LiSA 21巻4号 (2014年4月発行)

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徹底分析シリーズ　麻酔のリスクマネジメント

巻頭言白石　義人 21巻4号 , 2014年4月 , pp.307

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まず，患者安全を考える

今回の徹底分析シリーズは，4月から麻酔科医として働き始める研修医への啓発を目的に立案しました。日本では通常，「医療安全」と言いますが，医療は決して安全なものではありません。医療者として「患者安全」をまず考えるよう，各々の執筆者が熱い思いを込めています。

「人は過ちを犯す（To err is human）」は有名なフレーズですが，その続きとして「それを許すのは神のみ（, to forgive divine）」とあります。世間では「神の手」を持つ「スーパードクター」がもてはやされますが，そのような医師も，失敗を糧に成長してきたことは間違いありません。多職種の医療者が協働してチーム医療を実践してこそ，患者安全は図られます。研修医もチームの一員であることを自覚して，臨床現場での実践が期待されています。

　本文中でも触れられていますが，現在，患者安全のために世界保健機関（WHO）の取組みが多く推奨されています。患者安全のカリキュラムとして，学生版や多職種版があるので，手術安全チェックリストと併せて一読してください。本特集は，研修医のみならず専門医や指導医にも，麻酔のリスクを少しでも減らすために是非お読みいただきたいと強く思っています。

麻酔における安全性の向上と危険性の軽減について―日本麻酔科学会による偶発症例調査の意義と今後白石　義人 21巻4号 , 2014年4月 , pp.308-311

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医療関係訴訟の新規件数と継続件数は平成16年（2004年）にピークとなり減少傾向に転じて現在に至っている（最高裁判所HP^＊1参照）。医療関係訴訟終局区分（2012年）は和解51.3％，判決まで至ったもの37.8％，取り下げ4.0％，請求放棄その他が6.5％である。医療関係訴訟で医療者側が敗訴になる割合は決して高くない。しかしながら，和解で支払った賠償金や裁判にかかわる労力や時間を考えると，医事紛争を防止することの重要性は自明の理である。

麻酔のリスクとインフォームドコンセント―患者・家族にどう説明したかではなく，患者・家族がどう理解したか奥田　泰久 , 新井　丈郎 21巻4号 , 2014年4月 , pp.312-314

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日本麻酔科学会専門医試験の口頭試験に接遇問題を再導入した際に，「そんな基礎的なことをいまさら試験することはないであろう」とか「麻酔科にはそんなことが不得意な連中が入局するのでぜひやるべきだ」など，さまざまなご意見をいただいた。「患者への挨拶」，「アイコンタクト」，「声の大きさ」などの設問を含んだ試験の施行は，その後の日本における麻酔科医（指導者を含む）の術前診察の質を確実に上げたと考えている。そのような接遇の基本を身に付けたうえでのインフォームドコンセントである。

　本稿ではリスクマネジメントに関して，麻酔科医の術前診察のあり方を，過去の代表的医事紛争を提示して解説する。

術前禁煙―安全な手術のための禁煙を生涯の健康福祉へつなげるために久利　通興 21巻4号 , 2014年4月 , pp.316-320

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若手麻酔科医が症例提示を始める。

「患者は25歳の男性です。身長175cm，体重68kg。左前十字靭帯断裂に対して鏡視下前十字靭帯再建術の予定です。フットサルの練習中に受傷しました。これまで手術歴も含め既往歴はなく，術前検査でも特記すべき異常所見はありません。入院まで喫煙していた以外に問題なく，ASA-PSは1で麻酔法は…」

「ちょっと待って！」

　筆者の熱弁が始まると，同僚たちの「またか」という温かい視線。確かに，懸案の少ない症例ではある。が，些細なことで足元をすくわれないよう幾重にも地固めをしてこそ，周術期管理のエキスパートと言えよう。

術前に内服を中止する薬物，継続する薬物―中止と継続，どちらがより安全か秤にかける村上　剛 21巻4号 , 2014年4月 , pp.322-329

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安全な周術期管理には，患者が使用している薬物の把握と適切な取り扱いが必要だが，判断に迷うケースも多い。本稿では，抗血小板薬，抗凝固薬，向精神薬，合剤について，事前の中止/継続についての考え方を述べる。

ステロイドの内服について―適切な量のカバーで急性副腎不全を防げ！合谷木　徹 21巻4号 , 2014年4月 , pp.330-333

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長期的にステロイド薬を服用している患者は二次性副腎不全の状態で，術中のストレスに曝されると急性副腎不全を起こす危険性がある。このため，50年ほど前から術中にステロイド薬の補充が行われてきた。しかし，高用量のステロイド薬による弊害もあり，患者の状態に応じて適切な投与が必要である。

気道確保時の合併症予防―マスク換気から抜管までリスクは常に潜んでいるチューブは抜いても気は抜くな中沢　弘一 21巻4号 , 2014年4月 , pp.334-339

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気道確保に伴う合併症は，血圧上昇，咽頭痛，嗄声といった軽度のものから，低酸素症や誤嚥，気道損傷など重篤な転帰をたどるものまで多彩である。気道確保に際して念頭におくべきは，挿管前のマスク換気に始まり挿管から抜管後まで，いずれの場面においても合併症が起こり得ることと，術後時間が経過してから合併症が発症したり発見されたりする場合があることであろう。合併症の多くは，気道確保時および抜管時に十分な評価や対策を講じておくことで，その頻度を減らすことができる。

　本稿では，全身麻酔施行時の気管挿管に関連して生じる合併症を中心に，その原因と対処法について述べる。長期気管挿管の合併症については割愛する。

コラム：医療安全全国共同行動＜行動目標S「安全な手術」＞の紹介西脇　公俊 21巻4号 , 2014年4月 , pp.340-342

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●米国におけるキャンペーン

1999年，米国医学研究所（IOM）から医療事故に注目した「人は誰でも間違える（To Err is Human）―より安全な医療システムを目指して」という報告書が出された。それによると，医療技術の急速な発展に対して医療システムや制度改革が遅れた結果，入院患者の3～16％に医療行為に伴う何らかの有害事象が生じており，そのうち半数強は回避可能なもので，これらの有害事象に関連して年間44000～98000人の米国人死亡者が発生している可能性があり，それは交通事故や乳がんによる死亡者より多い，という驚くべき内容であった。

　医療システムの質と安全を早急に改善する必要があると認識され，米国医療改善研究所Institute of Health-care Improvement（IHI）が，2005年に病院での事故死を10万人減らそうというキャンペーンを開始し，その後，年間500万件の有害事象を減らす運動に発展した。これらは，10万人の命を救えキャンペーン，500万人の命をまもるキャンペーン（“100K/5Mキャンペーン”）と呼ばれる。これらのキャンペーンは大きな成果を収めた。

WHO『手術安全チェックリスト』の実践的活用法―中規模総合病院と大学病院に導入した経験から近江　明文 , 寺井　由香子 , 野口　将 21巻4号 , 2014年4月 , pp.344-350

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世界保健機関（WHO）により2008年に公表された『手術安全チェックリスト（checklist：CL）』は，手術関連の合併症や死亡を減少させる目的で作成された。2010年の欧州麻酔科学会（ESA）で「WHO手術安全CLの積極的活用」などを含む『患者安全のためのヘルシンキ宣言』（メモ1）が採択されるのを目の当たりにした筆頭筆者は，帰国後，勤務先の厚生中央病院（16診療科，320床の中規模総合病院）でWHO推奨の手術安全CLを導入し，以後，アンケート結果や有害事象が明らかになるたびに改変を行った。その後，2012年4月に異動した東京医科大学八王子医療センター（33診療科，616床，救命救急センター併設）でも，説明会やロールプレイなどを施行し，約1か月でCLを導入することができた。

　この規模と性格の異なる2施設へのCL導入経験をもとに，なぜCLなのか，CL導入で何が変わるのか，スムーズなCL導入の仕方，CLの具体的な活用法，などを示す。

症例検討　Monitored Anesthesia Care

巻頭言高木　俊一 21巻4号 , 2014年4月 , pp.371

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前号（2014年3月号）の徹底分析シリーズで「デクスメデトミジンと鎮静」を取り上げた。これを受けて，Monitored Anesthesia Care（MAC）における鎮静方法について，デクスメデトミジンとそのほかの薬物とで，症例をベースに比較することにした。

　MACを日本語にすると「監視下鎮静（麻酔）管理」となるが，どちらの言葉にもなじみがない方もいるだろう。米国麻酔科学会では，MACの定義を「治療，診断に対する処置のための特有の麻酔管理」とし，適応は「手術手技のため，患者の状態あるいは全身麻酔や区域麻酔への移行の可能性のあるもの」としている。具体的には，抗不安作用，催眠作用，健忘作用，鎮痛作用などを有した薬物を単独あるいは複数用いて，各種のモニター下で行う鎮静（麻酔）法である。つまり，われわれ麻酔科医が日常茶飯事として行っている鎮静管理のことを指すのであるが，今回デクスメデトミジンが使用可能になったことで，MACの方法がどのように変わるのだろうか？

　本症例検討では，MACとして日常よく経験する「意識下挿管」「CSEAに併用する鎮静」「小児の心臓カテーテル検査」という三つの場面を設定して，具体的な鎮静・麻酔管理方法を提示している。施設ごとにMACのコンセプトが異なることがよくわかる。言うまでもないが，正解は一つではない。読者の実践の参考にしていただきたい。

意識下挿管―すべては綿密な麻酔計画から始まる常に自発呼吸は温存すること鵜澤　康二 , 萬　知子 21巻4号 , 2014年4月 , pp.372-376

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症例

63歳の男性。身長168cm，体重74kg。頸椎症性脊髄症に対する椎弓形成術が予定された。高血圧を合併しており，アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）とカルシウム拮抗薬を内服している。血圧140/90mmHg，心拍数76bpm。首の可動性が低下しており，意識下挿管が予定された。

デクスメデトミジンを使用した意識下ファイバー挿管―気道に問題があり，挿管操作に時間をかけられる場合に考慮足立　健彦 21巻4号 , 2014年4月 , pp.378-380

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症例

CSEAに併用する鎮静―鎮痛を意識することにより鎮静が確実なものとなる金　徹 21巻4号 , 2014年4月 , pp.382-386

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症例

72歳の女性。身長149cm，体重54kg。変形性膝関節症に対する人工膝関節全置換術が予定された。歯周炎にて多数の動揺歯を認める。喉にチューブは入れられたくないという患者の希望もあり，術中は脊髄くも膜下硬膜外併用麻酔（CSEA）と鎮静で管理することとなった。

デクスメデトミジンを使用したCSEAに併用する鎮静―限界を知ると，上手く使える西　憲一郎 , 岡本　明久 , 濵野　宣行 21巻4号 , 2014年4月 , pp.388-391

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症例

小児の心臓カテーテル検査―気管挿管＋全身麻酔の利点・欠点を念頭において管理しよう花岡　透子 21巻4号 , 2014年4月 , pp.392-394

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症例

4歳の男児。身長105cm，体重18kg。川崎病と診断を受け，冠動脈瘤疑いのため，冠動脈造影検査が予定された。術中および術後の鎮静が依頼された。

デクスメデトミジンを使用した小児の心臓カテーテル検査―レミフェンタニルを併用して非挿管・自発呼吸下に鎮静管理多田　文彦 21巻4号 , 2014年4月 , pp.396-399

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症例

4歳の男児。身長105cm，体重18kg。川崎病と診断を受け，冠動脈瘤疑いのため，冠動脈造影検査が予定された。術中および術後の鎮静が依頼された。

連載

Editorial拝見 21巻4号 , 2014年4月 , pp.406-410

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Anesthesiology

Editorial：

Todd MM, Fleisher LA. Avoiding professional extinction. Anesthesiology 2014；120：2-3.

Article：

Sakai T, Emerick TD, Metro DG, et al. Facilitation of resident scholarly activity：strategy and outcome analyses using historical resident cohorts and a rank-to-match population. Anesthesiology 2014；120：111-9.

■日本における麻酔科学関連研究の危機

日本における臨床研究論文数は，危機的に減少してきている。Cell誌やNature Medicine誌といったインパクトファクターが高い主要基礎医学雑誌に掲載された基礎研究論文数において，日本の国際順位はあまり変化していない。一方，Lancet誌やThe New England Journal of Medicine誌など，臨床医学系雑誌に掲載された臨床研究論文数の日本の国際順位は大きく低下している。1933～1997年には世界第12位であったものが，2008～2013年には第25位となっている。廣田は，Anesthesiology誌やAnesthsia & Analgesia誌の掲載論文数を調査し，日本からの論文数はいずれでも10年前の1/4にまで減少していることを報告した（Anesthesia 21 Century 2014；15：3044-5）。その要因として，学位取得希望者の減少と，卒後医師臨床研修制度の導入に伴い，研究の必要性について責任をもって教える体制の消失などをあげている。麻酔科医の日常業務負担の大きさ，さらに論文のねつ造問題による臨床研究への回避や躊躇なども関係しているだろう。

深夜怪説～「はへほ」を読む～爺告　夢困 21巻4号 , 2014年4月 , pp.416

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皆様，こんばんは。深夜怪説の時間です。今年の記録的な積雪よりも，「はへほ」が継続されていることのほうに驚きを隠せませんが，気を取り直して第7話「完全自己責任！学会オプショナル・ツアー」（2013年3月号）の怪説をいたしましょう。

　今回，酷土肛痛症氏は，世界各地の身体や症状に関連する地名，例えば「Onalaska（米国）」「大板井（福岡県）」「尻毛（岐阜県）」などを探し出しました。当然のように期待される，「なぜその地はそのように称されるのか」という考察は，自分は民俗学の大家でないのでできないと断じて放棄します。

連載　漢方の歩き方レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略：第8回

さらに流れをスムーズにする矢数　芳英 21巻4号 , 2014年4月 , pp.356-364

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矢：前々回と前回で，6つの治療戦略（図1）のうち「微小循環の改善」について説明しました。二つの方法がありましたが，もう覚えましたね。

荒：もちろんです。森の中の川の流れが滞る「血瘀」という病態（図2右）に対して，流れをスムーズにする「活血（駆瘀血）」と，川の水が干上がってしまう「血虚」という病態（図2左）に対して，川の水位を増やす「補血（養血）」という方法です。

矢：その通りです。ここまでに紹介した処方を表1にまとめました。

荒：わぁ助かります。

矢：しっかり復習してくださいね。

福：では，今回は新たな戦略の話になるのですか？

矢：いいえ，微小循環の改善について，もう少しお付き合いください。今回も，まずは実際の症例から考えてみましょう。

連載　ブックレビュー

『無限の網―草間彌生自伝』／『正義の偽装』／『ハイドン作曲　交響曲第104番ニ長調　HOB.I：104《ロンドン》フランス・ブリュッヘン（指揮），18世紀オーケストラ』関本　英太郎 , 福家　伸夫 , 内藤　道一 21巻4号 , 2014年4月 , pp.352-355

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連載　ようこそ桃太郎の街・岡山へ

地元麻酔科医が学会開催地の名物，お土産，お立ち寄りスポットを推薦します小林　求 21巻4号 , 2014年4月 , pp.365

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きたる4月25日（土），26日（日）の2日間にわたって，日本区域麻酔学会の第1回学術集会が岡山で開かれます。そこで今回は，岡山大学医学部麻酔蘇生学教室の小林求先生が，地元住民だからこそ知る岡山の魅力を紹介してくれます。旅のお供に是非LiSAを！

連載　昼下がりの薬膳食・薬・医

管理栄養士の存在感木幡　恵子 21巻4号 , 2014年4月 , pp.366-367

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はじまりは給食から

最近は，新聞やテレビ，医療専門誌などで管理栄養士の活躍が報じられることが多く，見ていてうれしくなります。

　私は昭和50年に栄養士として病院で勤務し始め，栄養士の栄養管理に対する意識の変遷を見てきました。それは，栄養士の専門性が発揮されるようになり，確立されていく推移でもありました。勤務当初は，手書きで献立を作成し，電卓を使って栄養計算を行っていました。そして，食数管理と栄養士本来の業務であるはずの栄養指導は月に数えるほど。その頃は，栄養士の病棟進出と言われた時期でしたが，実際は，病棟訪問が「本日の予定」に特記されるレベルで，今のように病棟に栄養士が頻繁に行くことはありませんでした。

連載　Tomochen風独記

④ドイツの地理・歴史山本　知裕 21巻4号 , 2014年4月 , pp.368-369

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皆さんはドイツにどんなイメージをおもちでしょうか。私が初めて旅行でドイツを訪れたときのイメージは『ドイツ＝ビール』程度のものでした。医学においてもそれ以外でも，日本と深いつながりがあるドイツですが，その割に意外と知られていないと思いますので，今回はドイツという国を紹介します。

連載　はへほのはなし：第20話

融けない雪だるまに遠き春を想う阿婆乱酒 21巻4号 , 2014年4月 , pp.400-401

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第19話として，文豪顔負けの作品を提出したところ，遠慮会釈もなく［相手のめいわくなど少しも考えず，強引にやる様子］難癖をつける［欠点をむりに探し出して非難する］E嬢から，あやうくボツにされるところであった。N嬢に配慮して純文学作品にしたにもかかわらず，数式が無くていつもと文体が違うだの，何だのと言いたい放題である。（註：［］内は三省堂国語辞典第七版より引用）

連載　ドクトル・タカサキの遊々自適なワークライフ糧になる余暇の使い方教えます：第16回

釣りも仕事も段取りが大事？高崎　眞弓 21巻4号 , 2014年4月 , pp.402-403

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朝活のススメ

インド医学の「アーユルヴェーダ」をご存じだろうか。約5000年前にインドで誕生して，今も利用されている伝統療法で，健康を維持して，幸福に寿命をまっとうするための健康医学である。日本にも紹介されているが，あまり知られていない。「アーユルヴェーダ」によると，夜遅くまで起きていて，朝起きるのが遅いのは，健康によくない。起きるのが遅くなると，忙しいまま緊張して1日をスタートすることになる。それよりは，ちょっと早く起きて，余裕をもって1日をスタートするほうが，心と体の健康によい。日の出の96分前に起きるのが最適らしい。それから，体を洗い清め，歯磨きをして，早朝の時間を有効に過ごす。この時間は，勉強に向いているとか。

　冬の宮崎の日の出は7時過ぎである。いつも晴れているので，毎日神々しい日の出を眺めているが，夏に日の出を拝むのは，あまりにも早すぎて少々大変だ。「アーユルヴェーダ」は，もっともらしいことを多々述べているが，無理難題もある。例えば，排泄物を大腸に長くとどめておくのはよくないので，1日2回排便するのがよいと言う。習慣をつけると，できるようになると言うが，本当だろうか。

連載　知識をいかに体系化するか

―英語をどう考えるか①―概観諏訪　邦夫 21巻4号 , 2014年4月 , pp.404-405

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これから何回かにわたって，外国語，特に英語の問題をさまざまな方向から検討します。今号では，取りあえず全体を概観します。

連載　当世問はずがたり

参加しないことにこそ最大の意義石黒　達昌 21巻4号 , 2014年4月 , pp.415

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ソチオリンピックが終わりました。葛西選手の41歳での銀メダルという偉業はあったものの，やはりオリンピックは10代，20代の大会という感を強くしました。平均寿命が延びていくのに対して，アスリートのピーク年齢はますます低くなっています。それはとりもなおさず，彼らが長い引退後の時間を過ごさなくてはならないことを意味しています。現役を引退した元選手は，選手としてではなくどうスポーツ界にかかわっていくのか，あるいはまったく別の道を模索するのか，これはトップアスリートだけの問題でないでしょう。

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from LiSA 21巻4号 , 2014年4月 , pp.419

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◆あったはずの書籍が忽然と姿を消し，代わりに旧版の書籍に入れ換わっていた。最近，LiSA編集部で起きた“事件”です。その真相は解決されていません。あんなに探したのに見つからず，諦めて代替手段でしのいだ後に，ヒョッコリ出てくるのが“探し物”の常ですので，これも絶妙なタイミングで解決されることでしょう。

　モノにあふれた現代日本を象徴するかのように，いつも何かを探しているような気がします。職場では，消しゴム，蛍光ペンのキャップ，そしてプリントした書類や原稿も…。家では，はさみ，自転車の鍵，靴下の片方とか。

◆よく探しているというのは，よく失くすからです。特に，冬季は要注意です。外は寒いですから，防寒対策を行って外出をしますが，しっかりと暖房された電車に乗ったら手袋は不要です。膝の上に置いて読書にふける。ハッと気がついたら降りる駅！　慌てて駆け出し，手袋だけ車内に取り残されて…。鉄道の遺失物窓口に届け出て，何度か「見つかりませんか？」と足を運んでも，出てきません。

　この段取りで，ひと冬に帽子とマフラーと手袋のすべてを失った私は，以来，電車内でも帽子とマフラーは装着したままとなり，手袋は非常に安価なものを選択するようになりました。

◆神社で引くおみくじに「失物」の項目が必ずあることを思い起こすと，誰しも何かを探しているのでしょう。「自分探し」なんて青臭いものではなく，かつては所有していたのに，今は手元にないものを。

　それが「データ」だった場合，失ったものを取り戻すのは難しそうです。ビットコインは，たぶん所有者には戻らないでしょうし，電子書籍のデータが，サービス提供会社の都合で消え失せるかも，という話も耳にします（真相は不明ですが）。そして“消えた年金記録”。当時の安倍首相は，最後の1件まで探し出します，と高らかに宣言していました。よもや，“政治家の言葉は辞任すればチャラ”なんてことが許されるはずはありませんから，当然，探し続けているはずです。でも，終結宣言は聞きません。

　やはり「データ」を所有することのおぼつかない感じ，指の間から砂がこぼれ落ちるような感じを拭うことはできず，原稿は紙にプリントし，紙の書籍を購入します。当然，どこにいったかな…と，あちこちひっくり返すことにはなるのですが。

◆かつて，ある編集部の総務担当者が，資料として共有書棚に揃えているバックナンバーが頻繁に欠落してしまうことに対して，「現在，持ち出しにくく，戻しやすい保管方法を検討中ですが，皆さんもきちんと戻してください」と叫んでいたことを思い出します。残念なことに，この夢の保管方法は見いだせなかったようです。

　で，今回の「失物考」，使ったら元に戻すべし，という当たり前の結論に行き着くのでした。

　そしてやはり，暖かい日が数日続いたとたんに，手袋が見当たらなくなりました。夏になったら出てくるのでしょう。

基本情報

LiSA
21巻4号
(2014年4月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 21巻4号 (2014年4月発行)

徹底分析シリーズ 麻酔のリスクマネジメント

症例検討 Monitored Anesthesia Care

連載

連載 漢方の歩き方 レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略：第8回

連載 ブックレビュー

連載 ようこそ桃太郎の街・岡山へ

連載 昼下がりの薬膳 食・薬・医

連載 Tomochen風独記

連載 はへほのはなし：第20話

連載 ドクトル・タカサキの遊々自適なワークライフ 糧になる余暇の使い方教えます：第16回

連載 知識をいかに体系化するか

連載 当世 問はずがたり