J. of Clinical Rehabilitation 33巻9号 (2024年8月発行)

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特集　介護保険リハビリテーションマネジメントの現状と課題〜医療・介護連携を進めるために〜

特集にあたって三上　幸夫 33巻9号 , 2024年8月 , pp.837-837

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介護保険制度の現状と課題上田　貴代 33巻9号 , 2024年8月 , pp.838-847

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内容のポイント Q&A

Q1 介護保険制度とは？

介護保険制度は，高齢化の進展に伴って増大する介護ニーズに対応するため，それまで家族の支援が主流であった高齢者の介護を社会全体で支え合う仕組みとして，2000年に創設された．被保険者は65歳以上の者（第1号被保険者），40～64歳の医療保険加入者（第2号保険者）であり，要支援・要介護状態となった場合に介護保険サービスを受けることができる．3年に1回の介護報酬改定において制度の見直しが行われる．

Q2 介護保険制度の現状は？

わが国の高齢化率は急速に上昇しており，介護保険制度の役割は年々大きくなっている．要介護（要支援）認定者数は2000年の約218万人から増加の一途をたどり，2020年には約669万人となった．令和6年度においては，高齢化の進行や現役世代の減少等の人口構造の変化を踏まえ，「地域包括ケアシステムの進化・推進」「自立支援・重度化防止に向けた対応」等を柱として介護報酬改定が実施された．

Q3 介護保険制度におけるリハビリテーションマネジメントの課題は？

介護保険制度におけるリハビリテーションマネジメントの促進を図るため，平成18年度改定においてリハビリテーションマネジメント加算が創設された．その時々の課題に応じて評価の在り方は見直されてきており，現在はリハビリテーションサービスの基本報酬および各種加算の両方においてリハビリテーションマネジメントを評価している．今回の改定では，リハビリテーション・栄養・口腔の連携を踏まえた多職種連携や，要支援の利用者に対するリハビリテーションマネジメントが論点となった．

Q4 令和6年度介護報酬改定におけるリハビリテーションマネジメントのポイントは？

令和6年度介護報酬改定においては，リハビリテーションの質の評価をポイントの1つとして改定を行った．具体的には，通所リハビリテーションにおける大規模事業所減算の免除の要件に，リハビリテーションマネジメント加算の算定率を含めた他，リハビリテーションマネジメント加算の上位加算の創設や，介護予防リハビリテーションにおける質の評価の見直しを行った．

通所リハビリテーションの現状と課題近藤　国嗣 33巻9号 , 2024年8月 , pp.848-856

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内容のポイント Q&A

Q1 通所リハビリテーションの普遍的機能は？

全国デイ・ケア協会では，通所リハビリテーションの普遍的機能を①医学的管理，②心身・生活活動の維持・向上，③社会活動の維持・向上，④介護者等家族支援と定めている．

Q2 通所リハビリテーションの基本報酬体系は？

提供する時間（1-2時間，2-3時間，3-4時間，4-5時間，5-6時間，6-7時間，7-8時間）の区分と介護度別，さらには事業所規模別のマトリックス型になっており，1回利用ごとの基本報酬が定められている．一方，要支援者を対象とした介護予防通所リハビリテーションは月額報酬である．

Q3 リハビリテーションマネジメントとは？

生活の場での利用者の状況を評価し，利用者にかかわる医師を含むすべての職種が情報と問題の共有を図る．そのうえで，目標とすべき活動と参加に対して，リハビリテーション専門職はもちろん他の職員，利用者・家族，介護事業者，福祉用具専門相談員等，それぞれが行うべき役割と内容をリハビリテーション会議にて決定する．内容は利用者・家族に直接説明し同意を得たうえで実行され，リハビリテーション会議を繰り返して成果を評価・確認し内容を見直していく．また，口腔・栄養のアセスメントも必要に応じて行う．

Q4 2024年医療・介護・障害福祉報酬改定の通所リハビリテーションにおけるポイントは？

①大規模事業所におけるリハビリテーションマネジメントの実施拡大とリハビリテーション専門職の配置強化，②リハビリテーション・口腔・栄養の一体的な推進，③医療・介護・障害福祉の連携の強化，④要支援者に対する長期リハビリテーションのあり方，⑤地域における自立訓練（機能訓練）ニードの確認，である．

訪問リハビリテーションの現状と課題本田　賢次郎 , 岡本　隆嗣 , 沖田　啓子 , 岡　光孝 33巻9号 , 2024年8月 , pp.857-864

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内容のポイント Q&A

Q1 訪問リハビリテーションの概要は？

介護保険の訪問リハビリテーションは，居宅要介護者に対して心身機能の維持・回復を図り，日常生活の自立を助けるために行われる．実際に生活している場で，活動能力を高めるための療法士による個別リハビリテーションが行われることが特徴である．医療機関等や訪問看護ステーションから提供され，医療機関等からの場合は医師の定期的なマネジメントが行われる．一方，訪問看護ステーションからの場合は，かかりつけ医からの訪問看護指示書のみで療法士が訪問可能であり，漫然と継続するリハビリテーションが行われる可能性や，リハビリテーションの質が今後の課題として指摘されている．

Q2 訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメントの内容は？

調査・計画・実行・評価・改善のサイクルを通じて，心身機能・活動・参加や背景因子に対して訪問リハビリテーションがバランスよく働きかけられているかを，医師を中心とした多職種連携により継続的に管理するものである．リハビリテーション会議では，利用者の目標やプログラム，サービスの調整等を議論・決定し，生活機能の向上と質の管理が重視される．

Q3 訪問リハビリテーションの現状は？

訪問リハビリテーションの利用者数は毎年増加傾向にある．以前と比較すると要支援認定者の利用が増加し，要介護3〜5の認定者は減少している．プログラムの実施内容においては，身体機能向上の練習が多く，活動，参加等に対しては時間が十分に割かれていない．効果的なプログラムの実施のために，医師の積極的な関与と利用者のニーズに合ったサービス提供が求められている．

Q4 訪問リハビリテーションの課題は？

訪問リハビリテーションでは，利用者の個別性を重視し，具体的な目標設定やリハビリテーションマネジメントが必要である．また，退院後の生活安定化支援には時間的課題と連携強化が求められる．医療・介護連携の推進により，在宅生活への円滑な移行，適応を促進することが期待されている．

介護老人保健施設でのリハビリテーション・マネジメントの現状と課題大河内　二郎 33巻9号 , 2024年8月 , pp.865-872

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内容のポイント Q&A

Q1 老人保健施設におけるリハビリテーションマネジメントは，理学療法士・作業療法士・言語聴覚士等，リハビリテーション関連職種だけで行えばよいのか？

老人保健施設は，医師，看護師，栄養士，介護士，相談員等，多職種が勤務しており，リハビリテーションマネジメントも多職種の関与により行われる．ケアマネジメントとリハビリテーションマネジメントはお互い独立しているものではなく，相互に関連していると考えるべきである．

Q2 老人保健施設におけるリハビリテーションは在宅復帰を目指すものか？

老人保健施設の利用者には，在宅復帰を目指す方の他，長期入所や看取りの方もおり，それぞれの利用目的に合わせたリハビリテーションを考える必要がある．さらに在宅復帰だけでなく，できるだけ在宅で生活できるような在宅支援を目指したリハビリテーションも求められている．このため通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションの活用が望ましい．

Q3 短期集中リハビリテーションの種類と期間は？

通常の短期集中リハビリテーションと認知症短期集中リハビリテーションがある．入所の場合はどちらも同時に受けることができるが，通所の場合は一方のみになる．いずれも期間は3カ月である．

医療保険と介護保険のリハビリテーション連携の現状と課題三上　幸夫 , 塩田　繁人 , 浅枝　諒 33巻9号 , 2024年8月 , pp.873-880

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内容のポイント Q&A

Q1 医療保険と介護保険のリハビリテーション連携の現状は？

筆者らは医療保険の疾患別リハビリテーションから介護保険のリハビリテーションマネジメントへ移行した要介護者に対する実態アンケート調査を行った．対象者を介護事業所に紹介した医療機関は67％が同一法人であったが，紹介医療機関からリハビリテーション実施計画書を入手できていなかった対象者は52％であった．また，医療保険の疾患別リハビリテーションに関して，24％の対象者は疾患別の種類がわからないとの回答であった．

Q2 医療保険と介護保険のリハビリテーション連携の課題は？

実態アンケート調査の中で，医療保険から介護保険の生活期リハビリテーションへの一貫したリハビリテーション手法が確立されていないことも課題となった．そこで筆者らは，医療保険と介護保険の生活期リハビリテーションにおける訓練項目名の全国アンケート調査を行った．この結果，医療保険と介護保険の両者で，生活期リハビリテーション手法について統一された見解はなく，標準化された訓練コードを開発することが求められた．

Q3 医療保険と介護保険のリハビリテーション連携を進めるための方策は？

医療保険と介護保険のリハビリテーション連携を進めるためには，医療保険から介護保険への一貫した標準的なリハビリテーション手法を確立することが求められている．今後，生活期リハビリテーションの訓練手法に関する標準コードを開発し，その適切性と実現可能性の検証が必要である．それにより，医療保険から介護保険への一貫した生活期リハビリテーション手法が標準化され，医療保険と介護保険のリハビリテーション連携が進むことが期待される．

リハなひと

Vol.08　理学療法士／株式会社える代表取締役社長　河添有希さん河村　由実子 33巻9号 , 2024年8月 , pp.828-830

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リハビリの輪をつなげるメディア，リハノワ．本連載では，さまざまな立場や独自のアプローチでリハビリテーションに情熱を注いでいる人々を紹介します．今回は，大阪府門真市で重症患者を積極的に看る訪問看護ステーションを運営している，理学療法士の河添有希さんです．高い専門性をもって社会課題に向き合う訪問看護ステーションの魅力とその可能性に迫ります．

巻頭カラー　リハビリテーション科医が知っておくべき最新の義肢構成パーツ

３．最新のソケット「ダイレクトソケット」山崎　健治 33巻9号 , 2024年8月 , pp.831-835

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はじめに

～義足リハビリテーションの課題～

切断者の義足リハビリテーションを進めるうえで，義足が適合しているか否かは大きなポイントとなる．適合というと大きな概念となるが，要は義足を構成する各要素がリハビリテーションに支障をきたさないレベルに達していることが重要である（表1）．

臨床場面で義足が問題となるケースとして，ソケット形状が断端と合わなくなり発生するトラブルが挙げられる．具体的には，断端に痛みが生じる・痛みが原因で歩行訓練に支障をきたす・傷ができてしまうという，ソケットのフィッティングに関する問題が挙げられる．

ソケットの適合は，義肢装具士（以下，PO）の経験値に依存する部分であり，実際に義肢に積極的に携わっているPOは存外少ない現状を鑑みると，大きなボトルネックとなり得る．また，リハビリテーションに支障をきたす要因として義足の作製期間が挙げられる．義足は既製品ではなく患者に合わせたオーダーメイドとなるため，どうしても作製期間が生じてしまい，その間，義足がない状態でのリハビリテーションを強いられてしまう．患者側からの問題として，コロナ禍で面会制限の影響もあったのか，患者が早期退院を切望してリハビリテーションの計画を前倒しにしたケースを筆者も何度か経験している．

以上の課題が影響すると当初想定していた計画から乖離してしまい，訓練が上手く進まずにリハビリテーションの質を担保できない恐れがある．

本稿で取り上げるダイレクトソケット（以下，DS）は，上記の課題を解決する手段となり得る画期的なソケットである．

"こんなときどうする？" リハビリテーション臨床現場のモヤモヤ解決！令和版リハビリテーション科運営編

②リハビリテーション科スタッフの増員がうまくいかない千田　益生 33巻9号 , 2024年8月 , pp.881-884

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はじめに

リハビリテーション医療の臨床現場では，理学療法士（PT），作業療法士（OT），言語聴覚士（ST），看護師（Nrs）等のリハビリテーションスタッフの数が不足しているために，多忙で困っているということがよくあります．そのような場合，患者にとっても満足のいくリハビリテーション医療が受けられず，危険な状態になってしまうことがあります．リハビリテーションスタッフの増員を病院に求めたとしても，病院の理解を得ることが難しく対応してもらえず，リハビリテーションスタッフは「致し方ない」と諦めて働いている場合も少なくありません．そのような場合，どのように状況を改善していけばよいのでしょうか．必ずうまくいくとはいえませんが，1つの方法として岡山大学病院での経験を基に記載します．何かの参考になれば幸いです．

ニューカマーリハ科専門医

赤倉奈穂実先生 33巻9号 , 2024年8月 , pp.885-885

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リハビリテーション科医に必要な消化器疾患の知識と近年の進歩

2. 食道がん周術期運動療法の有用性羽田　綾馬 , 境井　勇気 , 曽根田　亘 , 村上　智洋 , 坊岡　英祐 , 松本　知拓 , 菊池　寛利 , 平松　良浩 , 竹内　裕也 33巻9号 , 2024年8月 , pp.891-894

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はじめに

食道は咽頭から胃に至る管状器官で，潤滑のための粘液産生と蠕動を行う臓器である．食物は輪状咽頭筋が弛緩することで食道内に入り，自律・協調的な蠕動運動により移送され，下部食道括約筋が弛緩することで胃内に入る．また，下部食道括約筋や横隔食道靱帯，His角等の逆流防止機構で胃酸や十二指腸液の逆流を防いでいる．食道疾患の症状として嘔気嘔吐や通過障害，嚥下障害等がみられることが多い．

手術療法では，術後迅速な回復の促進ならびに術後合併症予防のため， Enhanced recovery after surgery（ERAS） ®/Fast track surgeryの概念が外科分野に導入され，定着している．そのなかで運動療法は，術前から筋力トレーニング，インセンティブスパイロメトリーによる呼吸器リハビリテーションを行うことで末梢気道閉塞の予防あるいは，吸気容量の増加と吸気能力の改善が効果として期待される．術後も早期離床，呼吸器リハビリテーションを行うことで拡張不全が認められる肺胞の再拡張，無気肺の予防と改善を図る．

本稿では食道疾患における近年の進捗と支持療法としての運動療法の有用性を概説する．

地域リハビリテーションの現状と今後

11．地域リハビリテーションにおけるプロボノ活動―当法人のプロボノ活動による地域づくり支援を中心に― 大野　重雄 , 梅津　祐一 33巻9号 , 2024年8月 , pp.895-900

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はじめに

当法人のある福岡県北九州市は，人口916,003人，高齢化率31.5％（2024年3月31日時点）と政令指定都市の中で最も高齢化が進んでいる．今後人口は徐々に減少し，高齢者人口は2025年にピークとなるが，85歳以上人口は2040年まで増加が予想されている．高齢者1人に対する現役世代（15歳～64歳）の割合は1980年7.8人，2020年1.8人，そして2040年には1.4人と減少することが見込まれている．人口に対する高齢者単身世帯もこの20年で1.7倍に増加し政令指定都市で最も多い状態である．その一方で，自治会加入率は，1992年度96.7％から2022年度61.6％と大きく減少しており，地域のつながりの希薄化が危惧されている．このような中で本市における地域福祉計画（「北九州市の地域福祉 2021～2025」）1）では，「地域共生社会」の実現のための基本理念として「地域の特性を生かした地域共生のまちづくり」と，基本目標「支え合いの気持ちを育もう」「支え合いの輪を広げよう」「支え合いの輪につなげよう」が定められている．

当法人は，小倉リハビリテーション病院（回復期リハビリテーション病棟158床，障害者等一般病棟40床），介護老人保健施設伸寿苑（120床），共和会地域リハビリテーションセンター（通所リハビリテーション，訪問リハビリテーション，訪問看護ステーション，居宅介護支援，テクノエイドセンター，在宅介護支援センター）から成る．2014年に福岡県下および北九州地域の地域包括ケアの推進を目的として，医療法人共和会「地域包括ケア推進本部」を設置し，職員をプロボノ 2）（専門職のボランティア）として登録したうえで，地域活動を展開している．

リハビリテーション科医師に必要な診察，評価手技

6．認知機能（MMSE，HDS-R）荒川　英樹 33巻9号 , 2024年8月 , pp.901-906

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はじめに

リハビリテーション科医として認知機能を評価する機会は多い．認知症や神経疾患ではもちろんであるが，運動器疾患や内科疾患であっても，リハビリテーション診療の基本である生活や活動に関する問診，身体診察に際して，「あれ？もしかして……」と感じる場面には日常的に遭遇する．本人だけでなく家族や主治医も気づいていない場合もある．認知症とは認知機能が低下する疾患の総称であり，アルツハイマー型認知症，レビー小体型認知症，血管性認知症等があるが，その他の併存疾患による症状の可能性も十分に考慮する必要がある．認知症の進行を抑制するためには早期発見が重要である．現在，多くの認知症において，根本的な治療法の開発・研究は途上であるが，適切な早期診断による投薬やリハビリテーション治療がその進行を遅らせる可能性は十分に示されている．

認知機能の診察においては，患者の前向きな協力を得ることが不可欠である．そのため，意識状態や全般的な注意の状態，情動の状態，体調や疲労感等をしっかりと確認する必要がある．主訴や病歴，生活歴，運動機能等を問診，診察しながら，そのときの状態を細かく観察し全体像を把握する．意識状態が明らかに低下している場合に，認知機能を正確に評価することはできない．声かけですぐに開眼する程度，軽度の意識障害であっても，注意を向けることのできる範囲が狭く周囲に無関心であったり，注意の持続が難しく会話，記銘，書字や計算に影響する場合も多い．また，情動の影響として，うつ状態では認知機能検査で軽度の低下を示すことも報告されている 1）．そのため，患者の心身の状態が適したタイミングで行うことが望ましい．

知っていてほしい義肢装具とその実際

10．小児の義手と義足藤原　清香 , 柴田　晃希 33巻9号 , 2024年8月 , pp.907-912

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小児の義手と義足に関する概要

小児の義肢（義手・義足）は，先天性の四肢形成不全，後天性の外傷や疾病に伴う切断に対して，機能や外観を補完するものであり，その成長発達を伴う身体に対して適切な適合を求められる．小児の切断の原因として先天性に比して後天性は1/2といわれる 1）．そして小児の義肢に求められる成長対応としては，身体寸法の変化のみならず運動発達の変化にも合わせる必要がある．

リハビリテーション関連職の現状と展望

5．薬と生活をつなぐ唯一の職種となるために，薬剤師とリハビリテーションとの連携中道　真理子 , 武田　泰生 33巻9号 , 2024年8月 , pp.913-917

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はじめに

これからの薬物療法には生活を意識した支援が必要である．そのためには薬剤師とリハビリテーション（以下リハ）職種との協働が必要不可欠である．薬物療法は，医師による病気の診断があり，処方により開始される．薬剤師は処方の内容を鑑査したのちに調剤し，患者に薬を提供する．提供された薬の効果の判定や有害事象の有無を観察したのち薬物療法が落ち着いてくると薬剤師の介入は終了する．このような薬剤師のかかわりは疾患モデルを主体とした薬物療法であった．疾患モデルでは，病気を治すこと，命を救うことを目的としてきた．しかし，薬物療法の大半は内服治療であり，食事と同様に生活の中に存在する．特に超高齢社会を迎えた現在では，いくつかの病気や障害を抱えて生きている方も少なくない．急性期治療を要している原因疾患だけではなく，長期的に薬物療法管理により，必要な疾患を持ちながらいかに幸せに日常生活を送れるかが重要である．したがって，生活モデルを考慮した薬物療法が，病気や障害を抱えて生きる方の健康状態の支援となる．薬剤師は医療の視点に偏る傾向にあるが，リハ職種は生活の視点を得意としている．リハ職種との対話を増やし，薬剤師の職能に生活の視点を身近なものにする必要がある．

臨床経験

先天性橈尺骨癒合症に対する術後作業療法の経験中村　亘佑 , 青木　昌弘 , 渡邊　祐大 , 射場　浩介 33巻9号 , 2024年8月 , pp.918-922

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はじめに

先天性橈尺骨癒合症（congenital radioulnar synostosis；CRUS）は発症頻度5千人から2万人に1人といわれる 1）比較的稀な疾患で，近位橈尺骨間の分離不全により，骨性あるいは軟骨性に癒合し，前腕が中間位から回内位に強直する先天異常である．手関節や肩関節での回旋代償運動により，日常生活動作（ADL）の制限が少ないため，年長児になってはじめて保護者が前腕回旋運動の制限に気づく場合がある 2）．また，高度上肢機能障害によるADLに著名な障害が予想される両側罹患例や60度以上の片側高度回内強直例では，手術が推奨される 2-4）．今回筆者らは，CRUSに対する術後作業療法を経験したので報告する．

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目次 33巻9号 , 2024年8月 , pp.836-836

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バックナンバー CR既刊号のご案内 33巻9号 , 2024年8月 , pp.923-923

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投稿規定 33巻9号 , 2024年8月 , pp.924-927

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次号特集予告，編集後記 33巻9号 , 2024年8月 , pp.928-928

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻9号
(2024年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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