J. of Clinical Rehabilitation 33巻8号 (2024年7月発行)

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特集　重複障害リハビリテーションの進歩─心臓・腎臓の重複障害を中心に

特集にあたって上月　正博 33巻8号 , 2024年7月 , pp.731-731

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重複障害のリハビリテーションの定義と課題上月　正博 33巻8号 , 2024年7月 , pp.732-738

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内容のポイント Q&A

Q1 重複障害とは？

重複障害とは，視覚障害，聴覚または平衡機能障害，音声・言語または咀嚼機能障害，肢体不自由，内部障害，知的障害，精神障害，高次脳機能障害のうち2つ以上をあわせもつ場合，あるいは，内部障害の中の7つの機能障害である心臓機能障害，腎臓機能障害，肝臓機能障害，呼吸機能障害，膀胱・直腸機能障害，小腸機能障害，ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害のうち2つ以上をあわせもつ場合をいう．

Q2 重複障害の頻度は？

加齢とともに重複障害の頻度は増える．米国の報告では，脳卒中患者は32～62％に虚血性心疾患を合併している．高齢者では心不全患者の33％にCOPDを合併し，COPD患者の25％に心不全を合併している．また，変形性関節症患者では，虚血性心疾患は高齢男性で33％，高齢女性で45％の増加を，心不全は高齢男性で25％，高齢女性で20％の増加を認めた．

Q3 重複障害リハビリテーション医療の特徴は？

重複障害者に対するリハビリテーション（以下リハ）は，各臓器に過剰な負担をかけやすい．意識障害，胸痛，呼吸困難，めまい，不整脈，転倒，骨折等の事故を起こさないように慎重な対応が必要であり，臓器連関の十分な知識，十分なモニターや人的資源が必要である．ただし，きちんとリハを行うことによりリハ効果が高まり，生命予後の延長も期待できる領域もある．

Q4 重複障害リハビリテーションの最近のトピックスは？

持久力は最大酸素摂取量（VO2max）で表され，従来，心臓，肺，筋肉，血液の4因子で規定されるとされたが，最近は，腎臓を加えた5つの因子で規定される．すなわち，腎臓機能障害が加わった重複障害では持久力低下に拍車がかかる．リハ効果を上げるにはきちんとした負荷強度が求められる．従来，リハ処方はFITT，すなわち頻度（F），強度（I），時間（T），種類（T），で構成されていたが，各項目で軽い負荷に終始する傾向があり，リハ効果が十分上がらない施設もあった．そのため最近は，運動処方はFITT-VPとして，運動量（V），漸増/改訂（P）が追加された．VはFITすなわち運動の頻度・強度・時間の積であり，Vを増やすことがリハの効果を増強する．また，サルコペニア・フレイル対策として食事療法も含めた包括的なリハが必要であるとともに，「より広く，早く，密に，そしてつなげるリハ」が必要とされるようになった．

Q5 今後の課題は？

脳・心・肺・骨関節等の臓器連関を考慮して，リハ処方を行うことが必要である．リハ医学・医療従事者は循環・腎・呼吸・代謝疾患の病態生理と障害，心電図，呼吸機能検査，血液ガスデータ等の基本的理解や心・腎・肺・脳・骨関節等の臓器連関の理解が必要である．リハ対象患者の多くが重複障害者となった現在，リハにかかわる職種が重複障害リハのエビデンスを自ら明らかにし，良質なリハプログラムを提供することが喫緊の課題である．

心臓・腎臓の重複障害（心腎連関症候群）とは松尾　実紀 , 吉原　史樹 33巻8号 , 2024年7月 , pp.739-749

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内容のポイント Q&A

Q1 心腎連関症候群（CRS）の定義と分類は？

CRSは「糸球体濾過量（GFR）が低下しているために心不全のうっ血症状に対する治療が制限される病態」と定義されている．Roncoの分類ではCRSは5つに分類されている．

Q2 薬物治療や生活指導は？

急性心不全では，たとえ利尿薬使用によりpseudo-WRFを認めたとしても，うっ血解除は予後のために優先すべきである．ただし利尿薬抵抗性を伴う場合はtrue-WRFつまり予後不良であり，透析等のmechanical supportの必要性を念頭において対応する．

　慢性腎臓病（CKD）stage 4～5における慢性心不全の標準治療薬のエビデンスは乏しい．stage 5では小規模なランダム化比較試験（RCT）ではあるがβ遮断薬の有効性が報告されている．stage 4においてはβ遮断薬，ACE阻害薬/ARBが比較的有効である可能性は高いが，腎機能増悪（WRF）や高K血症のリスクとともに総合的に判断すべきである．stage 3bまでのCKDではエビデンスが保たれており，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）阻害薬やSGLT2阻害薬導入後の軽度～中等度のWRFを認めた場合も使用を継続することが多い．

　生活指導では，減塩を基本として，CKDの病期や尿蛋白量に応じて適宜たんぱく質・カリウム（K）・リン（P）の制限を加える．

Q3 心腎機能障害の合併により生じる注意点は？

心不全の病態や治療，腎不全の進行によって，体液量，血圧，電解質の異常が起こる．それに伴い心腎にさまざまな障害が起こり得る．貧血，骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）といった腎不全関連併発症もまた心臓へ悪影響を及ぼし得るため適切な管理が必要である．

Q4 フォローすべき症状や検査は？

CRSでは体重および血圧の自己モニタリングに加え，うっ血や低灌流の指標，心機能，腎機能，尿蛋白量，腎不全関連併発症を定期的にフォローする．

心臓・腎臓の重複障害の急性期リハビリテーション牧田　茂 33巻8号 , 2024年7月 , pp.750-756

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内容のポイント Q&A

Q1 リハビリテーションの概略は？

急性期の心臓リハビリテーション（以下リハ）は，ICU・CCUまたは病棟において監視下で実施される．その目標は，食事・排泄・入浴等，身の回りの生活が安全に行えるようになること〔activities of daily living（ADL）の自立〕，再発予防教育を開始することである．急性期心臓リハを包含するクリニカルパスも用いられる．300 m以上歩行可能であれば離床プログラムから運動療法プログラム（前期回復期）に移行する．

Q2 障害の合併により生じる注意点は？

陥りやすい状況としては，急性期治療（侵襲的治療や薬物療法）を優先するあまり，患者の安静が重視され，積極的離床について考慮されないことである．この時期に安静臥床期間が長くなると，運動耐容能の低下やフレイルの進行をきたすため，急性期治療と並行して早期からの離床プログラムを開始し，早期の運動療法につなげていくことが重要である．

Q3 フォローすべき症状や検査は？

心機能や腎機能に関する検査はもちろんであるが，これらは安静時の評価であることが多い．リハでは，患者の身体活動時における循環動態や身体活動能力を評価することが重要である．患者を座らせて，立たせて，歩かせる動作，さらには更衣，食事や入浴動作における症状（息切れ，疲労感，胸痛，動悸）や循環指標の変化（血圧，脈拍，Borg指数，酸素飽和度）に着目することが必要である．また，日々の体重の変化や下肢浮腫の変化にも着目する．

Q4 リハビリテーションの効果（QOL，生命予後）は？

心臓リハに関する，再発・再入院予防やQOL改善，生命予後延長に関するエビデンスは確立している．急性期心臓リハは回復期・維持期につなげていくためのファーストステップにあたり，患者教育・指導では医師ならびに医療従事者の果たす役割は非常に大きい．

心臓・腎臓の重複障害の回復期・生活期リハビリテーション佐藤　聡見 33巻8号 , 2024年7月 , pp.757-765

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内容のポイント Q&A

Q1 リハビリテーションの概略は？

近年，心臓・腎臓の重複障害患者に対する回復期・生活期の心臓リハビリテーション（以下，心臓リハ）の効果が明らかになってきた．心臓リハの中でも主要なプログラムである運動療法は，主に有酸素運動とレジスタンストレーニングで構成され，身体機能やサルコペニア，リスク因子等の評価に基づき，頻度・強度・時間・タイプ等をオーダーメイドで設定する．

Q2 障害の合併により生じる注意点は？

心臓・腎臓の重複障害が起こると，臓器間の血行動態の悪化のみならず，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系，交感神経系，炎症，酸化ストレス等がクロストーク因子となり，互いの機能障害が助長される．そして，このような病態は，結果として生命予後の悪化や疾病の再増悪，悪液質，サルコペニアの発生等につながりやすい．

Q3 フォローすべき症状や検査は？

病態管理として，体重，尿量，自覚症状，心拍数，血圧，ならびに血液生化学データ等の変化は随時モニタリングする．腎機能検査に関しては，血清クレアチニン値が骨格筋量の影響を受けやすいことを考慮し，3カ月に1度のペースで血清シスタチンCを用いた評価の実施を推奨する．また，回復期は身体機能が変化しやすく，1～3カ月に1度のペースで心肺運動負荷試験，筋力測定ならびにサルコペニア評価を行うことが望ましい．

Q4 リハビリテーションの効果（ADL，QOL，生命予後）は？

心臓・腎臓の重複障害患者に対する心臓リハは，運動耐容能，筋力，歩行速度，ならびに生命予後を改善することが報告されている．また，近年では，運動療法を中心とした心臓リハや日常生活上の身体活動管理が，心疾患患者の腎機能の保護にも好影響をもたらす可能性が示されてきている．これらのことから，心臓リハが心臓・腎臓の重複障害に対する重要な治療手段となることに期待が高まっている．

心臓・腎臓の重複障害の在宅医療および緩和ケア吉本　明子 , 弓野　大 33巻8号 , 2024年7月 , pp.766-773

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内容のポイント Q&A

Q1 在宅医療の概略は？

在宅医療は年齢・疾病を問わず，一人では通院困難な患者が対象となる．多くは高齢で，複数の併存疾患があり，フレイルや，摂食嚥下障害等の機能障害も併せもつ．在宅医療は地域の多職種で協働して行うが，本人や家族もその一員であり，本人の自立度や家族の介護力も踏まえた生活全般の支援を考える必要がある．また，患者のLIFE（生命・生活・人生）に寄り添い，意思決定支援を行い，ACP（advance care planning）に基づいて療養方針を決めていく医療である．

Q2 緩和ケアの概略は？

生命を脅かす病による苦痛が，患者やその家族のQOLを低下させている場合，緩和ケアが必要である．身体的，精神的，社会的苦痛，スピリチュアルペインを含む全人的苦痛を対象とし，チーム医療による包括的ケアを提供する必要がある．患者の苦痛に対する症状緩和と，家族へのケアが重要となる．

Q3 フォローすべき症状や検査は？

在宅での疾患管理は，バイタルデータや，体重等のセルフモニタリングが基本となる．心不全増悪の目安となる数値や症状を事前に指導し，クリニックへ連絡するよう伝える．在宅へ訪問する多職種でもモニタリングし，心不全増悪徴候の早期発見に努めることが重要である．

Q4 在宅医療の多職種介入の実際は？

ACPに沿って，多職種が専門性を活かして介入し，協働で患者とその家族を支援する．

（事例紹介）カテコラミン依存状態で自宅退院した症例に対し，多職種チームで支援し，心不全の増悪なくカテコラミンを離脱し，本人の希望である「家族との旅行」という目標に向けてADLを拡大することができた事例を示す．

Q5 緩和ケアの多職種介入の実際は？

終末期の患者が抱える苦痛を多職種で聞き取り，薬物的・非薬物的な身体的苦痛の症状緩和に加え，全人的苦痛に対して包括的ケアを行う．家族支援も重要な要素となる．

（事例紹介）終末期心不全で在宅看取りを希望する患者の，苦痛緩和と，やりたいことを叶えるために多職種で支援した事例を示す．

リハなひと

Vol.07 言語聴覚士渡辺泉さん河村　由実子 33巻8号 , 2024年7月 , pp.722-724

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リハビリの輪をつなげるメディア，リハノワ．本連載では，さまざまな立場や独自のアプローチでリハビリテーションに情熱を注いでいる人々を紹介します．第7回は，歯科医院で働く言語聴覚士の渡辺泉さんです．歯科と連携した食べるリハビリテーションについて考えます．

巻頭カラー　リハビリテーション科医が知っておくべき最新の義肢構成パーツ

2．最新の調整可能式大腿義足ソケット「CONNECT® TF」橋本　寛 33巻8号 , 2024年7月 , pp.725-729

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はじめに

～大腿義足リハビリテーションの課題～

　大腿切断者の義足リハビリテーションにはいくつかの課題がある．大腿切断を施行された多くの患者は回復期病院に転院するが，ほとんどの回復期病院では年間に数名の切断患者を受け入れる程度で，義足リハビリテーションの専門的な病院は少ない．また多くの症例は高齢で，糖尿病や末梢動脈疾患による切断が多いため，合併症や併存疾患，廃用の影響を受けている．また手術を施行する病院により術式や術後の管理が異なり，義足製作に大きく影響する「断端浮腫の管理」がさまざまである．そのため，義足適応の判断，および義足採型時期の決定に迷うといった課題が生じる．

　義足適応の判断とは，義足の適応の有無を合理的に判断するか，またどのような機能部品（固定膝か遊動膝か，等）を決定することである．たとえば片脚立位や100 m歩行能力が自立歩行の予測因子であるという報告がある 1）が，低活動者の場合，獲得し得る歩行能力が限定的であっても，室内移動・トランスファーや介護量の軽減，ADLの改善，本人の意欲や希望等，さまざまな因子を考慮する必要がある．

　義足採型時期は，断端の浮腫が軽減されたときが望ましいが，全く断端管理がなされないまま転院してきた症例では，数週間を要することもある．この期間での廃用や認知機能低下のリスク，入院期間を考慮すると，早期リハビリテーションが望ましいことはいうまでもない．しかし早期に義足ソケットを製作すると，周径変化に伴い頻回な調節が必要となる．

　ギプスを用いたキャストソケット（簡易ソケット）を製作する方法 2）もあるが，保険点数の対象となっておらず，製作に時間と経験が必要である．

　以上の難しい課題を，大腿患者の受け入れ経験の少ない回復期病院のリハビリテーションチームが解決する方法が必要である．特に経験の少ないリハビリテーションチームがこれらの課題に取り組むことは困難が多い．本稿で取り上げる「CONNECT® TF」は，この課題に非常に大きな恩恵をもたらすものである．

"こんなときどうする？"　リハビリテーション臨床現場のモヤモヤ解決！令和版

リハビリテーション科運営編：①リハビリテーション科医募集がうまくいかない酒井　良忠 33巻8号 , 2024年7月 , pp.775-778

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はじめに

「リハビリテーション科医募集がうまくいかない」というテーマをいただきましたが，これは研修プログラムに専攻医に入っていただくことと地域の回復期病院等がリハビリテーション科医師を採用することの2つのテーマがあるかと思われます．現在まで神戸大学リハビリテーション科専門研修プログラムを運営している経験と医局に在籍している医師を地域の病院へ派遣している経験をもとに，私見を交えて述べさせていただきます．

ニューカマー　リハ科専門医

濵崎真由先生 33巻8号 , 2024年7月 , pp.779-779

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知っていてほしい義肢装具とその実際

9．義手（能動義手，筋電義手，装飾義手，作業用義手）田中　洋平 33巻8号 , 2024年7月 , pp.784-789

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はじめに

義手は機能や目的により能動義手，筋電義手，装飾義手，作業用義手の大きく4つに分けられる．ユーザーが手先具や肘継手を随意的にコントロール可能な義手は能動義手と筋電義手である．主に外観を補完する目的で使われるのが装飾義手である．作業用義手は特定の作業に特化した義手である．

わが国の医療保険制度や労災保険制度では，医師は治療用の義手（訓練用仮義手）として能動義手を処方することが可能である．治療を終えて症状固定の状態になると，障害者福祉や労災保険の制度のもと能動義手以外にも筋電義手や装飾義手，作業用義手が支給可能となる．

本稿ではそれぞれの義手の特徴と違いについて解説し，それらを実生活で活用するために必要な義手のリハビリテーションについて解説する．義手は成人用と小児用で使用目的や使用場面が異なってくるため，ここでは成人用の義手を解説する．

リハビリテーション科医に必要な消化器疾患の知識と近年の進歩

1. 口腔疾患柳本　惣市 33巻8号 , 2024年7月 , pp.790-796

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はじめに

口腔に発生する疾患としては，う蝕や歯周病等が広く知られているが，他にもさまざまな疾患が存在する．消化器としての口腔における疾患の主体は，口腔粘膜や顎骨であることから，本稿では，歯と歯周組織の疾患を除いた口腔・顎・顔面の疾患について述べる．

リハビリテーション科医師に必要な診察，評価手技

5．意識状態，脳卒中スケール等（JCS, GCS, NIHSS, FMA, SIAS, mRS）久保　仁 33巻8号 , 2024年7月 , pp.797-803

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はじめに

本稿では，意識障害を評価するスケールと脳卒中症状の重症度を評価するスケールのうち，特に頻用されるものを概説する．

各都道府県における自動車運転に関する公安委員会提出用診断書の書き方─脳卒中関係

6. 群馬県伊部　洋子 33巻8号 , 2024年7月 , pp.804-809

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はじめに

群馬県では令和5（2023）年11月に自動車運転免許に関する公安委員会の診断書「脳卒中・脳腫瘍等関係」が改訂となった．これまでの診断書は「発作」という文言が使用され，脳卒中発作（再発）のリスクを念頭に置いて作成されていたが，新しい書式では「脳卒中等による障害」を記載する欄が設けられ，シンプルで比較的わかりやすくなっている．また脳卒中・脳腫瘍等に伴うてんかんについて同一診断書内に併記する欄が設けられた（図1）．

ここでは脳卒中等による障害を診断書の該当欄に基づいて

ア　後遺症，発作のおそれの観点からは，運転を控えるべきである．→ 免許取消，運転再開可能まで6カ月以上かかると想定される場合．

イ　現時点では運転を控えるべきであるが，6カ月（1，2，3，4，5カ月）以内に下記ウまたはエと診断できることが見込まれる．→ 免許停止とするが6カ月以内に再開見込み．

ウ　今後〔　〕年間は，後遺症，発作のおそれの観点からは，運転を控えるべきとはいえない．→ 運転可だが〔　〕年後に再評価

エ　上記以外 → 運転可

　　・回復して脳梗塞等にかかっているとはいえない．

　　・脳梗塞等にかかっているが，後遺症，発作のおそれの観点からは，運転を控えるべきとはいえない．

に分けて記載例を提示する．

また，症候性てんかんがある場合と，安全運転相談（適性相談）と医師の診断書で意見が割れたときの対応，運転免許取消後の救済措置についても説明する．

地域リハビリテーションの現状と今後

10．市区町村支援センターにおける地域リハビリテーション（茨城県つくば市）安岡　利一 33巻8号 , 2024年7月 , pp.810-814

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はじめに

つくば市は茨城県の県南地域にある都市で，1985年に科学万博の開催地となって全国的に名が知られた，比較的歴史が浅い計画都市である．筆者の属する医療法人社団筑波記念会筑波記念病院は市区町村支援センターの指定を受けているというわけではなく，この地域の中核として活動している施設という立場での記述となることをお断りしておく．

リハビリテーション関連職の現状と展望

4．管理栄養士中村　丁次 33巻8号 , 2024年7月 , pp.815-817

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栄養学と管理栄養士

「栄養学」は，18世紀後半，ヨーロッパに誕生した生命科学の一分野である．食物から摂取するエネルギーと各種栄養素の生理作用を解明し，食事と人間の生命・生活との関係性を明らかにしようとしている．つまり，栄養学は，食物を摂取，消化し，栄養素を吸収，代謝する現象を明らかにし，その実践により人々の健康の保持，増進，さらに疾病の予防，治療，回復へ貢献することを社会的使命にしている 1）．この実践活動のリーダーとして「栄養改善の指導」をしているのが管理栄養士・栄養士である．

人間は，日常的に摂取する食物を栄養素の供給源としている．食物は，栽培や飼育，さらに加工したとしても，本来自然界に存在する動植物なので，個々の食物は人間に栄養素を供給してくれるが，人間の健康を保障するために都合よく栄養素を含有しているわけではない．したがって，食物の選択が偏り，栄養素の摂取に過不足が生じると各種の栄養素の欠乏症や過剰症が生じ，長期に及ぶと死に至る．人間は，歴史的に，飢餓，たんぱく質・エネルギー欠乏症，脚気，壊血病，夜盲症，甲状腺腫等の栄養欠乏症と，肥満，非感染性疾患（生活習慣病）等の栄養過剰症の問題に悩んできた．しかも，このような問題は，今でも存続している．

栄養学が日本に導入されたのは，1887（明治20）年，政府が「ドイツ医学」の導入を決定したときに，その一部として紹介された．政府は，国民の体位向上のために栄養学の活用を考え，1920（大正9）年に内務省の付属機関として「国立栄養研究所」を設置し，1945（昭和20）年の終戦直前に「栄養士規則」を制定した．その目的は，①栄養士の身分，業務を国家的に確定し，国民栄養に対する指導の統一と徹底を図ること， ②食料事情を踏まえて，戦力増強の基盤である工場，事業所，食料供出後の農村等に対する栄養の指導を強化することであった．その翌年，「国民の栄養指導を業とするもの」と規定されて「栄養士法」が制定され，1952（昭和27）年の「栄養改善法」により，学校，産業，病院，福祉施設等の給食施設に栄養士が配置された．

1960年代になると，農業生産物や輸入食料の増大，さらに経済や流通の発展等により，食料不足による低栄養は解決したが，一方で食事の欧米化による肥満や非感染性疾患（生活習慣病）が増大した．高血圧，動脈硬化，虚血性心疾患，脳梗塞，糖尿病等の非感染性疾患は過食，運動不足，肥満等の過剰栄養による代謝障害が誘因となり，その対策として医学教育を受けた栄養士の教育，養成が必要になったのである．1962（昭和37）年4月の参議院社会労働委員会・栄養審議会から栄養士の上位資格として「管理栄養士制度」が提案され，9月には国会で承認された．しかしながら，非感染性疾患の成因や対策の科学的解明がまだ不十分であったために，管理栄養士の役割や業務が定まらず「登録性」として放置された．

1997（平成9）年，きたるべき新世紀を前に「21世紀の管理栄養士等あり方検討会」が厚生労働省に設置され，その成果として「生活習慣病の発症と進行を防ぐためには，食生活改善が重要であり，栄養指導には，栄養評価・判定に基づく高度な専門知識・技能が求められる．「人」を対象とする栄養専門職種として位置づけられるように，管理栄養士等のあり方を総合的に見直していくことが必要である」と結論付けられた 2）．

2000（平成12）年，栄養士法の一部改正が行われ，管理栄養士が「登録制」から「免許制」になった．受験資格の見直しが行われ，管理栄養士の新たな定義と業務が明確にされたのである（表）．

臨床経験

発症から1年後に経口摂取可能となった重症ギラン・バレー症候群の一例豊田　紫央李 , 武原　格 , 柏原　一水 , 坪井　麻里佳 , 小林　一成 , 安保　雅博 33巻8号 , 2024年7月 , pp.818-821

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はじめに

ギラン・バレー症候群（Guillan-Barré syndrome；GBS）は先行感染の数週間後に急性発症し，四肢筋力低下と腱反射消失を主徴とするポリニューロパチーである．一般に約6カ月〜1年で自然寛解し予後良好とされるが，重症例では歩行不能となり，呼吸筋麻痺から人工呼吸器管理を要することもある 1-3）．嚥下機能障害を呈することも稀ではなく，時に重症化し遷延する 4）．しかし，半年以上の長期にわたり嚥下機能障害を呈した症例は少なく，それを詳細に報告したものは筆者らが渉猟した限りなかった．

今回筆者らは呼吸筋麻痺・嚥下機能障害を呈し，急性期病院で約8カ月間の人工呼吸器管理を要し，一年後に経口摂取可能となった症例を経験したので報告する．

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目次 33巻8号 , 2024年7月 , pp.730-730

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投稿規定 33巻8号 , 2024年7月 , pp.822-823

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次号特集予告，編集後記 33巻8号 , 2024年7月 , pp.826-826

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻8号
(2024年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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"こんなときどうする？"　リハビリテーション臨床現場のモヤモヤ解決！令和版

ニューカマー　リハ科専門医

最新版！　摂食嚥下機能評価―スクリーニングから臨床研究まで

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2月23日～3月1日
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