消化器画像 7巻6号 (2005年11月発行)

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特集　肝内胆管癌　up-to-date

序／肝内胆管癌の肉眼分類と手術適応近藤　哲 7巻6号 , 2005年11月 , pp.751-756

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はじめに

　肝内胆管癌については「肝内胆管癌の肉眼分類と画像」としてすでに本誌第3巻5号（2001年）で特集が組まれている．「肝癌取扱い規約」^1）に明示された腫瘤形成型，胆管浸潤型，胆管内発育型の3つの肉眼分類についてUS，CT，血管造影，MRI，MRCPのmodality別に要領よく画像診断の特徴がまとめられており，また外科治療成績についても詳しく述べられている．この特集で明らかになったことは，一口に肝内胆管癌といってもこの3つのタイプは画像，手術，予後など異なっていて，まるで別の疾患のようにさえ見えるということである．今回の特集では，前回の特集で明らかになった基本的知識を踏まえ，その4年後のup-to-dateを目的とした．したがって肉眼分類別に病理，画像，手術術式と成績について解説していただき，基本型のみならず多様な変異，特殊型についてもできるだけ言及していただくこととした．

　用語の問題になるが，CCC（Cholangiocellular Carcinoma：胆管細胞癌）はHCC（Hepatocellular Carcinoma：肝細胞癌）に対応して用いられてきたために，HCCと類似している腫瘤形成型の肝内胆管癌だけを指すように思われてきた傾向がある．しかし病理学的には胆管上皮由来の癌を総称する用語であり，「原発性肝癌取扱い規約」にも“肝内胆管癌（胆管細胞癌）”として3つのタイプがひとまとめにされている．本特集でも同様に用いることにしたが，厳密に肝外胆管癌と区別するためにはintrahepatic CCCとすべきかもしれない．

　さて本稿では序論として，まず初めに3つの肉眼型について基本的な解説を行い，次いで手術適応について考察を加える．

腫瘤形成型肝内胆管癌の病理神代　正道 , 黒木　美菜 , 津留　正樹 7巻6号 , 2005年11月 , pp.757-762

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要旨　肝内胆管癌のうち腫瘤形成型は肝門型よりも末梢型に多く，組織学的にその多くは間質結合織に富む高～中分化型腺管腺癌である．病理診断に際しては，細胆管癌，肝癌と胆管癌の中間にあるような中間型肝癌，胆管細胞腺腫などの類似病変との鑑別が問題となることがある．細胆管癌は約半数に肝硬変が合併し，粘液を認めないこと，胆管細胞腺腫は微小な高分化型胆管癌と誤診しないよう留意する必要がある．中間型肝癌は広く認められた概念ではないが，充実性に増殖する腫瘍細胞は胆管細胞と肝幹細胞両者の表現形が見られ，今後，肝幹細胞の研究が進むとともに，細胆管癌とも併せその本態が明らかになることが期待される．

腫瘤形成型肝内胆管癌の画像金岡　祐次 , 熊田　卓 , 山口　晃弘 , 磯谷　正敏 7巻6号 , 2005年11月 , pp.763-769

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要旨　腫瘤形成型肝内胆管癌の画像所見を典型例，非典型例，特殊例に分けて解説する．典型例では造影CTで腫瘍周囲のリング状濃染とdelayed enhancement，腫瘍周囲の胆管拡張，vascular encasement，所属リンパ節腫脹等の所見が多くみられる．非典型例の中では肝細胞癌類似型が問題となるが，やはり造影CTによる腫瘍内造影パターンが周辺から中心へ向かう特徴が認められる．特殊例では，粘液癌の画像所見と，中枢型肝内胆管癌ではめずらしい，著明な腫瘍濃染像を呈した症例を提示する．

腫瘤形成型肝内胆管癌の手術術式と治療成績山田　晃正 , 佐々木　洋 , 江口　英利 , 大東　弘明 , 石川　治 , 今岡　真義 7巻6号 , 2005年11月 , pp.771-779

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要旨　腫瘤形成型肝内胆管癌に対する肝切除の治療成績を胆管浸潤の有無を中心に検討した．治癒切除例における腫瘤形成型＋胆管（肝門）浸潤型（MF＋PI群）の1／3／5年累積生存率は各々52.7／17.6／―％で腫瘤形成単独型（MF群）の（78.7／47.6／47.6％）に比し不良であった．その理由としてMF＋PI群におけるリンパ節転移陽性率（53.8％）がMF群（27.6％）に比し高率であることと，肝外再発率（75.0％）がMF群（50.0％）に比し高率であることなどが推察された．MF群とMF＋PI群の無再発生存率（DFS）をリンパ節転移の有無別に比較した．両群とも転移陽性例は全例3年以内に再発死亡．リンパ節転移陰性例ではMF群の1／3／5年DFSは90.0／67.0／67.0％でMF＋PI群（83.0／55.6／―％）と同等であり，肝門浸潤の有無よりもリンパ節転移の有無が再発予後に強く関与することが推測された．

胆管浸潤型肝内胆管癌の臨床病理学的特徴尾島　英知 , 坂元　亨宇 7巻6号 , 2005年11月 , pp.781-787

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要旨　近年肝内胆管癌の症例数は増加傾向にあるが，胆管浸潤型の頻度は低く症例数も少ないことから詳細な検討はされていない．胆管浸潤型の基本的な性格を検討するために，便宜的に門脈域間質内のみを増殖・進展の場とする腫瘍として厳密に分類すると，肝内胆管癌の中でも比較的予後の良い一群として整理できることがわかった．また，胆管内を上皮内進展することより門脈域間質内を増殖・進展することを好み，画像上で壁肥厚として認識できる腫瘍進展範囲を越えることは稀である．さらに，肝門部胆管癌とは浸潤様式の一面で病理学的類似性が認められた．画像上の鑑別疾患は，肝内結石症や限局型原発性硬化性胆管炎である．

胆管浸潤型肝内胆管癌の画像診断佐野　力 , 島田　和明 , 奈良　聡 , 阪本　良弘 , 小菅　智男 7巻6号 , 2005年11月 , pp.789-798

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要旨　肝内胆管癌の肉眼分類の中で胆管周囲浸潤型の頻度は高くない．胆管の限局的な拡張，グリソンの血流障害を契機に診断することが可能である．胆管壁に沿った腫瘍進展のみならず神経周囲浸潤にも注目する必要がある．実際の組織学的進展範囲は画像診断の範囲を超えていることが少なくないため，切除の際には胆管あるいはグリソンの断端を術中迅速診断で評価することが重要である．筆者らの経験した少数の症例からは根治切除が出来れば予後は比較的良好と考えられる．

胆管浸潤型肝内胆管癌の手術術式と治療成績―特に狭義の肝門部胆管癌との相違杢野　泰司 , 江畑　智希 , 梛野　正人 , 新井　利幸 , 西尾　秀樹 , 二村　雄次 7巻6号 , 2005年11月 , pp.799-804

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要旨　胆管浸潤型肝内胆管癌は容易に肝門部へ浸潤し，狭義の肝門部胆管癌と鑑別できないことも稀ではない．このため，肝門部浸潤を伴う癌腫を一括して広義の肝門部胆管癌として扱っている施設も多い．

　浸潤型肝門部胆管癌（広義）を浸潤型（平坦型，結節浸潤型）の肝外胆管癌と胆管浸潤型の肝内胆管癌に分類し比較したところ，両型に行われた手術術式，生存率に有意な差は見られず，これらは臨床的には同等に扱っても問題ないと考えられる．胆管浸潤型肝内胆管癌の治療方針としては肝門部胆管癌と同様に，MDCT，USや胆管造影に基づく術式選択と肝機能の評価が重要である．

胆管内発育型胆管癌の病理―胆管内乳頭状腫瘍（intraductal papillary neoplasm of bile duct）の提唱北川　諭 , 全　陽 , 藤本　悟 , 谷　卓 , 清水　康一 , 湊　宏 , 中沼　安二 7巻6号 , 2005年11月 , pp.805-810

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要旨　近年，膵の管内乳頭状粘液性腫瘍（IPMT）と類似の特徴と形態を持つ，胆管内乳頭状腫瘍（IPN-B）が注目されている．IPN-Bは胆管内に乳頭状に増殖し，しばしば粘液を過剰分泌し，病変部胆管の拡張を伴う．腫瘍細胞は消化管粘膜の粘液形質を発現し，多段階発癌を示すと考えられる．外科的切除後の予後は，他の胆管癌に比し良いとされている．現在の原発性肝癌および「胆道癌取扱い規約」には，IPN-Bの記載はなく，その多くは肉眼的には胆管内発育型肝内胆管癌あるいは乳頭膨張型胆管癌に相当すると考えられる．IPN-Bと胆管乳頭腫症，粘液産生胆管癌との異同，類縁疾患として肝嚢胞腺癌や粘液癌との関連性に関して概説した．

胆管内発育型肝内胆管癌の画像診断―粘液産生性肝内胆管腫瘍6例の検討須山　正文 , 窪川　良廣 , 崔　仁煥 , 田所　洋行 , 神谷　尚則 , 加藤　圭 , 松村　祐二 , 高橋　靖 , 近森　正康 , 新後閑　弘章 7巻6号 , 2005年11月 , pp.811-815

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要旨　粘液を産生する肝内胆管腫瘍6例を検討した．癌は4例であり転帰が明らかな3例は再発死亡した．4例とも肝実質浸潤がみられる進行癌であった．他の2例は腺腫であり，1例はERCP時の経乳頭的胆管生検で腺腫と診断されていたが，胆管炎を繰り返すため肝左葉および肝外胆管切除を行った．また，胆管が囊胞様に拡張した4例のうち3例は癌であり，周囲の胆管まで浸潤していたが，ERCPやPTBD像からの判定は困難であった．囊胞様に胆管が拡張するタイプは肝囊胞腺癌と診断されていたが，膵のIPMNの診断にならい粘液産生胆管癌と診断を改めている．このような癌では胆管浸潤が広く術前診断が困難なことが多く，術中迅速病理診断を行うべきである．また，胆管に沿って発育する乳頭状腫瘍はIDUSによる診断が可能であるが，低乳頭状に進展する腫瘍の胆管内進展の診断はstep biopyに頼らざるを得ない．

胆管内発育型肝内胆管癌の手術術式と治療成績山本　雅一 , 富岡　寛行 , 今井　健一郎 , 有泉　俊一 , 太田　岳洋 , 高崎　健 7巻6号 , 2005年11月 , pp.817-821

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要旨　2002年までに切除された肝内胆管癌166例で臨床像，切除成績を検討した．胆管内発育型は14例で，発熱，腹痛，黄疸などの胆管炎症状にて発症した症例が多かった．胆管内腔を中心とした発育進展が主で，周囲グリソン鞘への浸潤傾向が少なく，肝内転移（7％）やリンパ節転移率（14％）が低く，切除成績が良好（治癒切除例で5年生存率88％）であることが特徴であった．手術時は胆管切除断端上皮内進展に注意を要する．術後は胆管内発育型胆管癌の異時再発や他臓器癌の併存を考慮し経過観察すべきと考えられた．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

膵腫瘍―問題清水　文め , 伊東　克能 7巻6号 , 2005年11月 , pp.740

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患者　60歳　女性，主訴　糖尿病のコントロール不良

現病歴　高血圧，糖尿病などで近医通院中であった．半年ほど前から糖尿病のコントロール不良となり，薬剤増量したが，なおコントロール不良であった．血液検査で肝機能障害を指摘されたため，腹部超音波検査を施行されたところ膵腫瘍を指摘された．

既往歴　高血圧　糖尿病　慢性胃炎

膵尾部病変―前号の問題と解答松本　俊郎 7巻6号 , 2005年11月 , pp.846-848

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患者　55歳，女性，主訴　特になし．

現病歴　1996年10月，近医にて膵尾部に嚢胞性病変を指摘され，以後経過観察中に，増大傾向を認めたため精査加療目的に2001年8月，紹介入院となった．

入院時検査所見　WBC 3,800／μl，RBC 388×10⁴／μl，血小板22.5×10⁴／ml，GOT 16 IU／l，GPT 21 IU／l，LDH 21 IU／l，アミラーゼ21 IU／l，トリプシン346 ng／dl，エラスターゼ125 ng／dl，CA19―9 18 U／ml

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―総胆管結石から総胆管癌を疑った1例蒲田　敏文 , 松井　修 , 北川　裕久 7巻6号 , 2005年11月 , pp.741-746

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画像診断に際しては見落としがないように心がけるとともに，何らかの所見が発見されたときは臨床情報を参考に，適切な順に最小限の検査を追加し確定診断に導くことが患者の利益につながる．しかしながら，臨床情報から先入観に捉われると，思わぬ誤診に陥ることがある．

■症例提示

77歳，女性．

主訴　黄疸．

既往歴　高血圧．

現病歴　黄疸を指摘されて近医受診．CT，MRCPにて胆石胆囊炎ならびに総胆管結石の診断にて胆囊摘出術を施行した．術中の胆管造影ならびに胆道鏡にて総胆管に充実性の腫瘍を認め，総胆管癌の診断で当院消化器外科に紹介された．

入院時血液検査所見　T.Bil 1.2 mg／dl，ALP 819 IU／l，γ-GTP 110 IU／l，AST 76 IU／l，ALT 170 IU／l，血清アミラーゼ140 IU／l，CEA 3.1 ng／dl，CA19-9 611 IU／l，DUPAN II 2250 IU／l

State of the Art

中心部壊死と膵管内腫瘍栓を認めた膵腺房細胞癌の1例岡部　義信 , 菅　偉哉 , 木山　雅晴 , 川原　隆一 , 安永　昌史 , 木下　壽文 , 内藤　嘉紀 , 山口　倫 , 自見　厚郎 , 神代　正道 , 豊永　純 , 佐田　通夫 7巻6号 , 2005年11月 , pp.747-750

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患者　55歳，男性．

主訴　左季肋部痛．

現病歴　生来健康であった．2004年1月早朝，突然の左季肋部痛と嘔気が出現し，同日近医を受診した．症状は保存的に改善したが，腹部超音波および腹部CTで膵尾部の腫瘤を指摘された．精査加療目的で発症10日後に当科紹介入院となった．

既往歴　痔核手術（18歳時），気管支喘息（現在無治療）．

原著

多相性造影ダイナミックCTを用いた食道・胃静脈瘤流入路の血流方向評価に関する検討工藤　康一 , 中曽根　豊 , 山下　康行 , 重松　良典 , 石井　章彦 , 東家　亮 , 上村　克哉 7巻6号 , 2005年11月 , pp.823-829

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要旨　食道・胃静脈瘤の診療で門脈の血行動態を正確に把握することは，治療を考えるうえで重要である．筆者らは食道・胃静脈瘤の流入路について多相性のダイナミックCT撮影を行い，非侵襲的に血流方向の評価を試みた．門脈を構成する各静脈に造影剤が流入してくる様子を再構成画像（冠状断像）で経時的に観察し，CTでの血流方向診断がどの程度可能であるかを検討した．その結果撮影に最適なタイミングは，脾静脈が造影されるが門脈にまだ造影剤が十分流入していない時相であり，この相では門脈，脾静脈，左胃静脈，後胃静脈の各合流部に層流が形成されているため，この所見を利用することでCTによる血流方向診断が可能であった．

消化器画像2005；7：823―829

症例報告

囊胞成分を認めないSolid Pseudopapillary Tumor（SPT）の1例宮田　英樹 , 飯星　知博 , 佐々木　民人 , 村上　義昭 , 有広　光司 , 茶山　一彰 7巻6号 , 2005年11月 , pp.830-837

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要旨　患者は38歳女性，人間ドッグの際の腹部超音波検査で膵頭部に径20 mm大の腫瘤を指摘され精査加療目的にて当科入院となった．各種画像診断にて，腫瘤は膨張性発育を呈する充実性成分のみから構成され，辺縁に被膜形成を示唆する低エコー帯を持つ乏血性の腫瘍であった．内部は分葉状で超音波内視鏡上は3つのコンポーネントに分かれていた．当院外科にて幽門輪温存膵頭十二指腸切除を施行した．病理学的には被膜形成のない充実性成分のみからなるSPTであった．術前に乏血性内分泌腫瘍との鑑別は困難であったが，レトロスペクティブに考えるとどの画像所見もSPTに矛盾せず，本症例はSPTの比較的初期の病変であると考えられた．（消化器画像2005；7：830―837）

囊胞成分を有し術前診断に苦慮した非機能性膵内分泌腫瘍の1例花田　敬士 , 小野川　靖二 , 佐々木　敦紀 , 平野　巨通 , 池上　義彦 , 阿座上　隆広 , 天野　始 , 日野　文明 , 大林　諒人 , 福田　敏勝 , 黒田　義則 , 米原　修治 7巻6号 , 2005年11月 , pp.839-845

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要旨　患者は48歳女性．主訴は検診での腹部US異常．既往歴として2年前に乳癌の手術歴がある．現病歴は2004年夏，検診の腹部USにて，膵頭部に径10 mm大の類円形の腫瘍性病変を認めたため，紹介入院となった．腹部CTでは，動脈相にて周囲が造影され，静脈相では周囲膵組織との境界は不明瞭となった．EUSでは，腫瘍内部に所々囊胞性変化を認め，MRIでは，T2強調像にて病変の大部分は高信号を呈した．ERPでは膵管に異常所見を認めなかった．内部に出血囊胞成分を含む膵腫瘍と診断し，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織は出血性囊胞成分を有する膵内分泌腫瘍であった．

（消化器画像2005；7：839―845）

膵管内管状腺腫（intraductal tubular adenoma：ITA）の1例糸川　文英 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 松永　隆裕 , 石渡　裕俊 , 篠原　敏也 7巻6号 , 2005年11月 , pp.849-856

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要旨　74歳男性．体重減少を主訴に近医受診．膵体尾部の主膵管拡張を指摘され当院紹介．USでは膵体部に低エコー腫瘤像を認め，その辺縁に小さな無エコー領域が描出された．腹部CTにて膵体部に円形のlow densityを示す部分と尾側主膵管の拡張がみられ，EUSでは低エコー腫瘤像が膵管内に存在している所見を捉えた．ERCPでは膵体部の主膵管内に陰影欠損像がみられ，その頭側の分枝拡張と尾側主膵管の拡張がみられた．IDUSでは膵体部の拡張した主膵管内に低エコー腫瘤像と分枝内にも腫瘤が存在している所見が捉えられた．内視鏡的膵生検にて腺腫の診断を得た．以上より分枝型の膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMT）と診断し，膵体尾部脾合併切除を施行．病理組織学的にはIntraductal tubular adenomaであった．（消化器画像2005；7：849―856）

連載　早期膵癌診断へのアプローチ―画像と病理　最終回

主膵管の限局性狭窄山口　幸二 , 長田　盛典 , 恒吉　正澄 , 田中　雅夫 7巻6号 , 2005年11月 , pp.857-860

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患者　38歳，女性．

主訴　腹痛，発熱．

病歴　2001年8月上旬に健康診断で肝機能異常を指摘され精査を行い，US上，膵尾部に囊胞を認めた．ERCP検査で膵頭体部移行部の主膵管に不整な狭窄を認めたが，膵液細胞診はClass IIのため，経過観察されていた．急性膵炎を繰り返すため，手術目的で当科紹介となった．

既往歴　特記事項なし．

講座　症候からみた腹部エコー検査のこつ

鑑別のポイントと描出のテクニック

血尿秋山　隆弘 , 尾上　篤志 7巻6号 , 2005年11月 , pp.861-867

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はじめに

　血尿という症候は，腹部エコー検査による消化器疾患の診断を中心とする本特集の中では，“鑑別すべき他臓器疾患”由来という位置付けになる．しかし腹部エコー検査を依頼された立場，あるいは診断にあたる臨床医としては，消化器疾患以外の腎・尿路疾患，生殖器疾患など他臓器疾患は知りません，と切り離して別個に扱う訳にはいかない．言い換えると，血尿を呈する疾患や婦人科疾患の知識なしに腹部エコー検査を行うことは，ある意味で“危険きわまりない行為”ともなりかねない．そこで，血尿という主訴をもつ患者のエコー検査にあたる際に，どのような疾患を念頭に置いておかなければならないかという観点で，以下に臨床の実際的な視点から検査のコツを述べてみたい．

講座　肝胆膵のMRI（7）

不対電子の威力角谷　眞澄 7巻6号 , 2005年11月 , pp.868-873

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●出血のMRI

・T1強調像での白やT2強調像での黒は出血の可能性

・不対電子は陽子を相手に千人力を発揮する強力な磁石

M教授　K先生，前回の出血の話はおぼえているかい？

K先生　はい，用語はすらすらとは出てきませんが，前回で示していただいた雰囲気はなんとなく…とにかく，T1強調像で白かったり，T2強調像で黒くみえるときは，出血の可能性を考える（図1）．そして，それには不対電子が関与している（図2）．

基本情報

消化器画像
7巻6号
(2005年11月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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