LiSA 30巻12号 (2023年12月発行)

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症例ライブラリー　周術期の低体温

巻頭言立花　俊祐 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1267

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“体温”というバイタルサインについて掘り下げて考える機会はそれほど多くないのかもしれない。麻酔管理中の生体情報モニター画面には，血圧，心拍数，酸素飽和度，カプノグラムと呼気終末二酸化炭素分圧を中心として，最近重要視されている筋弛緩モニタリングや麻酔深度モニタリング，そして心臓大血管手術であれば肺動脈圧や局所脳酸素飽和度といった華麗なる測定値が踊っている。もちろんここに体温も表示されているが，これらのモニタリング値に比べれば，控えめだ。

　しかし，恒温動物である哺乳類ヒト科に属し，かつ眠っている患者のさまざまなモニタリング値から患者の訴えを読み取る能力を鍛えてきた麻酔科医は，体温についても科学的な思考を巡らせることができるはずである。本症例ライブラリーが「どうする？　低体温」の答えだけでなく，体温調節機序についての網羅的な理解を促す機会となれば幸いである。

麻酔管理中に体温がみるみる下がってしまった白水　和宏 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1268-1271

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65歳の男性。身長170cm，体重75kg。膵臓腫瘍に対してロボット支援下膵尾部切除術が行われた。狭心症に対して経皮的冠動脈インターベンション（PCI）歴あり。高血圧に対しカルシウム拮抗薬，PCI後の抗血小板薬を内服中。術前検査では心電図でⅡ，Ⅲ，aVFにST低下を認め，心エコーで下壁の動きの不良を指摘された。

周麻酔期看護師からみた術中体温管理—理想と現実のギャップを埋める！中谷　仁美 , 内藤　祐介 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1272-1274

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80歳の男性。身長180cm，体重60kg，BMI 18.5。数年前に開業医で収縮期雑音を指摘され，以降，大学病院において心エコー検査を1年に1回受けフォローされていた。経過中，大動脈弁狭窄症の進行を認め，労作時に息切れなどの症状も出現したため，経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）（大腿アプローチ）が全身麻酔下で予定された。

　高血圧で内服加療中。慢性心不全，糖尿病（HbA1c 8.2％），慢性腎臓病（Cre 1.74mg/dL）。左室駆出率（LVEF）50％，大動脈弁最大血流速度（Vmax）4.9m/sec，平均圧較差（mean PG）57mmHg，大動脈弁口面積（AVA）0.7cm²，AVA index 0.4cm²/m²，冠動脈有意狭窄なし。

緊急手術後，予想よりも体温が下がっていた紺野　大輔 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1275-1277

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24歳の男性。身長168cm，体重60kg。生来健康であったが，睾丸の腫れを自覚し，近医を受診後にA総合病院を紹介され，精巣腫瘍（非セミノーマ，ステージⅡb）と診断された。高位精巣摘除術後の化学療法が奏功し，縮小したリンパ節を郭清するためにB大学病院に紹介となった。手術時間12時間，出血2000mLが見込まれるため，赤血球液（RBC）10単位，新鮮凍結血漿（FFP）10単位が準備された。

先天性心疾患術後の退室準備中に進行する徐脈・低血圧酒井　渉 , 名和　由布子 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1278-1280

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生後3日の女児。在胎38週で出生，体重2.2kg。21トリソミー。完全房室中隔欠損症，大動脈縮窄症と出生後に診断され，肺高血流増多による心不全増悪，肺高血圧症の進行で両側肺動脈絞扼術を行った。術中肺動脈操作中に肺高血圧発作が出現し，換気回数を40回に上げて一酸化窒素吸入を20ppmで開始した。手術終了直前の血液ガス分析では吸入酸素濃度（FIO₂）40％下でpH 7.38，酸素分圧（PO₂）53mmHg，二酸化炭素分圧（PCO₂）38mmHg，ヘマトクリット（Ht）42％，Ca 1.16mmol/Lであった。

救急外来に搬送された心停止患者落合　香苗 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1281-1284

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83歳独居の男性。身長162cm，体重63kg。某月某日，息子が自宅を訪れた際に，寝室の床にうつぶせで倒れているのを発見し，救急要請。新聞受けには3日分の新聞がたまっていた。既往歴は高血圧と脂質異常症。

　救急隊現着時，意識レベルはJCSⅢ-300，橈骨動脈は微弱で呼吸は弱かった。便失禁あり。救急車内収容直後に心停止。初期波形は心静止であった。心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation（CPR）を開始し，搬送となった。

　病着時，モニター波形は心静止。全身の冷感が著明であり，腋窩での体温測定はエラーであった。

さて，あなたならどうする？

まとめ—たかが体温と侮るなかれ，刮目して見よ立花　俊祐 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1286-1287

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日本には周術期低体温を克服するための統一されたガイドラインがない。このことは，周術期の体温管理を難しくする原因の一つであると考える。一方で日本以外には，周術期低体温を定義し，対処方法を詳述した論文やガイドラインがある。医療を取り巻く環境や人種差といった違いはあれど，われわれはこれらを参考にして日々の臨床症例に対応することができる。

　周術期低体温は身近に起こり得る現象であり，原因に対して適宜介入することが重要である。過去の研究からも，介入による効果は明らかであるため，麻酔科医が実行可能な予後改善策として，本症例ライブラリーを通じて学んでいただきたい。当たり前ではあるが，麻酔科医のみで周術期の体温管理を行うことには限界がある。術前からの加温など，多職種連携によって解決することが多いということも改めて確認してほしい。

徹底分析シリーズ　身近なのに距離がある医療機器

巻頭言穴田　夏樹 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1309

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手術室内には多くの医療機器があり，日常的に使用されています。麻酔科医はこれら医療機器と切っても切れない関係にあるのに，心理的な距離があるのではないでしょうか。それは他職種（主に臨床工学技士）がきっちりお膳立てしてくれて，麻酔科医はただ使うだけだからなのかもしれません。しかし，手術室内の医療機器は緊急時に使用する場面も多く，そうした際にも“技士さんにお任せ”で，セッティング中に指をくわえて見ているだけなのは，麻酔科医として歯がゆい気持ちになります。餅は餅屋なので，麻酔科医だけで使いこなせるようになる必要はありませんが，そもそもの機器の仕組みを理解しておくことは，使用者として求められることです。さすれば，緊急使用時にも“今，必要なこと”を的確にとらえることができ，チームの一員として緊急対応により貢献できるでしょう。また，使用中のトラブルの際に技士さんが駆けつけるまでのあいだに，ある程度の対処ができたら患者さんを危険に曝さずにすむかもしれません。

　本徹底分析シリーズでは，手術室内にある医療機器の中から緊急時に使用されることが多いものをピックアップし，それらがどのような仕組みで機能しているのかを解説します。ただし原則は専門家に任せるべきことなので，麻酔科医がゼロから組み立てられるようになるところは目指しませんし，機種ごとの細かな差異などにも踏み込みません。まずは機器への苦手意識を軽減する一助となれば幸甚です。

自己血回収装置—緊急手術でも，術野の出血を回収して有効利用牧野　朝子 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1310-1314

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ある土曜日の夕方，ベッド数10床の産婦人科医院で帝王切開術の麻酔を終えたあなたは，緊急で腹腔鏡下異所性妊娠手術の麻酔を依頼された。患者は35歳の女性，同日昼過ぎからの腹部膨満感と強い腹痛を訴えて受診した。血圧90/60mmHg，脈拍100bpm，ヘモグロビン（Hb）8.5g/dLであった。出血源である子宮外妊娠部を早く切除できれば輸血は必要ないかもしれないが，術後の貧血は免れないだろう。一方，この医院で血液製剤をオーダーしたら，使わなければ破棄するしかない。

　こんなときは，術中回収式自己血輸血の出番である…！　幸いこの医院には自己血回収装置があるのだが，臨床工学技士の週末当直対応はない。さて，どうする？

急速輸液装置—困ったときに頼りになる最高の相棒小野　大輔 , 松崎　孝 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1316-1319

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術中，予期せぬ出血が発生し血圧が50mmHg台と低下した。緊急コールが鳴り，麻酔科医や看護師が集まってきた。上級医の「レベル 1を準備して」という声が響き渡った。

　さて，

1. レベル 1システム1000が急速輸液装置であることは知っているが，そもそもどこにある？

2. 準備の仕方（回路の組み方/プライミング方法）は？

3. 実際の使用方法は？

ほかに助けてくれる先輩や同僚，臨床工学技士もいない。さあどうするか？

手術前後のCHDF管理—治療開始基準と適切な管理方法を知る吉本　広平 , 土井　研人 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1320-1324

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こんなときどうする？

慢性腎臓病（CKD）と陳旧性心筋梗塞による慢性心不全がある60代男性の緊急手術依頼だ。交通外傷による腹部臓器損傷に対して2日前に緊急止血術が施行され，人工呼吸器下でICU管理となっていた。本日，腹腔内から再出血の疑いがあり，再開腹止血術が必要とのこと。大量輸液と腹部膨満の影響で肺コンプライアンスはきわめて不良，吸気圧はプラトー圧で約30cmH₂Oを要している。入院以降，乏尿性腎不全が持続しているが，凝固障害と不安定な循環動態のため，まだ透析は行われていない。直近の動脈血液ガス分析では，換気不良に伴う二酸化炭素（CO₂）貯留に加えてアニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシスを認める。救命のため麻酔依頼は受けざるを得ない状況だが…。

…

きわめて重篤な症例であり，術後に緊急透析が迫っていることは明白である。救命に向かって綱渡りの症例であり，遅滞のない，しかし拙速でもない透析治療が必須である。しかし透析治療開始の適切なタイミングは，どの状態を根拠にするか，どのデータを閾値にするか，意外に難しい。

　本稿では，まず持続的血液濾過透析（CHDF）の基本原理や回路構成について説明し，透析治療が適応となる病態と選択すべき透析治療のモダリティ（なぜCHDFなのか），CHDFの開始基準と透析処方について，これまでの研究を紹介しながら概説する。また各論として，抗凝固療法およびバスキュラーアクセスについても説明する。

V-A ECMO—手術室でV-A ECMOが必要になったとき，リーダーシップを発揮できますか？梅井　菜央 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1326-1331

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前縦隔腫瘍摘出術の申し込みがされている22歳の男性。腫瘍に伴う主気管支の50％以上の閉塞と偏位，心囊液貯留があり，仰臥位で呼吸苦の出現，顔面浮腫，喘鳴の所見がある。心臓超音波検査では右室流出路狭窄が指摘されている。さあどうする？

ネーザルハイフロー—案外，いろいろな場面で使えます長島　道生 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1332-1336

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麻酔科医になって3年目の秋のある日，麻酔科当直をしていると外科医から緊急手術の申し込みがあった。50代男性の下部消化管穿孔に対する緊急手術依頼。既往歴はないが，BMI 40の肥満であった。フルストマックであり，迅速導入で行い気管挿管は一発で決めたいところ。さてどうするか。

一酸化窒素ガス管理システム—吸入こそが特効薬田中　拓 , 川口　敦 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1338-1343

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3歳の女児。右心系単心室に対してFontan手術を行っている。もうすぐ人工心肺からの離脱というタイミングで，術者から「NO使いますか？」という一言。

　オーベンに連絡すると，「そうだね。今から向かうから，アイノフロー組み立て始めておいて〜」とあっさり。臨床工学技士は人工心肺からの離脱に向けてバタバタしている。以前，成人の人工心肺症例で使ったことはあるが，セットアップしたことはないし，小児で気をつけることは何かあるのだろうか…？

神経モニタリング—緊急MEPモニタリングいつも技士さん任せにしていませんか？小川　裕貴 , 川口　昌彦 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1344-1348

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とある市中病院にて，夜間に整形外科からの緊急手術の依頼。患者は20代の男性。外傷性脊髄損傷に対して脊椎除圧術をしたいとのこと。既往歴はなし。よし，これなら自分一人で十分対応できるぞ。…え，なになに。若くて機能予後が心配だから夜間だけど神経モニタリング（MEP）をお願いしたい？　夜間は対応可能な技士さんもいないし，困ったぞ…セッティングは術者の先生が手伝ってくれるらしいが，術中に何をみれば…。

ちょっと拝見となりのDAMカート

東京医科大学病院の巻柿沼　孝泰 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1257-1259

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基本情報

手術室数20室に対してDAMカート2台

W30cm× D40cm× H120cm

DAMカートは手術室フロアの廊下の両端（一つはスタッフルーム，もう一つは廊下の角）に配置している。最も遠い手術室まで40秒。

ぶらり研究室探訪記12

山口大学大学院医学系研究科医学専攻麻酔・蘇生学講座木田　康太郎 , 山下　敦生 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1260-1264

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基礎研究をする仲間を求めて，全国のラボを訪れます。今日の訪問先は…

小児心臓麻酔事始め第14回【最終回】

単心室とGlenn手術とFontan手術竹下　淳 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1288-1292

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◆◆◆◆キーポイント

●単心室疾患の解剖や血行動態は多岐にわたるが，その多くがGlenn手術を経てFontan手術へと向かう。

●Glenn手術では上大静脈からの血流が，Fontan手術では上下大静脈からの血流が，心室を介さずに直接肺動脈へと流れる。

●Glenn手術，Fontan手術後は，適切な前負荷を保つことと，肺血管抵抗（PVR）を下げる管理が重要となる。

こどものことをもっと知ろう第56回

低身長菱村　希 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1294-1298

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麻酔科医：うちの子が「身長の伸びが悪い」と病院受診を勧められて。

小児科医：何歳ですか？　身長のことを指摘されたのは初めてですか？

麻酔科医：3歳です。3歳児健診で初めて指摘されました。保育園の計測では毎月少しずつ身長も伸びて体重も増えていたから，正直驚いてしまって。

小児科医：こどもの成長は，今時点の身長体重だけではなく，伸び方や経過も大事なので，数値だけでの判断は難しいですよ。小児科では成長曲線を作成して評価しています。

麻酔科医：確か母子手帳にありましたね。

小児科医：今はアプリもあって便利ですよ。ぜひ，お子さんの成長曲線を作って見せてください。

diary

富山県富山市野原　明美 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1299

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日本海から海抜3000mに迫る山々までを擁する富山市は，自然が豊かで水と空気がおいしい，人口約40万人の地方都市です。

　西能病院（以下，当院）は，そんな富山市の中心部から車で15分ほどの場所にある急性期整形外科専門病院です。2022年度の麻酔科管理症例数は1494件でした。内訳は，脊椎手術360件，人工関節置換術261件（ロボット支援167件を含む），骨折手術232件で，そのほか，多岐にわたる部位の手術や術式を行っています。麻酔科常勤医4名で対応しており，前述のような麻酔関連の仕事以外にも，感染対策委員やNST（nutrition support team）として，院内のさまざまな部署と連携を取っています。

がっくんといっしょエコー解剖のひろば Day 13

患者さんにプローブを当てる石田　岳 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1300-1306

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これまで12回にわたり勉強してきた知識を活かして，本日は，他人の体にプローブを当てる時のコツを勉強していきます。他人の体にプローブを当てて構造物を同定する時には，自分の体にプローブを当てる時とはまた違った注意点とお作法があります。これらをしっかり押さえて，患者さんの体で自在に構造物を描出できるようになりましょう♪

未来会議 Report 6

自らの足で越境し自らの手で紡ぐ谷　真規子 , 仙頭　佳起 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1308

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未来会議の折り返し点で，ファシリテーターの二人からの中間レビューである。

麻酔科界の先達として会議メンバーを見守る視線に，どのような変化が映っているのか。

ぜひ意識しながら読んでみてほしい。

◎○△しかく

日本東洋医学会漢方専門医中西　美保 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1353

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手技が的確なA先生も，物知りなB先生も，きっと最初からそうだったわけじゃない。

すごくうまくいったこと（◎），まあうまくできたこと（○）もあれば，想定外のこと（△）もあってこそなのだ。

本連載では，そんな“資格”への道を紹介する。

※資格の詳細は QRコードからLiSAホームページにて

Acupoint dialogue　第12回【最終回】

腎兪堂本　まどか , 大畑　めぐみ 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1354-1355

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第12回，最終回のツボは経穴番号BL23，足の太陽膀胱経の腎兪（図）です。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—44th recipe—混ぜて焼くだけ簡単ケークサレ川真田　美和子 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1349

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ケークサレは，フランス語で“塩味のケーキ”を意味します。

クリスマスディナーにぴったりで，お土産にしても喜ばれますよ。

パルミジャーノ・レッジャーノが香る，塩気のある生地にお好みの具材を加えて，アレンジ自在。

今回は，ベーコンとマッシュルームの組み合わせにしました（メモA）。

仕上げにチーズを振りかければ，さらにワインが進みます。

連載　ブックレビュー

『暗闇に戯れて　白さと文学的想像力』/『師弟百景　“技”をつないでいく職人という生き方』/『ワンルームから宇宙をのぞく』 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1350-1352

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連載

THE Editorials 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1356-1357

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Anesthesia & Analgesia

Article：

Misra S, Singh S, Sarkar S, et al. The effect of prophylactic steroids on shivering in adults undergoing surgery：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2023；137：332-44.

■シバリングは不快なだけでなく，合併症も起こし得る

周術期のシバリングは，患者にとって不快であり，痛みや出血を増加させる。全身麻酔後の5〜65％，脊髄くも膜下麻酔後には33〜60％の頻度でシバリングが起こるとされている。

　シバリングは，低体温に対する生理的代償反応とされているが，そのメカニズムはもう少し複雑なようである。中枢性体温調節の変化，痛み，発熱物質の放出，サイトカイン放出による血管収縮の抑制と血管拡張の増強，組織損傷による炎症性反応が関与していることが示唆されている。シバリングが起こると，代謝率が上昇し，酸素消費量が大きく増加し，二酸化炭素産生量も増加する。そのためアシドーシスが起こることもある。交感神経系緊張やカテコールアミン放出増加により，心拍出量の増加や頭蓋内圧上昇が起こることも報告されている。血管手術患者では心筋虚血が起こることも報告されている。

　シバリングの予防として，ステロイドが有効であるとされている。ステロイドは抗炎症作用をもつほか，血管収縮物質やサイトカインによる発熱物質の放出を抑制するとされている。しかし，その臨床的効果についての研究結果は一致していない。

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スキまTimes 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1314

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LiSA VOL.30　総合目次［NO.1〜12, 別冊（春号・秋号）］ 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1358-1369

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掲示板 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1370

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Back Number 30巻12号 , 2023年12月 , pp.1372

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目次 30巻12号 , 2023年12月

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LiSAカレンダー 30巻12号 , 2023年12月

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LiSA
30巻12号
(2023年12月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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