消化器画像 7巻5号 (2005年9月発行)

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特集　進行膵癌への挑戦

序／難敵進行膵癌への挑戦真口　宏介 7巻5号 , 2005年9月 , pp.609-610

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はじめに

　膵癌の多くは病理学的には管状腺癌を中心とした浸潤性膵管癌であり^1），通常型膵（管）癌と呼ばれる．日本膵臓学会膵癌登録の20年間（1981～2002年）の総括^2）では，通常型膵癌の5年生存率は9.7％であり1割に満たない．切除率は2000年には42.6％と上昇しているとあるが，一般病院を含めた全体では，それに比べはるかに少なく20％未満と推測される．さらに，「膵癌取扱い規約」には今なお早期癌の定義がない．言うまでもなく，21世紀を迎えた現在，最も難敵の悪性腫瘍である．

　治療成績の向上には，2つの柱が不可欠である．1つは早期診断法の確立であり，もう1つは有効な治療法の確立である．診断については，新しい診断機器や手技の開発・向上が試みられているが，画期的な早期診断アルゴリズムの構築には至っていない．せめてハイリスクグループの設定が出来ればと種々の研究も行われてきているが^3），今しばらく時間を要しそうである．では，治療についてはどうであるか？　これが本特集号のメインテーマである．

病理からみた膵癌予後良好因子佐々木　恵子 , 柳澤　昭夫 7巻5号 , 2005年9月 , pp.611-616

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要旨　1983～2001年の19年間に当院で切除された膵腫瘍のうち，膵管内乳頭腺腫（IPMA），粘液性囊胞腺腫（MCA），漿液性囊胞腫瘍，腺房細胞腫瘍，膵内分泌腫瘍を除く172例（通常型浸潤性膵管癌145例，膵管内乳頭腺癌（IPMC）と膵管内腫瘍由来の浸潤癌（Invasive carcinoma derived from intraductal neoplasm），粘液性囊胞腺癌（MCC）と浸潤性粘液性囊胞腺癌（Invasive mucinous cystadenocarcinoma）の27例を，定義にそって標本を見直し，こららの予後，病理学的な比較を行うことで，予後良好因子について検討した．IPMCの予後良好因子は，リンパ節転移陰性であり，浸潤はあっても微小浸潤に留まるものであった．さらに膵管内腫瘍由来の浸潤癌では浸潤の仕方が限局性のものでは良好な予後が期待できると思われた．MCCの予後良好因は浸潤の程度が重要であり，微小浸潤に留まるものであった．通常型浸潤性膵管癌の予後良好因子は腫瘍の膵管走行方向に直行する長さが20 mm以下，リンパ節転移がなく，腫瘍の浸潤が膵実質内に留まるか，十二指腸方向に浸潤するものであった．

膵癌の術前後のstagingの対比―dynamic CT studyを中心に松本　俊郎 , 森　宣 , 清末　一路 , 山田　康成 7巻5号 , 2005年9月 , pp.617-626

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要旨　膵癌の術前のstaging評価は近年の画像診断の進歩に伴い，かなり正確なものとなっている．特にsingle helical CTの時代に普及したdynamic CTは現在のMDCTの時代を迎え，その優れた時間分解能と空間分解能の特長により，膵癌のstaging診断の精度をさらに向上させている．また，冠状断や矢状断，あるいは門脈系や膵管の走行にあわせた断面像も，MDCTが有する高い等方性容積データにより従来の軸位像と比べ見劣りしないレベルの画像を提供してきており，正確な膵癌の進展度診断に大きく貢献している．

進行膵癌外科手術の現況と将来今泉　俊秀 , 飛田　浩輔 , 堂脇　昌一 , 石井　正紀 , 石過　孝文 , 幕内　博康 , 羽鳥　隆 7巻5号 , 2005年9月 , pp.627-635

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要旨　生物学的悪性度が高く予後不良な通常型膵癌では，手術切除が唯一長期生存が期待できる治療手段である．本邦を中心に，根治切除を目指して拡大手術（拡大リンパ節郭清，膵周囲血管合併切除，後腹膜神経叢切除など）が膵癌手術の代名詞のようになってきている．しかし，治療成績は必ずしも期待通りではなく，手術適応の見直しが必要である．二村班による無作為割付による多施設共同臨床試験の結果を見ても，拡大手術という術式が重要なのではなく，R0を目指しうる膵癌症例を冷静的確に術前診断し，R0としうる術式を実行することが最重要であると認識すべきである．根治性が得られなければ，決して安易な切除を行ってはならない．

進行膵頭部癌への挑戦―予後向上のために必要な術式とは太田　哲生 , 北川　裕久 , 萱原　正都 , 高村　博之 , 谷　卓 , 藤村　隆 , 西村　元一 , 清水　康一 , 三輪　晃一 7巻5号 , 2005年9月 , pp.637-644

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要旨　進行膵頭部癌に対し，大動脈周囲リンパ節を含む広範囲後腹膜郭清術を行っても，いまだ肝再発を上回る局所再発を認めるのが実状である．そこで，従来の拡大郭清術の意義を今一度見直し，これまでの手術に何が不足していたのかを再考した．その結果，従来の拡大郭清術では，膵頭部から小腸間膜根部方向への重要なlymphatic basinがen-blocに郭清されておらず，そのため小腸間膜側に癌細胞が遺残していた可能性があると考えられた．そこで，筆者らは確実な局所制御を目指して，小腸間膜根部方向へのlymphatic basinの確実な郭清と上腸間膜血管系の合併切除を伴うaugmented regional PDという新しい術式を開発した．本術式によって，術後早期に肝および局所の再発で死亡する症例は激減した．

外科切除と化学放射線療法のmulticenter randomized trial 土井　隆一郎 , 今村　正之 , 今泉　俊秀 , 船越　顕博 , 若杉　英之 , 砂村　眞琴 , 尾形　佳郎 , 菱沼　正一 , 浅野　武秀 , 愛甲　孝 , 細谷　亮 , 前谷　俊三 , 吉田　茂昭 7巻5号 , 2005年9月 , pp.645-651

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要旨　膵癌に対しては，手術切除，化学放射線療法または化学療法が選択される．遠隔転移がある膵癌に対しては全身化学療法が行われるが，遠隔転移がない局所進行膵癌に対する治療法の選択基準は標準化されていない．いわゆるborderline resectable膵癌に対する標準化された病期判定方法と，標準化された治療法選択基準が必要である．日本で行われた無作為化臨床比較試験の結果，生存期間の比較で外科切除が放射線化学療法より有意に延長していた．すなわちborderline resectableといわれている膵癌患者の多くは，手術切除で延命効果を得ることが示された．今後は切除後の補助療法のあり方が問題である．

進行膵癌に対する化学放射線療法の治療成績高橋　邦幸 , 真口　宏介 , 渡辺　晴司 7巻5号 , 2005年9月 , pp.653-658

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要旨　当センターで行っている進行膵癌に対する化学放射線療法（chemoradiotherapy；CRT）について概説した．74例に対し治療を行い，治療が完遂できたのは66例（89.2％）であり，奏効率はCRとPRを合わせて37.9％（25／66）であった．画像所見にてCRが得られたのは7.6％（5／66）であり，このうち3例は治療後700日以上経過し，現在もregrowthを認めず生存中である．CRTは，適応を局所進行癌に限定して施行することにより有効な治療法の1つになり得る．しかしながら，DPCや保険適応外薬剤の使用の問題から現在の医療制度の中では本治療法の継続は困難であり，今後の大きな課題と考える．

新しい増感剤を用いた放射線療法唐澤　克之 7巻5号 , 2005年9月 , pp.659-665

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要旨　膵癌の予後不良の一因として，放射線治療による局所制御の困難さがあり，外部照射に加えて，術中に大量の放射線を加えても十分な局所制御が得られているとは言えない．その原因としては膵癌細胞の放射線抵抗性が考えられ，特に低酸素細胞の関与が指摘されている．今回開発された新しい低酸素細胞放射線増感剤PR―350（ドラニダゾール）はこれまでの薬剤が持っていたそれ自体の毒性が低減される一方，膵癌の術中照射に併用することにより，局所制御効果が向上する可能性が示唆された．非切除膵癌の術中照射へのプラセボ比較のRCTにより，有意な生存率の改善は認められなかったが，長期生存例が約2割に認められ，今後のさらなる検討が待たれた．

進行膵癌の化学療法―現状と将来上野　秀樹 , 奥坂　拓志 7巻5号 , 2005年9月 , pp.667-672

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要旨　画像診断が発達した現在でも多くの膵癌は進行癌の状態で発見され，その予後は極めて不良である．膵癌患者の予後を改善するためには，早期診断技術の進歩とともに化学療法を含む非切除療法の向上が必要である．進行膵癌に対してはゲムシタビン（gemcitabine）が現在広く使用されているが，その効果には限界があり，さらに優れた治療法を求めて新規抗癌剤や多剤併用療法の開発が活発に行われている．本稿ではそれらの新しい化学療法の試みについて，最近の報告を中心に解説する．

進行膵癌に対する膵周囲動脈塞栓術後の動注化学療法本間　久登 , 高橋　祥 , 秋山　剛英 , 女澤　慎一 , 小池　和彦 , 平田　健一郎 , 古川　勝久 , 土居　忠 , 新津　洋司郎 7巻5号 , 2005年9月 , pp.673-684

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要旨　進行膵癌（Stage IV）に対して原発巣と肝転移巣を同時に局所コントロールする膵周囲動脈塞栓術と肝脾動注化学療法を65症例に行った．使用薬剤は5－fluorouracilとgemcitabineである．治療成績は，有効率が69.2％，50％生存期間が17か月，median survival timeが13（10～65）か月，1，2，3年生存率が，それぞれ74％，34％，14％であった．進行膵癌に対する本治療は手技が複雑であるが，患者のquality of lifeを損なうことなく治療が可能なため，進行膵癌の治療選択の1つとして試みるべきである．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

膵尾部病変―問題松本　俊郎 7巻5号 , 2005年9月 , pp.598

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患者　55歳，女性，主訴　特になし．

現病歴　1996年10月，近医にて膵尾部に囊胞性病変を指摘され，以後経過観察中に，増大傾向を認めたため精査加療目的に2001年8月，紹介入院となった．

入院時検査所見　WBC 3800／ml，RBC 388×104／ml，血小板22.5×104／ml，GOT 16 IU／l，GPT 21 IU／l，LDH 21 IU／l，アミラーゼ21 IU／l，トリプシン346 ng／dl，エラスターゼ125 ng／dl，CA19―9 18 U／ml

腹部腫瘤―前号の問題と解答佐藤　暢人 , 近藤　哲 7巻5号 , 2005年9月 , pp.722-724

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患者　63歳，男性．

現病歴　腹部膨満感，幻暈，発熱を主訴に受診し，上部消化管内視鏡検査で十二指腸水平脚に隆起性病変が認められた．

血液検査所見　WBC 13,000／ml，Hb 8.4 g／dl，Ht 26.2％，T-Bil 0.3 mg／dl，GOT 15 IU／l，GPT 14 IU／l，ALP 263 IU／l，アミラーゼ 60 U／l，CRP 4.14 mg／dl，CEA 6.9 ng／ml，CA19―9 34.2 U／ml

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―非機能性膵島腫瘍疑い岡部　義信 , 菅　偉哉 , 斉藤　文彦 , 内藤　嘉紀 , 朽網　留美子 , 品川　正治 , 豊永　純 , 佐田　通夫 , 木下　壽文 7巻5号 , 2005年9月 , pp.599-603

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画像診断に際しては見落としがないように心がけるとともに，何らかの所見が発見されたときは臨床情報を参考に，適切な順に最小限の検査を追加し確定診断に導くことが患者の利益につながる．しかしながら，臨床情報から先入観に捉われると，思わぬ誤診に陥ることがある．

■症例提示

57歳，女性．

主訴　特になし（膵頭部腫瘤性病変精査）．

現病歴　人間ドックでCA19―9値の軽度上昇を指摘され，精査を目的に当科を受診した．腹部超音波検査で膵頭部に腫瘤性病変を認め，精査加療目的で当科入院となった．

既往歴　虫垂切除術（20歳時），卵巣腫瘍摘出術（29歳時，詳細不明），胆囊摘出術（33歳時，胆石），子宮筋腫摘出術（42歳時）．

State of the Art

膵頭部腫瘍との鑑別が困難であった後腹膜Castleman's diseaseの1例小山　里香子 , 平良　淳一 , 今村　綱男 , 奥田　近夫 , 竹内　和男 7巻5号 , 2005年9月 , pp.604-608

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患者　36歳，女性．

主訴　なし（腹部腫瘤精査目的）．

既往歴　特記事項なし．

家族歴　糖尿病（父）．

社会歴　飲酒：ビール1 l／日×3日／週，喫煙：（－）．

現病歴　8年前に風邪で近医受診した際，赤沈亢進あり，腹部CTで膵頭部腫大を指摘されたが精査を受けなかった．2004年7月腹部超音波（US）で再度精査を勧められ，10月精査目的に当科紹介入院となった．

入院時現症　身長：169.8 cm，体重：51.3 kg（BMI 17.8），血圧：104／62 mmHg．胸部に異常なく，腹部は平坦・軟で，肝・脾触知せず．

原著

Groove領域に発生した膵癌―自験4例の臨床病理学的検討梶原　正俊 , 和田　道彦 , 細谷　亮 , 梶原　建熈 , 今井　幸弘 7巻5号 , 2005年9月 , pp.685-691

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要旨　Groove領域に発生した膵癌は主膵管狭窄を呈することが少なくgroove膵炎や下部胆管癌，十二指腸癌などとの鑑別を要する．対象は男性2例，女性2例の計4例で，入院時に閉塞性黄疸と十二指腸狭窄をそれぞれ3例に認めた．十二指腸狭窄のためERP施行例は2例のみで1例は主膵管の著明な拡張を認め，1例は正常な主膵管像を呈した．他の2例はMRPで主膵管の軽度拡張を認めた．4例全例で手術を施行し，いずれもStage III以上の進行膵癌であった．groove領域の膵癌をgroove膵炎と鑑別し，かつ早期に診断することは困難であり，除外診断に難渋する場合は積極的外科切除の適応と考えられた．

　消化器画像2005；7：685―691

症例報告

術前診断に苦慮した肝血管筋脂肪腫の2切除例光永　修一 , 小西　大 , 長谷部　孝裕 , 中郡　聡夫 , 高橋　進一郎 , 後藤田　直人 , 木下　平 7巻5号 , 2005年9月 , pp.693-699

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要旨　肝炎ウイルスや腫瘍マーカーがともに陰性であった2例を報告する．腹部USで比較的境界明瞭な内部不均一で血流が豊富な高エコー腫瘍として描出され，腹部CTにて，動脈相における不規則な濃染像と遅延相にて部分的に造影効果が遷延する所見を認め，血管造影では，動脈後期相より比較的均一に濃染され，門脈相においても造影効果は遷延していた．腹部MRIでは，T2強調像において高信号を示し，脂肪強調像で腫瘍内に明らかな脂肪成分は認めなかった．1例は生検を行ったが確定診断に至らず，肝細胞癌を否定できないため2例とも切除を行った．病理診断はともに肝血管筋脂肪腫であった．（消化器画像2005；7：693―699）

講座　肝胆膵のMRI（6）

出血の白黒角谷　眞澄 7巻5号 , 2005年9月 , pp.701-709

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K先生　おはようございます．前回のテーマは「脂肪」でしたが，今回は「出血」のお話をしていただける予定ですね．

M教授　そうだね．脂肪が水とは異なる周波数のラジオ波に共鳴することにより白黒への影響が出ることを前回は詳しく解説した．化学シフトと呼ばれるこの現象は，水素原子の軌道電子と酸素や炭素の軌道電子とが共有結合に際して「電子対」を形成し磁気遮蔽効果をもたらすことがポイントだったよね．これに対して，出血では対をつくらない，すなわち「不対電子」が重要なキーワードになる．

講座　症候からみた腹部エコー検査のこつ

鑑別のポイントと描出のテクニック

下痢本田　伸行 , 小野田　結 , 廣辻　和子 , 西條　晴美 , 稲畑　利彦 , 宮本　一郎 7巻5号 , 2005年9月 , pp.729-733

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はじめに

　下痢とは，液状あるいは泥状の糞便が排出される状態であり，原因は消化管疾患だけではなく，肝・胆・膵などの腹部臓器の異常，さらには機能性や内分泌・アレルギー性疾患など多岐にわたる．臨床症状などから疾患を予測して治療が開始されることが多く，下痢を主訴に超音波（以下，US）検査を依頼されることは少ないが，胃腸液や下痢便といった液状物が充満した消化管はUS診断の絶好の対象である．

　本稿では，下痢状態の大腸を取り上げ，着目すべき所見および鑑別ポイントについて述べる．

技術講座　超音波内視鏡による膵・胆道領域の画出法（補）

座談会超音波内視鏡の現状と将来須山　正文 , 真口　宏介 , 山雄　健次 7巻5号 , 2005年9月 , pp.710-721

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須山（司会）　今日はお忙しい中，お集まりいただきましてありがとうございます．本座談会は超音波内視鏡（以下EUS）についての連載を補うつもりで企画いたしました．まず，MDCTの画像と比較してEUSはどこが優れているか．その優れているがゆえにルーチンワークとして使えるのではないかという立場で真口先生からお話しいただきたいと思います．

　■EUSの標準化とルーチンワーク

真口　私の施設ではMDCT 16列を2台導入しました．当然EUSは体内に入れるわけですから，患者さんに苦痛を与えるという面から考えるとMDCTに大きな期待を持ち，放射線科の先生とわれわれでダブルチェックをしながらどのくらい拾い上げることができるかを検討してみたのです．しかし残念ながら以前のCTと比べて顕著な差は出ていません．この理由はCTの分解能に限界があり，膵臓とか乳頭部の異常の指摘は今のMDCTをもってしてもなかなか難しいと考えられます．EUSは，分解能が高い，病変の近い位置から見えるという利点から診断能が高く，今しばらく必要であろうかと思います．EUSのデメリットは術者により技術の差がかなり出ますから，難しいと感じている施設では器械が埃を被っている状況であるようです．そこで何とかしたいということで，標準的描出法を検討し，少しでも役に立つ検査法にしていただきたいと思っています．

連載　早期膵癌診断へのアプローチー画像と病理　10

微小浸潤性膵管内乳頭粘液性腺癌山口　幸二 , 西原　一善 , 小川　芳明 , 田中　雅夫 7巻5号 , 2005年9月 , pp.725-728

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微小浸潤性膵管内乳頭粘液性腺癌

患者　68歳，女性．

主訴　上腹部痛．

病歴　2001年10月急性腹症（急性膵炎）で近医，入院し保存的治療を受けた．軽快後，腹部超音波検査で膵頭部に膵管内乳頭腫瘍が疑われ，精査目的で当科紹介となった．

既往歴　1997年Hodgkin病．

基本情報

消化器画像
7巻5号
(2005年9月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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