LiSA 30巻11号 (2023年11月発行)

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症例カンファレンス

成人先天性心疾患患者のCRT-P交換外山　裕章 , 中野　良太 , 﨑村　正太郎 , 山浦　健 , 黒川　智 , 増田　聖 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1143-1162

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成人先天性心疾患（ACHD）患者は増加の一途をたどっており，日本のACHD患者数はすでに50万人を超えていると予想されている。いずれ，心臓手術患者の半数はACHDを合併した患者になるとの予測もあり，ACHDを合併した患者の非心臓手術の麻酔を担当する機会も増加していくであろう。

　今回は両大血管右室起始症（DORV）に対して小児期に姑息術のみが行われ，心機能低下が進行中のACHD患者に対する心臓再同期ペースメーカ（CRT-P）用ジェネレータの交換術について，経験豊富な3施設にPLANを立ててもらった。誌上カンファレンスを通して読者がACHDに対する理解を深め，将来担当するかもしれないACHD合併患者の麻酔計画を立案する際の一助となれば幸いである。

徹底分析シリーズ　術中の輸液管理—自信をもってできていますか？

巻頭言五代　幸平 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1181

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術中輸液管理は，すべての麻酔症例で必要なものである。しかし，自信をもてない若手麻酔科医は多いと思う。それは輸液管理についての明確な正解がないからであろう。輸液量に過不足があっても，（重症症例でなければ）患者自身の代償能で循環血液量を調整してしまう。その結果，麻酔科医が行った輸液管理が適切なのかを評価することが難しい。だからといって輸液管理をなおざりにすれば，重症患者では合併症につながり，術後の回復にも影響する。また，術中の輸液管理と救急集中治療領域での輸液管理は異なる。ここで麻酔科医に必要とされる姿勢は，個々の患者に対する“最適”な周術期管理を追い求めることである。さまざまな状況に適切に対処するためにも，普段から術中の輸液管理は基本的理論にもとづいて行いたい。

　本徹底分析シリーズでは，前半で術中輸液の基本的知識を解説している。同じ量・同じ種類の輸液を行っても，患者の状況次第で血管内に残る容量は異なることがよく理解できるだろう。後半では，それらの知識を用いて，同一症例に対して具体的に輸液管理計画を述べている。同じ症例に対しても，何を重視し何を指標にするか，さまざまな“最適”があることを理解してほしい。そして，本特集によって，読者も根拠と思考に根ざした輸液管理が行えるようになることを期待している。

周術期輸液の生理学—“常識”を疑え多田羅　恒雄 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1182-1187

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輸液の“効果”は，目に見えない。だから，これまでこんな“常識”が生まれた。

「麻酔導入後の低血圧に対し，大量の輸液をする」

「大手術では，サードスペースへの移行量を加算して輸液量を決める」

「出血に対し，晶質液なら3〜4倍，膠質液なら等量を投与する」

近年の輸液に関する研究により，これらの“常識”をそのまま実践している麻酔科医は減っていると思う。しかし，麻酔管理を始めたばかりの研修医から，「教科書にはこう書いてあります。これのどこがおかしいのですか？」と質問されたら，読者はどう答えるだろうか。残念ながら，循環血液量をリアルタイムにベッドサイドで測定することができない現在，明確に答えるのは難しい。

静脈還流の生理学—五右衛門風呂で考える循環生理豊田　浩作 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1188-1194

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「ボリュームは足りているのだろうか？」

　この問いは，周術期輸液管理を行う際に，常に頭につきまとう。この命題に迫るために，中心静脈圧（CVP）測定や1回拍出量変動stroke volume variation（SVV），はたまた輸液チャレンジと，今日に至るまでさまざまなトライアルが臨床現場でなされてきたが，明確に答えられる決定打はいまだ示されていない。

　そこで本稿では，少し視点を変えて，われわれがいつもみている動脈圧ではなく，静脈還流の側から循環生理を見直してみたい。

輸液のモニタリング—麻酔管理中の輸液必要性と輸液反応性岡本　泰治 , 増山　智之 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1196-1201

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術中の循環不全は術後の心筋障害や急性腎障害（AKI）と関連しており，避けるべき事象である。術中の安定した循環動態維持に輸液療法が果たす役割は大きい。輸液療法は前負荷に介入することにより，必要十分な心臓の1回心拍出量を保ち，術中の酸素需給バランスを最適化することを目的としている。一方で，過剰輸液は避けたほうがよく，輸液必要性と輸液反応性を常に吟味しながら術中の輸液管理を行うことが求められている。

わたしの輸液管理法①—患者に合わせた最適のエンドポイントを探し続けながら安藤　直朗 , 中澤　春政 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1202-1206

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【症例】　75歳の男性，身長165cm，体重65kg。

20年前から高血圧で，β遮断薬とカルシウム拮抗薬を内服しており，血圧のコントロールは良好である。5年前に急性冠症候群で左前下行枝に薬剤溶出性ステントが留置されており，バイアスピリンを内服しているが，術前7日間は休薬予定である。軽度腎機能障害〔推算糸球体濾過量（eGFR）40mL/min/1.73m²〕および貧血（Hb 11.0g/dL）を認める。血小板数は15万/μLと保たれている。慢性膵炎の急性増悪で複数回の入院加療歴がある。3年前に急性胆囊炎で腹腔鏡下胆囊摘出術を受けており，腹腔内の癒着が強かったという記録がある。定期検査で膵頭部癌を指摘され，開腹膵頭十二指腸切除術が予定された。今回も腹腔内の癒着が予想されるため，8〜10時間の手術時間および1000mLほどの出血量が見込まれている。術前の腸管前処置や経口補水，補液は行わない。術前6時間の絶食と術前2時間の絶飲を行う。

　手術開始6時間の時点で腫瘍は摘出できたが，出血量は1500mLとなった。術中の血圧は徐々に低下し，心拍数は徐々に増加してきた。尿量は1時間当たり10mLほどである。鼓膜温は37.0℃だが，手掌温は33.0℃と低下してきた。1回換気量425mLで，脈圧変動pulse pressure variation（PPV）は15％である。

わたしの輸液管理法②—酸素需給を意識しながら血圧を維持鷹架　健一 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1208-1212

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【症例】　75歳の男性，身長165cm，体重65kg。

わたしの輸液管理法③—複数の指標を総合的に評価五代　幸平 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1214-1217

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【症例】　75歳の男性，身長165cm，体重65kg。

ちょっと拝見となりのDAMカート

兵庫県立こども病院の巻末田　彩 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1139-1141

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基本情報

手術室10室に対してDAMカート1台

W 70cm×D 45cm×H 90cm

置き場から一番遠い手術室の麻酔器前までダッシュで16秒。

すべての手術室に小児用・成人用のアンビューバッグ，エアウェイスコープ（AWS）があり，手術室の麻酔カートには各種サイズの声門上器具（i-gel），経口エアウェイ，スタイレットがあります。

McGRATH MACは全部で2台あり，1台はDAMカートに，もう1台は産科専用の手術室にあります。

気管支ファイバー本体は，経食道心エコーなどと一緒に器材庫に置いてあります。

気管支鏡モニタータワーがなくても，気管支ファイバー本体と，5段目の光源があれば気管支鏡が使えます。

DAMカートやMcGRATHを持って行く際には，壁にある持ち出し板に行き先を示しています。

がっくんといっしょエコー解剖のひろば Day 12

プローブのさまざまな走査法—チルト，ロッキング，コンプレッション石田　岳 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1164-1171

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本連載もいよいよDay 12。総論編の佳境に入ってきました。

今日はプローブのさまざまな操作方法について勉強していきます。

わたしたちは今まで，主にスライド走査ばかり勉強してきました。

構造物の8割はこの走査だけで同定できるのですが，中には別の走査が必要になる場合があります。

今日はこれらの走査を上手に使って，構造物をよりきれいに描出していきます。

こどものことをもっと知ろう第55回

心房中隔欠損症（ASD）名和　智裕 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1172-1176

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手術開始前

麻酔科医：麻酔導入後に，TEEで評価をお願いします。

小児循環器内科医：二次孔欠損ですね。上縁欠損ですが部分肺静脈還流異常はないです。左室が小さいので，術後の左心不全に注意が必要です。

麻酔科医：二次孔欠損？　部分肺静脈還流異常？　術後に左心不全？

心臓血管外科医：これから執刀を開始します，よろしくお願いします！

未来会議 Report 5

時代に合わせて技術を活用し，よりよい医療へ須田　拓郎 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1178-1179

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これまで未来会議では，20年後の未来について「多様性」と「創造性」という大きな括りで議論を進めてきた。

そして今回は，われわれが直接かかわっていく「20年後の医療・医学とその役割」へと，さらに一歩踏み込んだ。

技術の進歩などによる正の側面，人口の変動などによる負の側面，さまざまな変化を予測しながら議論が交わされた。

「代替技術が進歩して，移植医療がなくなるのではないか」（谷先生）という問題提起から始まった今回の会議の内容を，自身も20年後について考えながらご一読いただきたい。

◎○△しかく

J-CIMELSインストラクター青木　優祐 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1221

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手技が的確なA先生も，物知りなB先生も，きっと最初からそうだったわけじゃない。

すごくうまくいったこと（◎），まあうまくできたこと（○）もあれば，想定外のこと（△）もあってこそなのだ。

本連載では，そんな“資格”への道を紹介する。

※資格の詳細はQRコードからLiSAホームページにて

Acupoint dialogue　第11回

関元堂本　まどか , 大畑　めぐみ 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1222-1223

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第11回のツボは経穴番号CV4，任脈の関元（図）です。

連載

THE Editorials 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1246-1247

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Anesthesiology

Article：

Klompas AM, Zec S, Hanson AC, et al. Postoperative transfusions after administration of delayed cold-stored platelets versus room temperature platelets in cardiac surgery：a retrospective cohort study. Anesthesiology 2023；139：153-63.

■日本における血小板濃厚液の現状

血小板濃厚液の使用量は増加傾向にある。血小板濃厚液はほかの冷蔵保存の血液製剤と異なり，室温保存となっている。また，原則は受注生産であり，申し込めるのは納品日の前日13時までであり，キャンセルは当日9時半までとなっている。そのほか，生死に関わるような状況に対しては，緊急便発送が行われている。

　使用期限は採血後4日間と短い。それは，長期保存によって生体内での凝集能・粘着能が低下するほか，輸血後の回収率も低下し，生体内寿命も短くなり，長期効果は望めないことによる。また，室温保存であるため感染リスクも生じる。実際に，令和5年度は人血小板濃厚液輸血による感染死亡例が報告されている。そのほか，血小板機能を良好に保つため，振盪保存することで血漿のpH緩衝作用を助長し，血小板周囲のpH低下が抑えられるようにしている。静置保存でも6時間程度までなら機能は低下しないが，その間30分おきに手で少し振盪すればpH低下の防止に効果的である。

　血小板濃厚液には1，2，5，10，15，20単位製剤がある。15単位製剤の容量は250mLで3×10¹¹個の血小板が含まれている。（照射）濃厚血小板-LR「日赤」の価格は約12万円と高価である。

連載　判例ピックアップ第32回

緊急時の気道確保困難への対応—誰が緊急外科的気道確保を行うのか？奥田　泰久 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1224-1231

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●Summary

二次救急病院において，急性喉頭蓋炎に罹患したと考えられる患者の気道閉塞による呼吸困難に対する気道確保が難渋し，最終的には三次救急病院に搬送されたが，到着時には心停止に至り，緊急外科的気道確保が施行されるも低酸素脳症を経て死亡した。遺族は二次救急病院の医師にその対応の過誤があったとして賠償を求めて提訴した。一審では医師の過失が認められたが，控訴審では過失は認められなかった。

連載　ブックレビュー

『逝きし世の面影』/『習慣と脳の科学　どうしても変えられないのはどうしてか』/『コウモリはウイルスを抱いて空を翔ぶ　生き物たちのネオ免疫学』 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1218-1220

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Abroad Diary 4

どう呼んでもらうか佐藤　恒久 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1235

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「どう呼べばいいんだい？」

と，せっかく留学先の先生が聞いてくれたのに，特に何も考えずに，

「Please call me Sato」

と答えてしまったのがそもそもの始まりでした。

ぶらり研究室探訪記11

北海道大学大学院医学研究院麻酔・周術期医学教室中澤　春政 , 干野　晃嗣 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1236-1240

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基礎研究をする仲間を求めて，全国のラボを訪れます。今日の訪問先は…

小児心臓麻酔事始め第13回

左心低形成症候群の術前・術後管理〔Norwood手術（RV-PAシャント，BTシャント）〕金澤　伴幸 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1242-1245

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◆◆◆◆キーポイント

●生理学的な肺血管抵抗の低下と肺血流量増加

●心房間交通の大きさと肺うっ血，弁逆流

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—43rd recipe—旬のブリで定番和食川真田　美和子 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1233

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ブリの旬は冬。

11〜2月には脂の乗った寒ブリが出回ります。

今回は白いご飯がすすむ，ブリの照り焼きをご紹介です。

照り焼きは，しょっぱくなったり，焦げ付いたり，パサついたり…と難関がいっぱい。

味付けは漬け時間が，焦げ付きとパサつきは火加減が重要です。

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スキまTimes 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1240

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掲示板 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1250-1252

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Back Number 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1254

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from LiSA 30巻11号 , 2023年11月 , pp.1255

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目次 30巻11号 , 2023年11月

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LiSAカレンダー 30巻11号 , 2023年11月

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基本情報

LiSA
30巻11号
(2023年11月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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