LiSA 28巻11号 (2021年11月発行)

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症例カンファレンス

重症筋無力症合併患者の帝王切開田辺　瀬良美 , 野々村　智子 , 中畑　克俊 , 朝羽　瞳 , 秋永　智永子 , 大橋　弥生 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1043-1059

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重症筋無力症合併妊婦の硬膜外無痛分娩を依頼されたら，まず何を考えますか？「無痛分娩だから，硬膜外カテーテルを入れればいいのね？」と思った方…今回は一筋縄ではいきません。途中でさまざまな難題に直面します。どんな局面であってもプランBを想定しておくことが麻酔の危機管理には大切です。各施設のPLANをみながら自分の施設でこのような症例があったらどうするかについてぜひ一緒に考えてください。

予告編 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1061

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次号の症例カンファレンスの提示症例を，一足先に紹介する。自施設にこのような症例が来たら，どのような麻酔計画を立てるか，事前に考えておいてほしい。次回，各施設のPLANをお楽しみに！

徹底分析シリーズ　帝王切開の全身麻酔を紐解く

巻頭言松田　祐典 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1077

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全身麻酔下帝王切開は，術中覚醒・気道確保困難・誤嚥の頻度が高く，胎児に対する薬理学的曝露の懸念がある。さらに，脊髄幹麻酔の進歩によって帝王切開術後早期回復の観点からも忌避されつつある。しかしながら，抗凝固療法の一般化や患者背景の多様化に伴い，脊髄幹麻酔が常に選択できるとは限らない。帝王切開の全身麻酔が少なくなっているからこそ，本徹底分析シリーズを通じてその必要性を再考していただきたい。

　帝王切開の全身麻酔におけるエビデンスは，さらに洗練されてきた。DREAMY study（2021年）は，帝王切開における術中覚醒が従来思われていたよりも3倍も頻度が高いことを報告した。一方でビデオ喉頭鏡の発達により，気道確保困難に遭遇する頻度は格段に少なくなった。麻酔薬と子宮筋収縮に関しては，カルシウムが注目されている。さらに，帝王切開術後における授乳の観点を加味した多角的鎮痛を見直したい。

　予定帝王切開の全身麻酔について，弘前大学麻酔科での経験を共有し，別の視点から帝王切開の全身麻酔を考える。また，時間的に切迫された超緊急帝王切開ならではの，特殊な状況についての理解も深めたい。

　より安全で，より質の高い周産期診療を目指すため，麻酔科医にできることは少なくない。麻酔だけでなく，患者安全のスペシャリストとして，自ら日々進化し続けることが，われわれのプロフェッショナリズムである。

術中覚醒をどう予防する？—帝王切開の全身麻酔導入薬は何がよいのか細川　幸希 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1078-1082

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夜中2時。遠くで電話の音が……んー，ここはどこだっけ？　ああ，当直中だったな。暗がりの中で寝ぼけながらPHSをとる。

「もしもし，麻酔科当直です…」

「緊急帝王切開をお願いします！」

妊娠40週0日，分娩進行中。陣痛のたびに高度変動一過性徐脈を認めるが，脊麻をする余裕はありそうとのこと。急いで部屋を準備して，陣痛に悶える妊婦を迎える。陣痛のたびに海老ぞりになる背中と格闘すること10分。これ以上粘っても入る気がしない。全身麻酔へ切り替えよう（※）。喉頭鏡，気管チューブ，最低限の導入薬（※）を準備して，酸素化して，導入して，挿管……喉頭蓋が見えない!?　やっぱりビデオ喉頭鏡にしておけばよかったな（※）。軽〜く換気をしながら，看護師がビデオ喉頭鏡を準備してくれるのを待つ。2回目のトライで挿管成功！　ふぅ。「手術開始どうぞ！」と高らかに宣言。BIS^®が表示されないけれど，後で確認しよう（※）。まずは目パッチして，胃管を入れて。あ，赤ちゃん生まれたのね，おめでとう！　元気に泣いてくれてよかった！　では静脈麻酔に切り替えましょう^＊1。アッ！　吸入麻酔薬を投与していなかった（※）！　術中覚醒，大丈夫かなぁ…，あとは祈るしかない。

妊婦の気道管理って本当に難しいの？—妊婦の全身麻酔を過度に恐れない…正しい知識と適切な対処方法を身につけよう!! 齋藤　朋之 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1084-1090

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約20年前，帝王切開の麻酔方法は，極力，脊髄くも膜下麻酔を選択するように指導を受けた。1985〜1990年の記録調査にもとづく米国の報告^1）では，脊髄幹麻酔と全身麻酔の死亡に対する相対リスク比は16.7で，当時の指導医は“帝王切開の全身麻酔は怖い”という印象をもっていた。その後，死亡の相対リスク比は下がったが，当時日本で使用可能なビデオ喉頭鏡もないうえに，使える薬物の種類は少なく，確立されたガイドラインが不足していた。

　本稿では“帝王切開の気道管理”について，『OAA DAS Obstetric Airway Guideline 2015』^2）を解説しながら紐解いていく。

先生，子宮が緩いんですが…—子宮収縮と全身麻酔薬日向　俊輔 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1092-1097

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帝王切開術の後半戦，児娩出後は出血との闘いである。妊産婦死亡の主因としていまだ高頻度の分娩後出血に対し，麻酔科医は産科医とコミュニケーションをとりながら子宮収縮薬を上手に用いて収縮を促す必要がある。一方で，子宮収縮薬そのものの副作用にも配慮する必要がある。また，全身麻酔下では鎮静薬や鎮痛薬の影響も考慮しなくてはならない。知識を整理して，過不足なく最適な子宮収縮薬を投与する方法をまとめる。

母乳に移行するから，痛みは我慢？—授乳を考慮した術後鎮痛魚川　礼子 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1098-1102

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帝王切開は中等度から重度の術後疼痛を伴うにもかかわらず，過小評価されがちである^1）。通常手術とは異なり，術後すぐに育児を始める必要があるため，母乳への影響を懸念して，鎮痛薬の服用を控えて疼痛コントロールが不十分となることも多い。しかし，疼痛があると授乳が困難になったり^2），痛覚過敏や慢性痛へ移行する恐れがある。

　本稿では帝王切開術後の術後鎮痛のあり方を考える。

予定手術で全身麻酔ですが，なにか？—“選択的”帝王切開編木村　太 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1104-1108

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1965年，弘前大学に麻酔科が開講した当時，帝王切開は産科医による脊髄くも膜下麻酔で行われていた。ある日，帝王切開が行われていた部屋から緊急の麻酔科要請があり，高位脊髄くも膜下麻酔となっていた症例に全身麻酔を施行したところ，産科から，今後はすべての帝王切開を全身麻酔でお願いしたいという依頼が麻酔科にあり，全身麻酔下帝王切開の伝統が始まった。

　1989年，麻酔科医となった筆者が，当時の松木明知教授に帝王切開を全身麻酔で行う理由について尋ねたところ，「母児の状態が非常に悪い場合は緊急全麻なのだから，普段から素早く安全な全麻ができるように慣れるべし」というお答えであった。

　時は移って2013年，廣田和美教授が，母児の絆を大切にすることなどを理由に，帝王切開の標準的な麻酔法を脊髄幹麻酔に変更した。しかし，相変わらず全身麻酔の技術を磨いておいて，自信をもって対処すべき症例も少なくないのである。

緊急カイザー，「全身麻酔でお願いします!!」—超緊急帝王切開を安全に行うために必要なポイント中野　由惟 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1110-1115

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「グレードAカイザーお願いします!!　今から手術室向かいます!!」

産科医から1本の電話がかかってきた。

　超緊急帝王切開はいつも突然にやってくる。麻酔方法は？　麻酔の準備は？　妊婦への説明は？　施設によっては，時間帯により人手が少ないことがある。超緊急帝王切開を安全に行うため，このシナリオを進めながら，ポイントを整理していこう。

快人快説

誤嚥を防ごう！嚥下メカニズムの理解青山　公紀 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1121-1130

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はじめに

近年，高齢化が指摘されて久しいが，それに伴い老嚥〔加齢に伴う嚥下機能低下。オーラルフレイル（口腔機能低下）を併存することもある〕を有する高齢者が増加の一途をたどっている。それはあたかも感染症によるパンデミックのようであることから「嚥下障害パンデミック」^1）という警句が用いられる事態となっている。さらに，脳血管疾患患者の約76％に嚥下障害が生じたとの報告^2）もあり，脳血管疾患は日本人の死因第4位であることから，嚥下障害に対する理解と治療は患者がその人生を全うするうえで大変重要な課題になってきている。

　本稿では嚥下のメカニズムを中心に述べ，いかに評価を行うか，誤嚥を防いでいくかについてまとめていきたい。

連載　研修医・初心者のための〜Dr.DのおもしろTEE講座第14回

左室拡張能とは何か？土井　健司 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1062-1064

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左室拡張能をどう理解するか

みなさん，こんにちは。TEEしてますか。今回は，拡張能のお話です。心エコーを使った拡張能評価は，術前の経胸壁心エコー検査（TTE）だけではなく，TEEの講習会や試験でも，頻繁に出くわす分野の一つですね。しかしながら，拡張能のパラメータはとても多く，病態によって解釈が異なったりするために，「拡張能，得意です！　任せてください!!」と言える方は少ないでしょう。

　私もTEEの試験勉強に取り組み始めたころは，力任せの暗記で乗り切っては，すぐに忘れるの繰り返しで，知識として定着しませんでした。そこで，心臓拡張の生理や拡張期の血行動態を一から再確認したところ，拡張能のパラメータの評価や変化の解釈が容易になりました。

連載

THE Editorials 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1137-1139

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Anesthesiology

Editorial：

Vlisides PE, Mashour GA. The cognitive neuraxis：epidurals and postoperative delirium. Anesthesiology 2021；135：197-9.

Article：

Li YW, Li HJ, Li HJ, et al. Delirium in older patients after combined epidural-general anesthesia or general anesthesia for major surgery：a randomized trial. Anesthesiology 2021；135：218-32.

■術後せん妄は予後を悪化させる

術後せん妄の頻度は高齢者で高く，術式にも関係している。術後せん妄は心臓手術後に6〜46％，血管手術後に5〜39％，胃腸管手術後には8〜54％，関節置換術後には5〜14％と，高い頻度で起こると報告されている。術後せん妄は，認知機能障害や生活の質の低下，入院期間の延長，再入院，生存期間の短縮などと関係する。術後せん妄の発症要因としては，痛み，オピオイド使用，炎症などが関係している。

　硬膜外麻酔は，痛みの良好なコントロール，オピオイド使用量の減少，ストレスや炎症反応の軽減などを起こす。そのような点から，硬膜外麻酔は術後せん妄の危険因子を減少させると考えられる。しかし，システマティックレビューでは，股関節骨折手術後の術後せん妄の発生頻度は低下させないと報告されている。

連載　ブックレビュー

『最後の読書』/『法医学者の使命　「人の死を生かす」ために』/『世界の橋の秘密ヒストリア』 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1116-1118

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温故知鍼灸〜目に見えない世界を覗く〜

10 疲れに対する鍼灸—湿による疲労原田　明子 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1065-1067

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疲労の原因はさまざま

皆さんは，「今日も疲れたな」と一日の終わりに感じますか？　その疲労の原因は何でしょう？　疲れた時にはどうやって疲労を回復させていますか？

　疲れの原因はさまざまです。長時間の運動をすれば疲れますし，寝不足でも疲れがたまります。仕事のストレスで疲労感に悩まされることもあるでしょう。どんな原因の疲労にも効く，特効薬やとっておきの方法はあるのでしょうか。

こどものことをもっと知ろう第31回

こどもの熱傷宮尾　大樹 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1068-1071

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麻酔科レジデント4年目のA先生は，熱傷センターがあるC病院に転勤してきたばかりです。

A先生：術前回診も終わったし，落ち着いた1日だったな…

指導医：先生，明日朝イチで10か月の乳児の広範囲熱傷の緊急デブリドマンが入ったから，術前診察に行ってきてくれる？

A先生：はい（そういえばこどもの重症熱傷って前の病院ではみたことなかったなあ…）。

my styleシミュレーション

次世代の麻酔科医に向けた安全な気道管理のためのシミュレーショントレーニング—気道管理の温故知新中川　雅史 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1072-1076

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麻酔科医にとって気道管理の安全性向上は，終わることのない修行の道である。日々，新しいデバイスが開発されている。しかし，それを使う麻酔科医の技術，デバイスの準備などでかかわるチームの連携力などが向上しなければ安全性の向上にはつながらない。

　新しいデバイスの練習は，普段の麻酔でも可能であるが，気道緊急対応は患者生命に直結するため，実際の患者で訓練することはできない。このギャップを埋めるために，シミュレーショントレーニングは欠かせない。

diary

福井県越前市石本　雅幸 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1119

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福井県のほぼ中央に位置する越前市には公的な大病院が存在しないため，当院は1913年の創設以来，地域の中核病院として医療を提供しつつ，時には高度先進医療を行う福井市内の大病院への橋渡し的な役割に注力してきました。手術は，主に一般消化器外科（主に腹腔鏡手術）と整形外科（関節・脊椎・外傷など満遍なく）で，まれに脳神経外科開頭術があります。また血管外科，形成外科，眼科などの局所麻酔での手術も行われています。麻酔は筆者と標榜医の前院長，さらに福井大学麻酔科の応援も得て対応しています。麻酔法にはこだわらず吸入麻酔と全静脈麻酔（TIVA）のどちらも行っていて，エコーガイド下末梢神経ブロックも積極的に併用しています。中規模病院ですが，カルテ，手術管理システム，麻酔記録などが電子化され，周術期管理全般にわたり役立っています。そのほか，地域貢献の一環として，救急救命士に対する気管挿管実習の受け入れも行っています。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—19th recipe—常備菜の作り置き（2）川真田　美和子 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1132-1133

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忙しくて時間がないとき，何かもう一品ほしいなと思うときに冷蔵庫から出してすぐ食べられるお助け作り置きレシピの紹介です。時間のあるときに多目に作って冷蔵庫に入れて置くと安心です。

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from LiSA 28巻11号 , 2021年11月 , pp.1145

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目次 28巻11号 , 2021年11月

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LiSAカレンダー 28巻11号 , 2021年11月

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基本情報

LiSA
28巻11号
(2021年11月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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