LiSA 20巻12号 (2013年12月)

徹底分析シリーズ 未来への麻酔科学教育

巻頭言 髙田 真二
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「教育」と聞いて「一部の物好きがやっていること」「臨床や研究が忙し過ぎてそんな暇はない」「大学病院だけの話(自分には関係ない)」・・・・なんて考えていませんか。でも少しお待ちください。

 皆さんが医学部高学年になるまでの「麻酔科」「麻酔科医」のイメージは,「何をするのかさっぱりわからん」「麻酔科医って医者なの?」というものではありませんでしたか。少なくとも,筆者はそうでした。かつてのそんな学生が,今,麻酔科医として働いているのは,きっと,素晴らしい麻酔科学教育を受けてきたからだと思います。わけのわからない(?)「麻酔科学」に関心をもたせ,一生続ける価値のある,やりがいのある科だという確信を抱かせるのに十分な,熱い教育を。

 教育は時代を越えて受け継がれてゆくものです。よい教育を受けた者は,同じ幸せを後輩にも与えたいと思います。残念ながら,あまりよい教育を受けられなかった者は,同じ不幸を後輩には経験させたくないと考えて後輩に接します。私たちが受けてきた麻酔科学教育を,さらによい形にして,将来麻酔科医になるかもしれない医学生たちに伝えたい,特に医学生に麻酔科の真の姿・やりがい・奥深さを伝えるには臨床実習の場が最適であるとの思いから,本徹底分析を企画しました。

 本特集の後半では,教育に「熱い」先生方が,参加型実習を実践するうえでの具体的な工夫やコツを紹介しています。皆さんも施設の状況に応じて,活用できそうなものは是非取り入れてください。指導者と学習者がいるかぎり,大学病院でなくとも,あらゆる臨床現場が教育の場になり得ます。そして,自施設で成功した工夫や,失敗談,悩みなど,「教育」に関する現場の声を編集部にお寄せください。本特集を通して,LiSA読者の間に「教育実践のコミュニティー」が広がれば,企画者として望外の喜びです。

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診療参加型臨床実習clinical clerkship(参加型実習)は,医学生が卒業時に要求されるコンピテンス(知識・技術・態度を総括した総合的診療能力)を修得するための最も重要な卒業前教育課程である。「参加型」というと,「医師免許をもたない医学生にさまざまな手技を経験させなければならない」「事故が起こったら誰が責任を取る(取らされる)のか?」という疑念をもたれやすいが,実は「侵襲的手技を経験させること」にこだわる必要はない。参加型実習の神髄は「頭の参加」であると考える。

 そこで本稿では,臨床前教育,臨床実習,初期臨床研修,後期専門研修と続く医師教育の枠組みのなかで,効果的な参加型実習を実施するために指導者側に必要なことを,医学教育カリキュラムの構成にもとづいて考察する。さらに参加型実習の必修プログラムのなかに麻酔科が含まれていないという現状に対し,「麻酔科は参加型実習において中心的役割を果たし得る(果たすべき)」という筆者の思いを述べる。

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評価には,進級判定のような「総括的評価」と,学習者をさらなる発展へ導くためにその時点でのつまずき・進捗状況をみる意味での「形成的評価」がある。これらの評価を適切に実施することが,学習支援者(指導者)に求められる。学生実習のみならず,臨床医が臨床技能を修得する場面でのデブリーフィングやフィードバックなどの「振り返り学習」にも「形成的評価」が含まれる。すなわち,教育機関の医師に限らず,多くの臨床医にはさまざまな場面で実践を「評価する」ことが求められる。このような振り返り学習における評価法は,臨床医が効果的・効率的・魅力的な教育実践者となるための重要な鍵となる。

 本稿は,学生実習の評価だけでなく,臨床現場での教育訓練,指導者技能,そして自立学習者への発展などについて,考察を試みる。

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麻酔科医の不足を嘆く風潮があるが,確実に麻酔科医は増加している。まだまだ新しい分野であり,一気に需要が増えたからこその悩みである。不足を嘆くのではなく,今こそ学生にアピールできる最大のチャンスと捉えるべきである。麻酔科学は魅力ある学問であり,今まさに学生から求められる分野である。

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三重大学麻酔科医の大量退職に伴い, 2004年に麻酔管理と臨床実習に業務を特化した臨床麻酔部が作られた。その後, 2009年秋に大学の講座となり,筆者が新教授として選出された。赴任時は,外科医や外勤麻酔科医が麻酔を担当していたが,4年が経過し,全身麻酔および,区域麻酔のすべてを臨床麻酔部が担当している。2012年度の手術件数は5743件で,麻酔部管理は4200件程度であった。これを,筆者を含め8人の麻酔科医(後期研修医も含む),3~4人の初期研修医,2人の専属麻酔支援看護師で担当している。

 このマンパワーで,臨床麻酔部は臨床実習に関しても,学生から高い評価を得ている。2012年度の5年生からは,調査項目すべてにわたって高得点が得られ(図1),診療科別総合評価で麻酔科が第1位であった。

 本稿では,筆者がどのように学生教育に携わっているかを述べる。

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名古屋市立大学では,学生臨床実習をbed side learning (BSL)と称し,5年生では名古屋市立大学病院(以下,当院)にて全診療科と薬剤部・病理部・検査部などの中央部門をそれぞれ2週間ずつ実習する。6年生では「選択制BSL」として,学生が興味のある診療科を2週間ずつ選んで実習している。

 本稿では,5年生のBSLについて述べる。

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「学生なんだから,そろそろ実習なんて切り上げて,遊びでも部活でも行ってきていいよー」

平日の昼過ぎに某診療科の指導医から臨床実習中の学生にかけられた言葉である。実際によくある光景ではある。しかし,その学生はその科の実習後のアンケートにこう書いたそうだ。

自分は,研修医でも医師でもない,学生としての立場でしか経験できないこの臨床実習の瞬間を,とても大切にしている。それなのに指導医があまり熱心でなくて残念だ。

 医学教育分野で活躍されているある医師は「学生の上位2割は自らの力で自己研鑽できる。下位2割はどんなによい教育を提供しても勉強しない。だから教育システムの充実は真ん中の6割に寄与するもの」と言う。しかし,われわれの提供している実習は,下位2割に合わせてしまっていないだろうか。学生が楽な実習は,教員も楽なのである。そして冒頭のエピソードのようなことが起こるのではないか。

症例検討 術中の低酸素血症1

巻頭言 松永 明
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麻酔中の低酸素血症は,麻酔の導入および覚醒時に起こることが多いが,本症例検討では,“術中”の低酸素血症を取り上げる。

 麻酔科医にとって,パルスオキシメータの音程が心拍ごとに低下していく状況は,最も冷や汗が出る瞬間である。体内の酸素リザーブは小さいため,何らかのトラブルが発生すると,酸素化が急速に悪化し,しばしば危機的状況に陥る。迅速な診断と処置を誤れば,重大な合併症に結び付く。重要なことは,術中低酸素血症の原因を系統的に理解するとともに,その患者で起こる可能性の高い原因を予測しておくことである。さらに,原因究明のためにチェックすべきポイントを把握していることが重要である。そのためには,術中に身体所見,モニター,麻酔回路などを注意深くチェックするだけでは不十分で,術前の問診などにより,患者の訴え,現病歴,既往歴の把握も忘れてはならない。

 術中低酸素血症の迅速な診断および治療を行う際に,本症例検討がその一助となれば幸いである。

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麻酔管理はしばしば航空機のフライトに例えられる。危険が多い離陸を無事にこなして安定した飛行状態に達すると,時に眠気を誘うほど快適である。しかし,このフライトの快適さはごく些細なことで破られる。フライトを危険に陥れるほどの脅威,すなわち麻酔管理において直ちに患者の生命危機となる脅威と言えば,低酸素血症がその筆頭である。

 2004~2008年度の日本麻酔科学会麻酔関連偶発症例調査1)(対象5574487名)によると,高度低酸素血症の発症率は1万例につき2.45例,これによる術後7日以内の死亡率は0.15例であった。高度低酸素血症の主な原因として,麻酔管理によるものが32.6%と最も多く,以下,術前呼吸器合併症(21.1%),術中発症の病態(13.2%)が続く(図1)。高度低酸素血症を防ぐには,術中低酸素血症の原因について熟知し,日常からその対策を講じておくことが大切である。

 麻酔管理による低酸素血症の原因として,ヒューマンファクターがほかの麻酔・呼吸回路の接続関連(6.2%)や機器の整備・点検不備(2.4%)に比べ,80.6%と大半を占める。ヒューマンファクターのなかでも,特に気道確保・管理の不適切が多い(表1)2)。また検証結果では,高度低酸素血症の50%以上が予防可能で,心停止や高度低血圧の25~30%と比べて著しく高かった。

 では,実際に遭遇する術中低酸素血症は,何が原因となるのだろうか。本稿では,具体的な症例検討に入る前に,術中の低酸素血症の原因(表2)となる各ポイントを概説する。

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症例

65歳の男性。身長160cm,体重60kg。肝細胞癌に対する肝切除術中に大量出血があり,血小板濃厚液10単位を投与した。その30分後,吸入酸素濃度が50%にもかかわらず,経皮的末梢動脈血酸素飽和度(SpO2)が100%から92%へ低下した。

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症例

70歳の男性。身長170cm,体重73kg。腰椎すべり症に対して後方固定術が予定された。20本/日×40年の喫煙歴があり,肺気腫と診断されている。痰や嗽,日常生活での軽度の息切れといった呼吸器症状を認めた。%肺活量は88%,1秒率は58%で閉塞性換気障害を認めた。室内気での経皮的末梢動脈血酸素飽和度(SpO2)は95%,胸部単純X線写真では横隔膜の平坦化と過膨張が認められ,胸部コンピュータ断層像(CT)ではブラが散在していた。内服中の薬物はないが,肺気腫に対して長時間作用性抗コリン薬のチオトロピウムと,長時間作用性β2刺激薬のサルメテロールを吸入している。これまで手術歴はなく,薬物や食物に対するアレルギー歴はない。

海外医療事情報告

中国の病院と医学部の最新事情 謝 宗安
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中国は近年まで先進諸国に比べ,病院の設備や診療内容の質の遅れが顕著であった。しかし,経済の発展とともに,国民の健康と長寿への欲求が強くなり,現代医療を十分に受容できるように,国全体が動き出した。病院の近代化と医学部の充実は,世界一の人口を抱えながらもある程度進んできたとされているが,その実態について筆者がこれまでに調査し得たことを報告する。

連載

Editorial拝見
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The New England Journal of Medicine

Editorial:

Herridge M, Cameron JI. Disability after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1367-9.

Article:

Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med 2013;369:1306-16.

■術後患者では認知機能が低下する,では集中治療後の患者は?

術後患者において,認知機能が低下することが報告されている。術後認知機能障害(POCD)のリスク因子として,術前からの認知症,高齢,高血圧,腎機能障害,うつ病,心臓手術などの侵襲の大きな手術,長時間手術,ベンゾジアゼピンなどの多剤使用,低酸素血症,大量輸血などが知られている。また,POCD患者に皮質の灰白質や海馬の萎縮などの解剖学的変化が起きていることや,炎症反応が関係していることも示唆されている。

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皆様,こんばんは。深夜怪説の時間です。

 前回から,「は へ ほのはなし」第3話「定積分はトイレで」について怪説しています。前回も,紙野厚美氏の意図に反して読者の役に立つ側面を見つけてしまい,ご紹介しました。

 さて,この「定積分はトイレで」を筆者の意図通り,さらに役立たない発展を目指すならば,次のような条件が考えられます(この先は,今あなたが食事中であれば飛ばして次の段落へどうぞ。)

連載 漢方の歩き方 レーダーチャートで読み解く痛みの治療戦略:第5回

おなかを「温める」 矢数 芳英
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矢:前回は手足の冷え,つまり末梢の冷えには6つの治療戦略(図1)から,どのように戦略を立てればいいのかを説明しました。

荒:「当帰」がポイントでしたね。当帰は,川の水位を増やして,流れをスムーズにする薬でした。

福:6角レーダーチャートは,38.当帰四逆加呉茱萸生姜湯,23.当帰芍薬散,63.五積散を見ました。38.当帰四逆加呉茱萸生姜湯と63.五積散は,まったく別の処方だと思っていたのですが,「体の外側を温める」という点が共通していました。

荒:前回は,外側から温める。外側があるということは「体の内側から温める」戦略もありそうですね。

矢:さすが荒井先生,その通りです。では,今回は「体の内側から温めて」痛みをとる方法について説明しましょう。

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今回は,第6回日本運動器疼痛学会が開かれる神戸です。

高槻病院麻酔科の秋山浩一先生に,地元住民だからこそ知る名物,お土産,観光地などの情報をご紹介いただきます。ちなみに神戸とは神戸市だけでなく,西宮市や芦屋市なども含む総称だそうです。旅のお供に是非LiSAを!

連載 ドクトル・タカサキの遊々自適なワークライフ 糧になる余暇の使い方教えます:第12回

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世界で最も美しい散歩道

前号で「ツーデーウオーク」とか「スリーデーマーチ」と称する長距離ウオーキングの話をしたが,今回は「世界で最も美しい散歩道」と呼ばれているミルフォード・トラックを紹介しよう。

 ミルフォード・トラックは,南半球のニュージーランド南島にあるので,今が夏のハイシーズンである。欧州アルプスで高山植物が咲くのは6~7月だが,ニュージーランドで花が咲き誇るのは11~12月。筆者が訪れたのは,1月で花は少なかったが,携帯電話も使えない手付かずの自然の中を,4日間も歩き続けて,自然を満喫するのは最高だった。アウトドア派麻酔科医の1週間の正月休みに,ぴったりのイベントではないか。

連載 はへほのはなし:第16話

「編集」についての一考察 変臭腸
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季節はずれの台風が2つ並んで襲来しようが,深夜に大地が揺れようが「動かざるごと山の如く」泰然自若としている「はへほ」筆者,毎月25日を過ぎると一気にdepressionモード突入である。日毎日没が早まり秋の深まりを感じる今日この頃,受験もいよいよ追い込みという時期に恋を覚えて勉強が手につかない男子高校生のように,パソコンの前で心はすっかり上の空である。「女の子の事など考えてないでさっさと宿題を済ませなさい!」とE嬢にカミナリを落とされたが,母親の目を盗んでコソコソと彼女にLINEでメッセージを送る少年の心持ちを思う月末である。

連載 知識をいかに体系化するか

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以前に,コンピュータに意識をもたせる問題を考察して,「コンピュータの知力判定」に関するテューリングの提案を利用する案を述べ,またコンピュータを賢くするアイディアとして連想コンピュータの試みを説明しました。これらはいずれも理念的なもので,とりあえず私たちが実際に利用するテーマではありません。

 それと違って,今回のテーマは現用のパソコンで意識に近いことを実現する話で,ようするに「ファイルリンクは疑似意識に近い」,「だから積極的にファイルリンクを使おう」という議論です。

連載 ヒューストン留学記(その後)

パーティーが終わって… 石黒 達昌
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読書の秋,というわけでもないのですが,この時期になると各出版社が次々と新人賞を発表します。書店の文芸コーナーに並んでいる雑誌がそれぞれ独自に新人賞を募集していて,見事当選すると,しばらくの間はその出版社を中心に仕事をすることになります。もっとも,年間,数十人単位で誕生する新人賞作家のうち,ちゃんと作家としてやっていけるのはごくわずかな人だけです。結局その一作でおしまいなんてことも決して珍しくありません。

 ともあれ,多くの応募作の中から選ばれたご褒美に,受賞記念のパーティーが催されます。でもその場所や規模は新人賞によってさまざまです。最も権威のある(?)文學界新人賞(文藝春秋)の場合は,編集部の中だそうで,賞状を手渡し,編集部員が買ってきたビールにピーナッツでお祝いするのだとか。集英社のすばる文学新人賞は,同社主催の他の2賞とともに,帝国ホテルの大広間でのお披露目で,アメリカに渡るまでは毎年,私も出かけていました。私自身(海燕文学新人賞)もニューオータニの金屏風つきひな壇の上でした。ちなみに,『らせん』の鈴木光司さんはエンターテインメント系の新人賞で,バブル最盛期の当時,不動産会社がスポンサードしてスモークにゴンドラの結婚式風ド派手な演出だったのだとか。

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LiSA VOL.20 総合目次[NO.1~12, 別冊]

from LiSA
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◆ここ数年,12月号でCDのクリスマスプレゼントが恒例となっていることを,ご存知でしたか? 以下のCDを各1名様にプレゼントいたします。この1年間のCD評もご参考に,どしどしご応募ください。

1月号 メンデルスゾーン作曲 ピアノ三重奏曲第1番ニ長調 作品49 アンドレ・プレヴィン(ピアノ),チョン・キョンファ(ヴァイオリン),ポール・トルトゥリエ(チェロ)

2月号 ショパン作曲 スケルツォ第2番 変ロ短調 作品31 辻井伸行(ピアノ)

3月号 ウェーバー作曲 歌劇《魔弾の射手》全曲 グンドゥラ・ヤノヴィッツ(アガーテ),エディット・マティス(エンヒェン),テオ・アダム(カスパール),ペーター・シュライアー(マックス)ほか,ライプツィヒ放送合唱団,ドレスデン国立管弦楽団,カルロス・クライバー(指揮)

4月号 サン=サーンス作曲 交響曲第3番 ハ短調 作品78《オルガン付》ピエール・コシュロー(オルガン),ベルリン・フィルハーモニー管弦楽団,ヘルベルト・フォン・カラヤン(指揮)

5月号 ヘンデル作曲《水上の音楽》イングリッシュ・バロック・ソロイスツ,ジョン・エリオット・ガーディナー(指揮)

7月号 ベートーヴェン作曲 弦楽四重奏曲第13番 変ロ長調 作品130+弦楽四重奏曲《大フーガ》変ロ長調 作品133 東京クヮルテット

8月号 ヘンデル作曲 6つのヴァイオリン・ソナタ全集 ヘンリク・シェリング(ヴァイオリン),ユゲット・ドレフュス(チェンバロ)

11月号 メンデルスゾーン作曲 交響曲第2番変ロ長調 作品52《讃歌》エリザベス・コンネル(ソプラノ),カリータ・マッティラ(ソプラノ),ハンス・ペーター・ブロッホヴィッツ(テノール),ロンドン交響合唱団,ロンドン交響楽団,クラウディオ・アバド(指揮)

◆本ページ右下の応募シールを端書に貼付のうえ,お名前,ご連絡先,ご住所,希望タイトル(第2希望まで),LiSAへの“ひとこと”を添えて,2013年12月18日(水)必着で編集部までお送りください。応募が重なった場合は抽選とし,当選者の発表は商品の発送をもって代えさせていただきます。なお,開封済みであることをご了承ください。

◆12月号の最後に掲載する「総合目次」を作成すると,たくさんの方にご執筆いただき,たくさんの記事をお届けしたことが,ありありとわかります。すべてのご執筆者の方々に,改めて御礼申し上げます。

 今年の特徴は,「その他」に分類される記事が多いこと。この,硬軟混ざった「その他」は各号のスパイスです。Vol.21も,創刊以来20年間,継ぎ足してきた秘伝のタレ(徹底分析&症例検討)はそのままに,「その他」による味付けの模索も続けます。読者の皆様に,変わらない安心と新しい発見をお届けできることを願いながら。2013年もご愛読ありがとうございました。

基本情報

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LiSA
20巻12号 (2013年12月)
電子版ISSN:1883-5511 印刷版ISSN:1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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