1回　前処置から乳頭到達まで潟沼　朗生 8巻1号 , 2006年1月 , pp.101-107

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■はじめに

　内視鏡的逆行性膵胆管造影検査（endoscopic retrograde cholangiopancreatography：ERCP）は胆膵疾患の診断分野から治療分野へと大きく発展してきている．ERCP関連手技による治療は，低侵襲で効果が得られる反面，手技の習得が難しく，偶発症の頻度も少なくない．特に，ERCP後膵炎は重篤な状態を引き起こす可能性があり注意を要する．したがって，偶発症を出来るだけ軽減させるべく適切な手技を習得する必要がある．ここでは，当科で行っているERCPの前処置から乳頭到達までの方法を解説する．

連載　膵癌類似病変―その臨床と病理　第1回【新連載】

悪性リンパ腫山口　幸二 , 田中　雅夫 8巻1号 , 2006年1月 , pp.109-114

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●連載にあたり

膵癌は難治性固形癌の代表で膵癌根治を目指して，さまざまな診断，治療の試みがなされている．膵癌は典型的には遅延性濃染を示す不整な膵腫瘤の直接所見と胆管や膵管の拡張の間接所見として捉えられる．画像診断の進歩で膵癌の術前診断もかなり正確となったが，未だに膵癌との鑑別診断に悩む症例を経験することがある．予後改善の1つとしての早期癌発見の取り組みを“早期膵癌”として本誌に連載していた折，そうした膵癌類似病変を念頭に置くことは重要であるが，膵癌との鑑別診断困難例をまとめて連載したものは少ないことに気づいた．そこで，当科で最近10年間に経験した“膵癌類似病変”自験例を中心に臨床像，画像所見，病理所見を対比し，膵癌との類似点，鑑別点を6回にわたり解説する．

講座　肝胆膵のMRI（8）

造影剤も不対電子が主役角谷　眞澄 8巻1号 , 2006年1月 , pp.115-121

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不対電子を持つ物質は常磁性物質と呼ばれる．大きな磁気モーメントを持つ不対電子が関与すると周囲に存在する自由水の陽子の緩和機構は一気に促進され，T1あるいはT2の著明な短縮がもたらされる．生体内で不対電子が関与する代表的な病態が出血である．MRI用造影剤もこの不対電子を有する常磁性物質を利用していることが今回の話題だ．

基本情報

消化器画像
8巻1号
(2006年1月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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