LiSA 31巻11号 (2024年11月発行)

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症例カンファレンス

進行性骨化性線維異形成症の整形外科手術関　博志 , 吉田　圭佑 , 樋口　秀行 , 古賀　聡人 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1021-1036

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高度の呼吸機能低下や気道管理困難が想定される患者の麻酔方法をどうするか。さまざまな麻酔薬やモニターが使用できるようになった現在も，麻酔科医にとってチャレンジングな状況である。今回は，進行性骨化性線維異形成症fibrodysplasia ossificans progresssiva（FOP）という遺伝疾患により極度の呼吸機能低下と開口障害，全身の関節可動制限のある患者の下肢手術を提示した。厄介なことに，FOP患者には筋肉内注射も原則禁忌とされ，安易に「全身麻酔のリスクが高いなら区域麻酔で管理しよう」というわけにはいかないのである。疾患に特有な麻酔というよりも，二重三重のリスクを抱えた患者の麻酔管理を頼まれたとき，何を考えどのように麻酔計画を立てるのか，複数の施設の考え方を聞いてみた。

徹底分析シリーズ　脊髄くも膜下麻酔さいこう

巻頭言水谷　光 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1053-1055

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以前は，臍から下の手術はできるだけ脊髄くも膜下麻酔（脊麻）で行っていた。ところが今は，これまで脊麻でしていた手術も全身麻酔（全麻）で行うことが増えた。その理由はいくつもある。薬や機器が発達し，全麻の安全性も，覚醒の質も早さも向上した。そして抗血栓療法が普及した。患者と術者の考え方が変わり，どちらも眠っていることを好むようになった。施設によっては，医学的な理由ではなく，大人の事情により全麻件数を稼ぎたい上層部の圧力に晒されているかもしれない。また，麻酔科医の興味は末梢神経ブロックに向かい，学術集会や雑誌で脊麻について語られる機会は減った。脊麻には目新しい薬も機器もない。しかし脊麻が，今も麻酔科医にとって必須の技術であることは変わらない。

　実は新しい話題もある。地球環境への負荷は全麻より脊麻のほうが桁違いに低いことも，意識すべき時代である。そんな脊麻を再考する本徹底分析シリーズでは，超音波診断装置のさらなる活用，うまく使えば面白い等比重ブピバカイン，グッと脊麻の幅が広がる麻薬の添加，普及していなかった全麻との併用と小児への適用と持続脊麻，そして議論が尽きない再穿刺を取り上げた。また，あまり目にしていない読者がいるかもしれない段差針とサドルブロックの話題も加えた。脊麻についてこれほど盛りだくさんな特集は，近年ない。脊麻を見直し，麻酔科医としての引き出しを増やし，安全で快適で無駄のない診療の助けとしてほしい。

「さいこう」は「とっても好き最高」と「古くからあるが再考」の掛詞（かけことば）で，2021年8月号「硬膜外さいこう」と2022年12月号「声門上器具さいこう」の続々編である。この「さいこう」シリーズでは，教科書には書かれていない実際の手技について，全執筆者に共通質問を行うのが恒例である。今回は，読者諸氏が「よそではどうしているんだろう？」と尋ねてみたい，以下の七つの質問に，理由も含めて答えてもらった。

　Q1　穿刺体位は右下？　左下？　座位？

　Q2　ペンシルポイント針や段差針は使う？

　Q3　傍正中法はどんなときに？

　Q4　若手が入らなくて交代したときにしていることは？

　Q5　麻薬併用はどんなときに何をどれだけ？

　Q6　効果不十分なら再穿刺する？　その穿刺高と薬液量は？

　Q7　認知症や脊損患者の効果判定は？

全国のエキスパートたちの回答からは，表面的な手技だけではなく，考え抜かれた知恵や，経験にもとづいたこだわりや，深い哲学を読み取れる。しかも，全員が同じ回答ではないことにも注目したい。噛めば噛むほど，いや読めば読むほど味わいは深く濃くなる。

新しい脊麻の世界に「さ，行こう！」

超音波診断装置による穿刺補助—まだ触診だけで穿刺しているの？松田　祐典 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1056-1062

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脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）は麻酔科医にとって，基本手技の一つである。しかしながら，従来のランドマーク法だけでは，穿刺位置が不正確だったり，予想以上に穿刺に時間がかかったりする。特に，高度肥満や解剖学的異常がある患者では，誤った位置での穿刺や合併症のリスクが高まる。

　近年，超音波診断装置の導入が進み，手術室での利用が一般的になってきた。超音波を用いることで事前に脊椎の解剖を把握し，より正確な穿刺位置の特定が可能となる。これにより，より安全かつ効率的な脊麻を実施できるようになるだろう。

　本稿では，超音波補助下脊髄くも膜下穿刺の基本手技，初心者が陥りやすい間違いとその回避法，さらに超音波補助を常に使用することの利点について述べる。また，側弯症，高度肥満などの脊髄くも膜下穿刺困難症例に対する応用についても紹介する。これらを通じて，令和の麻酔科医が，より高い精度と安全性をもって脊麻を実施できるようアップデートしてもらいたい。

等比重ブピバカインを使いこなす—等比重と高比重の使い分け萩平　哲 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1064-1068

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【さいこうのポイント】

●「等比重」という名称であるが，実際には体温での薬液密度は髄液密度より小さくなるため，側臥位では上側のみの片側に効かすことができる。

●等比重ブピバカインは効果発現が高比重ブピバカインよりも緩徐であるため，血圧低下も緩徐であるうえ，側臥位手術では片側のみの効果だとさらに血圧低下は軽微になり，低心機能患者などでも適用しやすい。

●等比重は効果発現が遅く，麻酔高も上がりにくいが，下肢や会陰に関しては持続時間が長いため，この部位に対しては数時間の手術でも脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）で対応可能である。

小話コラム1：脊髄くも膜下麻酔の精度を高める段差針福光　一夫 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1070-1072

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帝王切開術中の疼痛が医学的にも社会的にも大きな話題となっていて，脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）の質が問われています^1）。段差針は，硬膜穿刺後頭痛postdural puncture headache（PDPH）を予防しつつ，高い精度で脊麻を行うことができる特性を備えています。

　本稿では，段差針の開発にまつわるエピソードや，あまり知られていない特性について紹介します。

脊髄くも膜下麻酔併用全身麻酔—令和の上腹部・胸部手術の術後鎮痛方法として“再考（さいこう）” 辻　貴一朗 , 小笹　浩 , 越﨑　雅行 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1074-1078

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脊髄くも膜下モルヒネ投与は1970年代に最初の報告がなされて以来，術後鎮痛に優れた効果が得られることから，下肢手術や帝王切開術など下腹部手術を中心に行われてきた。さらに1990年代以降，脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）併用全身麻酔が上腹部手術，呼吸器外科手術で行われ，術後鎮痛に有用であったとの報告が相次ぐようになった。島根県立中央病院（以下，当院）でも症例によって脊麻併用全身麻酔を腹腔鏡下手術，開腹手術，呼吸器外科手術などに適用している。その経験もふまえて令和の術後鎮痛法としての有用性を考えてみたい。

脊髄くも膜下モルヒネのすすめ—上手に使えば麻酔の質が向上する森下　博隆 , 上村　友二 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1080-1083

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脊髄くも膜下腔へのモルヒネ投与は，長時間にわたって鎮痛効果を発揮する。この持続的な鎮痛効果は，脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）による術後疼痛管理において大きな利点となる。しかしながら，呼吸抑制やその他の副作用が遅発性に現れるリスクも伴う。麻酔科医には，これらのリスクとベネフィットを十分に理解し，安全かつ効果的な管理を行うことが求められる。

　本稿では，脊麻におけるモルヒネの使用について，適切な用法・用量および術後モニタリングの方法を検討し，安全な使用方法について考察する。

小児麻酔における温故知新—脊髄くも膜下麻酔と全身麻酔の最強タッグ加古　裕美 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1084-1087

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小児における脊髄幹麻酔〔硬膜外麻酔，脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）〕のうち，特に仙骨硬膜外麻酔は以前から全身麻酔と併用して広く活用されてきた。一方，脊麻は限られた施設で行われているだけで，一般には行われてこなかった。

　本稿では，小児の脊麻の特徴と実際をふまえて，小児領域における活用法を紹介したい。

小話コラム2：サドルブロック習得の先にあるもの吉村　学 , 森本　康裕 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1088-1089

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サドルブロックは，肛門，会陰，外陰部，内股などの感覚を局所的に遮断するために用いられる脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）の一種です。座位で穿刺し低用量の高比重液を投与して数分間体位を保持すると，サドルブロックが完成します。この麻酔技術は，産科，肛門直腸外科，泌尿器科などの短時間の下半身手術において特に有用です。

持続脊髄くも膜下麻酔—効かせ過ぎないので安全水谷　光 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1090-1094

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持続硬膜外麻酔や持続末梢神経ブロックは，多くの麻酔科医が自家薬籠中の物としているだろう。なのに持続脊髄くも膜下麻酔を，したことも見たこともないのはもったいない。ぜひ身につけて籠の中に入れてほしい。技術的には平易で，特別な機器も要しない。再考してみると最高である。

再穿刺するかしないか—局所麻酔薬の神経毒性の観点山下　敦生 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1096-1100

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帝王切開術の麻酔法は，超緊急帝王切開術の場合を除いて脊髄くも膜下麻酔（以下，脊麻）（＋硬膜外麻酔）が第一選択である。妊婦は脊椎棘突起が触れにくい場合や陣痛により静止ができない場合など，脊髄くも膜下穿刺が難しい状況がある。帝王切開術に限らず，何とか穿刺し，局所麻酔薬を注入したにもかかわらず十分な麻酔域が得られなかった経験が多くの麻酔科医にあると思う。このようなとき，再穿刺するか，全身麻酔に変更するか？　再穿刺するとしたら，どのくらい局所麻酔薬を投与するか？　とても悩ましい状況に直面する。

快人快説

肺動脈カテーテル再考稲冨　佑弦 , 下川　亮 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1105-1115

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はじめに

肺動脈カテーテルを使用する目的は，心拍出量，混合静脈血酸素飽和度，そして最も重要な肺動脈拡張期圧と肺動脈楔入圧を含む肺動脈圧のモニタリングを行うことである。肺動脈圧は高い，あるいは低いという数値で判断されがちであるが，その波形をリアルタイムで詳細に観察すると，心臓の置かれた状態が手に取るようにわかるようになり，重症例などの循環管理で非常に頼もしい相棒となってくれる。

ちょっと拝見となりのDAMカート

兵庫医科大学病院の巻下出　典子 , 橋本　紘卓 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1013-1015

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基本情報

手術室14室に対してDAMカート1台

W 61cm×D 46cm×H 95cm

DAMカートは手術センターの麻酔物品置き場に配置しており，最も遠い手術室の麻酔器の前まで約30秒。

McGRATH^TM MAC（#3/#4）は気管挿管予定の手術室に準備している（気管挿管の第一選択はMcGRATH MACである）。

また，アンビューバッグは全手術室に常備している。

気管支ファイバースコープは，DAMカートとは別に麻酔物品置き場にまとめて保管している。

こどものことをもっと知ろう第66回

小児のルート確保のコツ嶋　ろひ , 天笠　俊介 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1016-1019

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麻酔科医：小児の点滴確保って難しいですよね。血管は細いし，泣くし暴れるし……うまくするコツないですか？

小児科医：長く小児科医をやっていても小児の点滴は難しいです。ただ，小児ならではの点滴確保に使える方法があったり，不安を和らげたりする方法もあるので説明していきますね！

連載　医学教育お悩み相談室あなたも教え上手になれる！第2回

自分の希望を主張するばかりの専攻医に困っています谷　真規子 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1038-1043

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私は手術室のリーダーとして日々の症例の麻酔担当を決めています。ある専攻医が，「自分は心臓血管麻酔の専門医資格を早く取りたいので，自分に集中的に心臓血管麻酔を担当させるように」とか「指導医は，専攻医対象のJB-POT勉強会を開催すべきだ」とか言ってきます。興味が強いのは良いのですが，心臓麻酔につけても実際の症例を深く勉強している様子はないし，終業時間近くに入った急患だと自分の手が空いていても手伝いに行く様子もありません。自分の希望や権利を主張するばかりで，ほとほと困っています。本当に興味があるなら，ただ麻酔するだけでなくて一例一例からもっと学べば良いと思いますし，急患でしか得られないことを掴みにいく努力も必要だと思うんです…。（卒後15年目，大学病院勤務）

連載

みんなのプロフィール帳山田　直人 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1047

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麻酔科専門医を取得して，さてこれからどうしよう。

サブスペシャリティ？　研究？　麻酔は楽しいし，どれもやってみたい。

結婚や出産はどうしよう？　

先輩たちは，どうしてきたんだろう…？

THE Editorials 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1116-1117

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Patel SR. Entering a new era in sleep-apnea treatment. N Engl J Med 2024；391：1248-9.

Article：

Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I, et al. Tirzepatide for the treatment of obstructive sleep apnea and obesity. N Engl J Med 2024；391：1193-205.

■肥満は閉塞性睡眠時無呼吸の最大の危険因子

睡眠時無呼吸関連障害を無呼吸低呼吸指数apnea hypopnea index（AHI）^＊≧15と定義すると，日本人の有病率は50代の男性で10〜20％，女性で10％弱と推定されており，非常に高いことがわかる。閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の危険因子には，性別（男性＞女性），加齢，頭蓋顔面形態や上気道軟部組織増大などがあるが，最も重大なのは肥満である。中等症〜重症OSAの約60％に肥満が関与しており，OSAの治療ガイドラインでは減量を推奨している。中等症〜重症OSAの治療では，持続気道陽圧（CPAP）療法が第一選択となる。OSAに高頻度で合併する高血圧ではCPAP療法により降圧効果が認められ，心血管イベントは減少する可能性があるとされている。しかしアドヒアランスレベルは低く，治療途中で中断することも多い。

連載　ブックレビュー

『西洋音楽史講義』/『くもをさがす』/『くらべる世界』 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1101-1103

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紹介

機械翻訳事始森本　康裕 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1044-1045

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今年の4月に上梓した『Hadzic's超音波ガイド下末梢神経ブロックと解剖』は幸いにも好評を得ているようで，監訳者の一人としてほっとしている。序文で述べているように，本書は機械翻訳を利用することで監訳者2名でほぼ1年で出版に至るという，これまでの経験からは考えられないペースで進めることができた。そこで，本書の紹介をしながら翻訳の経過を説明したい。

ぶらり研究室探訪記16

大阪公立大学大学院医学研究科麻酔科学講座木田　康太郎 , 末廣　浩一 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1048-1052

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基礎研究をする仲間を求めて，全国のラボを訪れます。今日の訪問先は…

diary

兵庫県豊岡市小野　春菜 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1104

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豊岡市は兵庫県北部但馬地方の中心市です。夏は盆地の蒸し暑さ，冬は時に豪雪ともなる雪景色が印象的な自然豊かな土地で，近年は広い空を舞う野生復帰したコウノトリ（写真1）の雄大な姿を見ることもしばしば。

　公立豊岡病院（以下，当院）は豊岡市に所在する但馬地域の基幹病院で，豊岡市の約7万5千人，但馬医療圏の約16万人，隣県まで含めるとさらに多くの人々の医療を担っています。麻酔科は主に手術麻酔の診療にあたります。地域で数少ない急性期の総合病院として，心臓血管外科，脳神経外科を含む多くの種類の手術，幅広い年齢層の患者の手術の麻酔を行っています。また北近畿の救急医療を担っており，麻酔管理症例は緊急手術の割合が高いです。周産期医療センターも併設し，地域の妊産婦を集約しているため帝王切開も比較的多く，待機の日はソワソワしながら過ごします。麻酔科は常勤医5名，歯科麻酔科医2名，応援の非常勤医師というこぢんまりとした医局ながら，のんびりとした日から激しい日まで，和気あいあいとアットホームな雰囲気で，日々の診療にあたっています。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—55th recipe—森の恵みのオムレツ川真田　美和子 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1037

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秋たけなわのこの時期，季節感いっぱいのキノコを使った簡単で美味しい，おしゃれなオムレツを紹介します。

キノコは水分が出る前に強火でさっと炒め，卵を入れたら半熟のままで仕上げるなど，手早さが大事です。

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スキまTimes 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1094

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掲示板 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1118

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Back Number 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1120

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from LiSA 31巻11号 , 2024年11月 , pp.1121

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目次 31巻11号 , 2024年11月

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LiSAカレンダー 31巻11号 , 2024年11月

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基本情報

LiSA
31巻11号
(2024年11月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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