JIM 5巻9号 (1995年9月発行)

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特集　コミュニケーション上手な医師になる

Editorial

良好な医師・患者関係を築くために高久　史麿 5巻9号 , 1995年9月 , pp.772

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■本来医師と患者は対等である

　医師・患者関係という言葉がよく使われるようになったが，医師・患者関係は基本的には人間関係である．ただ医師・患者関係といった場合，医師のほうは患者の病気を診断・治療する立場にあり，患者は病気を良くしてもらいたいという目的で医師を訪れるものであるから，常識的には医師のほうが患者よりも優位にあるということができよう．そのため患者に対して横柄な態度をとったり，乱暴な言葉遣いをしたりする医師がいたり，一方，患者のほうからは医師に自分の病気についていろいろなことを聞いたり，要求したりすることが難しいという状況があるのは事実である．

　しかし患者がいなければ医師の必要性がなくなるわけで，その意味では医師という職業は患者がいてはじめて成り立つ職業であると言える．したがって医師と患者とは本来対等であるべきと考えられる．医師・患者関係も通常の人間関係と同一と考えるべきで，事実，患者と良い関係を保つことのできる医師は通常同僚の医師やナースとの人間関係も良好である．

コミュニケーションの基本

コミュニケーション・スキルを学ぶための専門用語箕輪　良行 5巻9号 , 1995年9月 , pp.773-775

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　コミュニケーション・スキルは，主として外来において患者の臨床情報を収集すると同時に，望ましい医師・患者関係を短い間に能率的に築くための技術である．1970年以前の欧米でもこの技術の必要性や独自性は正しく認識されていなかった^1）．70年代後半から80年代にかけて急速に調査，研究され，教育すべき内容や技術，教育手法が検討された．現在世界的にほぼ一定のかたちに固まりつつあり，General Internal MedicineやFamily Medicineなどの講座で教育されている．外来診療の構造が検討され，それに合わせた機能をもったインタビュー技法が類型化されている^2）．

　外来以外の病棟や外科領域においてもコミュニケーション・スキルの修得は治療に役立つ．疾患の生物学的プロセスとは別に，患者が有する病気への不安や治療，手術への心配へ適切にアプローチすると，病後の回復を早めたり術後疼痛を軽減すると報告されている^1）．この意味で従来の「問診」とは異なり，患者の感情面をもその都度扱うことがこれらの技法の特徴である．本稿ではそのうち日常的に使われることが多いものと，やや高度なスキルと大きく2つに分けて重要と思われるものを簡単に取り上げた^3）．

医療面接（メディカル・インタビュー）の基本佐々木　將人 5巻9号 , 1995年9月 , pp.776-779

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シナリオ1　開かれた質問の失敗例

　医師：今日はどうされましたか．

　患者：頭の具合が悪いのです．

　医師：具合が悪いというと，頭痛ですか．

　患者：ええ，そうです．

　医師：ずきずきと脈打つような感じですか．

　患者：いえ，そうではありません．

　医師：どちらかというと，重い感じですか．

　患者：そうです．

　医師：どこら辺が重いんですか．

　患者：そうですね，首筋から後頭部です．

　医師：いつ頃からお気づきになったのですか．

　患者：1カ月くらい前からです．

医師・患者関係の築き方の基本津田　司 5巻9号 , 1995年9月 , pp.782-785

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医師の態度は5種類に分けられる

■医師・患者関係を考えるための症例

　56歳の男性が冠動脈造影の検査を受ける前に，主治医であるあなたに尋ねたところである．

「先生，冠動脈造影って絶対大丈夫ですか．万一ってことはないんでしょうね．会社の同僚で，検査後に危ない状態になったものがいたものですから，こわくて．」

治療としてのコミュニケーション平井　孝男 5巻9号 , 1995年9月 , pp.788-791

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■精神科受診に拒否的なヒステリーの症例

　患者　33歳，主婦．

　主訴　四肢麻痺，起立障害，歩行困難．

　現病歴　2児の母で夫の酒屋の手伝いもしている．結婚7年目に発症．神経内科にかかるも異常所見なく，某精神科に紹介されるも投薬治療のみで中断．症状軽快しないため，家人が嫌がる患者を連れて当クリニックに来院．

トピックス

私のコミュニケーション・スキル小野　重五郎 , 菅野　孝子 5巻9号 , 1995年9月 , pp.780

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　長年臨床の仕事をしているからといって，医師・患者間のコミュニケーションについて，こうすればうまくゆくというこつなどというものを持ち合わせない．しかし，若い医師の診療をみていて，これはまずいなと思うことはある．

　コミュニケーションを，自分（医療側）の考えを正しく相手（患者）に伝えることとのみ理解しているのではないか．もっとありていに言えば，医療側の論理で相手を組み伏せる，これをいかにうまくやるか，そのことを医療現場では「コミュニケーション」と呼んではいないか．

私のコミュニケーション・スキル岡田　安弘 5巻9号 , 1995年9月 , pp.786

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　ある雑誌^1）で良寛の「戒語」について書いてあるのを読んだ．口を慎しむとはどういうことか．いろいろ注意すべき項目が述べられており，そのいずれもが大切なことだが，いまここに述べることもできないので，まとめの言葉―すべて言葉をしみじみといふべし―をコミュニケーションの心得としたい．

　かくいう私はコミュニケーションが至って下手で，本来の性格が冷酷なものだから，いくら口を慎んでもノンバーバルコミュニケーションで馬脚を現わしてしまう．

私のコミュニケーション・スキル田代　邦雄 5巻9号 , 1995年9月 , pp.805

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　神経学（neurology）は長い伝統をもつ学問で，1995年は「近代神経学の創始者」とされるRombergの生誕200年にあたることより日本神経学会総会の会長講演としてとりあげられ，また，2年前の1993年は「臨床神経学の父」とされるCharcotの没後100年目としてフランス，そして日本でも記念会が催された．日本における神経学は，独仏に留学しCharcot, Oppenheimなどの神経学者のともで学んだ東京大学の三浦謹之助先生（1864～1950）が「日本における臨床神経学の親」といわれているが，最近，名古屋大学の前身，愛知医学校の川原汎先生（1858～1918）が日本最初の神経内科書を上梓されているという事実も明らかとなった．このように長い歴史をもつ神経学も，日本において「神経内科」として大学病院に公式に看板があがったのは1964年（昭和39年）の九州大学病院が初めてであり，やっと30年が過ぎたところである．

　したがって，神経内科とはどういう診療を行う所なのかは，患者のみならず医療関係者の間でも十分理解されているとはいい難いのである．簡単に言えば，神経内科とは，脳，脊髄，末梢神経から筋肉までの病気を内科的に診断，治療，研究する領域と表現することができる．実際に，外来には，頭痛，しびれ，めまい，けいれん，運動麻痺，言語障害などなど，多彩な訴えの患者が受診してくる．

私のコミュニケーション・スキル柳瀬　義男 5巻9号 , 1995年9月 , pp.809

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　「はい，それでは診察をしましょう」と言って患者の背中を聴診しようとすると，背中には立派な入れ墨がびっしりである．

　「セイセイよー，オレ昨日ムショから出て来たんだけどよー，痰がからんでよー」などとすごむオニイさんも，時々やってくる．

模擬患者（SP）によるコミュニケーション教育の有用性大滝　純司 5巻9号 , 1995年9月 , pp.812-817

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　医学教育の分野で最近注目を集めている教育方法の一つにSPがある^1）．この場合のSPとは，　simulated patients　（模擬患者）あるいはstandardized patients　（標準模擬患者）の略称である^2）．

　模擬患者とは，本物の患者と同様の演技ができるように訓練された人のことで，医療関係者の演習に利用されるシミュレーション教材の一種である．演習では患者の生活背景や病歴，医療者と会う場所（例：内科の新患外来）などをあらかじめ設定しておき，模擬患者と医療者が即興劇的なやりとりを演ずる．欧米（J1）では身体的な診察を含めた演習にも利用されている^3）が，日本では会話などのコミュニケーション（面接：interview）に的を絞った演習が多い．即興劇的なやりとりを通して，様々な問題への気づきが生まれ，効果的な体験学習ができる．

私のコミュニケーション・スキル白浜　雅司 5巻9号 , 1995年9月 , pp.817

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　大学病院の総合外来から，人口1,800人の山村の診療所に移って半年，コミュニケーションは第一線での医療を効果的に進めるうえで最大の武器であると痛感させられている．筆者が心がけているいくつかのことを述べる．

　①再診の人にも「何か変わったことはありませんか．」とたずねる．患者が多くなると「お変わりありませんね．」と言って話を切りたい誘惑にかられることがあるが，患者はただでさえ，医者の前では話しにくいのだと考え，必ず何か1つでも問題点をカルテに書き込むように心がけている．その問題点を次の受診時に「○○はどうなりましたか」とたずねる．些細なことかもしれないが，このようなことの積み重ねが良好な患者医師関係を作り上げていくように思われる．

コミュニケーション・スキル

家族とのコミュニケーションのとり方永野　正史 5巻9号 , 1995年9月 , pp.792-793

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■入院のタイミングが大切な場合

　患者　59歳，男性．

　陳旧性心筋梗塞によるうっ血性心不全と慢性腎不全のため外来通院中の患者．7年前にCABG （coronary aortic bypass graft：冠動脈大動脈吻合術）を受けたが，術後の腎不全が不可逆なため，以後慢性血液透析を週3回受けている．最近2年間は，NYHA （New York Heart Associa-tion）Ⅲ-Ⅳの状態で，急性気管支炎を契機として，入退院を繰り返している．心エコー図上，EF20％以下であり，経口強心剤としてはすでにジゴキシン，カルグート，アーキンZ （J1）（警告薬として厚生省に登録済み）を服用しており，人工腎臓の条件としては濾過透析方法で行っている．

　予後不良な症例ではあるが，情報収集は，本人からのみではなく，家庭での食欲や夜間の状況に関して家族（夫人）に聞くことにより，より正確に体調の変化を捉えることができ，外来通院が可能となっている．また，早期入院により心不全の重症化を未然に防いでいる．

コ・メディカルスタッフとどうコミュニケートするか青井　一展 5巻9号 , 1995年9月 , pp.794-795

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■主治医が患者に接近しすぎて患者の退行を招き，チームが分裂してし　まった例

　患者　Aさん．70歳，女性．

　診断　うつ病，糖尿病．

　衰弱が強く，栄養状態と抑うつ感情の改善を目的として川崎医科大学総合診療部に入院した．入院後から，主治医はAさんにしがみつかれている印象を持ったが，危機感を抱かず，チーム内に伝達もしなかった．やがてAさんは，主治医が手を握ってエレベータに乗らなければ買い物にも行けないほどに退行し，昼夜を問わず頻回に確認・保証を求め，口渇をはじめ多彩な身体不定愁訴を看護婦に訴えるようになった．看護婦は対応に苦慮し，Aさんに陰性感情を覚えることもあったが，同僚同士の愚痴でストレスを紛らわしていた．看護婦は，訴えがあるたびに主治医に報告したが，主治医は「そのぐらいのことには，対応してくれ」と，反発心を抱くのみで，チームミーティングを活用せず，具体的な対応のアドバイスも出せないままでいた．やがて看護婦から，Aさんのような患者はうちの病棟ではみられない，との意見が出された．

看護婦から見た医師のコミュニケーション・スキル岡谷　恵子 5巻9号 , 1995年9月 , pp.796-797

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■話し合おうとしない医師

　患者：60歳の癌性腹膜炎の女性患者．

　入院して1年を過ぎる頃に退院したいと言い出した．この患者は化学療法を受けていたが治療効果は低く，病状は徐々に悪化していた．患者は故郷を離れてこの病院に入院していたので，点滴をするだけなら，自宅近くの病院に転院したいと希望してきた．しかし主治医は退院を許可しなかった．患者は，病状が落ち着いていたので一時的にでも家に帰りたいと，再度訴えたが聞き入れられなかった．看護婦は患者の予後を考え，状態の良い今のうちに自宅に帰してあげたいと考えた．そこで，患者の治療方針について医師と話し合いたいとカンファレンスを提案したが，医師は時間がない，忙しい，看護婦は医師の指示に従っていればよいと言ってとりあおうとしなかった．いつなら時問が取れるかと聞いても，忙しいと一言いうだけで看護婦の話を聞こうとさえしなかった．結局，患者は2カ月後に病院で亡くなった．

院内コンサルテーションのしかた酒見　英太 5巻9号 , 1995年9月 , pp.798-799

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　わが国の臨床医学教育では，残念ながらコンサルテーションの中核をなす「症例呈示」についてさえも正式な教育がまだ一般的にはなされていない．どうすれば効率よく行えるかの指導を受けずに，「習うより慣れろ」でこの日常業務を各々が自己流で通してきているのが実状であろう．もっとも，治療内容においてさえスタンダードに乏しく我流の横行している現時点では，もっと自由裁量の余地のあるこの領域でモデルが見当たらないのも仕方がない．筆者は総合病院の一般内科医として，日々内科系以外の他科あるいは内科系専門科にコンサルテーションを依頼する立場でもあり，また「当科的には異常はありません」という内科系専門科からの返事を好まない他科からの，あるいはどの科からでも「適当な専門科がない」ゆえのコンサルテーションを受ける立場にあり，この領域での問題点はよく目にしている．

　今回は医療におけるコミュニケーションのこの側面をいかに改善しうるかにつき，自戒も含めて解説したい．ちなみに，わが国で一般に行われているコンサルテーションは，実は英語のreferral　（J1）が多く，狭義のconsultation　（J2）とやや異なる．

病診連携のしかた乾　英明 5巻9号 , 1995年9月 , pp.800-802

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■在宅酸素療法の高齢者

　月2回訪問診療していた慢性呼吸不全の80歳の患者さんだが，3月12日（日曜日）急変し，病院へ紹介した．紹介状と病院からの返信（図1）を被露し，問題点を挙げてみた．

リエゾン精神医学保坂　隆 5巻9号 , 1995年9月 , pp.803-805

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■患者本人だけが病名を知らない場合

　患者　42歳，主婦．

　上腹部痛のために内科に入院したが，腹部CTにて肝臓に腫瘤が見つかったために，外科・婦人科などに転科しながら精査を続けたところ，卵巣癌の肝転移であることが判明した．しかし家族の希望により，患者自身には何も説明されなかった．患者は徐々に抑うつ的になり食事も摂らないようになったが，それに対して主治医・看護婦・家族は「がんばって食べなければ」と繰り返すだけであった．家族も患者自身には何も話せずに気まずいムードになってしまうため，面会も少なくなりがちであった．患者自身から病気について質問されることを無意識的に回避iして，主治医・看護婦も病室を訪れる時間が短くなるような傾向もあった．そんな時，患者が個室病室の窓からベランダに出ているところを外から警備員に見つけられて急報されて事なきを得た．そのため，主治医はあわてて精神科依頼をした．面接のなかで，患者は何か重大な病気にかかっていることは感づいていたが，自分の病気についてまったく知らされないことに抗議する意味で拒食するようになっていたことが明らかになった．さらに，自分が知らない何か重大なことを知っている家族とも，ギクシャクした関係になっていることも表現した．

生命の輝きに触れるコミュニケーション―末期癌患者の場合内藤　いづみ 5巻9号 , 1995年9月 , pp.806-808

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■若い末期癌患者とのコミュニケーション

　患者：24歳，女性，独身，大学院生．

　家族：父母，妹（19歳）．

　主治医：27歳，女性．

　卵巣癌の発見が遅れ，大学病院の内科入院時には胸水貯留（第4期）．胸水持続吸引中．ほぼベッド上安静．軽度呼吸困難．検査や処置に協力的．発熱，家族には告知．本人には卵巣のう腫（両側）と言う．予後，3～5カ月．

アルコール依存症者とのコミュニケーションのとり方柳田　公佑 5巻9号 , 1995年9月 , pp.810-811

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■節酒を希望するアルコール依存症者

　酒臭のする40歳の男性が，精神病院から退院した日，紹介状をもち受診した．彼は大手企業の幹部社員で，連休を契機に連続飲酒（J1）となり食事がとれない状態に陥り，上司・家族に説得されて入院した．入院後，全身状態は急速に回復し2週間で肝機能障害を残したまま主治医の説得に応ぜず退院している．面接時，彼は「肝臓が悪いから入院しただけ．もう，体調はよくなった」「精神病院に入院したのは総合病院の医師から離脱症状（J2）が起きる，と脅されたからだ」と言い，「私はアル中ではない．今後は量を決めて飲みたい」と節酒を希望．彼の考えに従い毎日ビール大瓶2本と決めた．

　家族はこの決定に怒りをぶつけた．3カ月後，再び連続飲酒に陥り振戦せん妄状態（J3）となった．彼は入院を希望したが，会社からは入院するのであれば解雇といわれ，外来で離脱を図ることとした．離脱開始後は自ら抗酒剤（J4）を服用し，家族同伴の受診が続く．現在，安定した就労ができている．

Grand Rounds

いわゆる問題患者箕輪　良行 , 前納　宏章 , 藤田　光恵 , 伴　信太郎 5巻9号 , 1995年9月 , pp.818-828

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■症例1　検査や指導に拒否的な患者

　患者：57歳，男性（Aさん）．

　既往歴：35歳，胸膜炎．

診断：＃1　高血圧　＃2　糖尿病　＃3　高脂血症　＃4　微小脳梗塞後

　生活背景：一人暮らしで家旅背景は不詳．外食が多い．ビール大2～3本／日．

Key Articles

Key Articles 伴　信太郎 5巻9号 , 1995年9月 , pp.830

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　良好な医師・患者関係は，患者の満足感をもたらし，それがひいては良好なコンプライアンスにつながり，良好な治療結果をもたらすことは幾つかの研究からも明らかにされている．また，今日言われるところの医療不信の原因の一つが，医師が良好な医師・患者関係を築く能力に欠けていることにあることは，日本はいうに及ばず，欧米においても同様に指摘されている．その総括をしているのが下記論文1であろう．

忘れられない患者さんに学ぶ

先達としての患者青木　矩彦 5巻9号 , 1995年9月 , pp.771

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　もとより，患者も医師も同じレベルで交流する人間存在である．医師→患者というベクトルは一見自動車を点検するメカニックのように技能を有する医師側優位に見えるが，それは深い医療を行ううえで間違いであることにすぐ気づく．患者をみて，また患者のまなざしを浴びて，言葉を発し，また患者の言葉を受け，そのようなやりとりの中で心と心が相反応し交流する．この交流においても医師は優位を保って患者の心の反応を指導できるべきである．これはHippocratesの昔から人々の頭に描かれてきた医師像である．なるほど，医師はメカニックとしての技能は備わっているが，心のレベルでは患者にむしろ教えられることのほうが多い．心の皺は苦難を担う患者に深く，まして年長者の患者は医師の師である．それは旧くから言われるように，まず病気を診断する術を学ばせていただく媒体であることに始まり，もっと深くは如何に心において優位に保つ（あるいは優位を演ずる）術を学ぶか，いわば対決の姿勢のあり方を学習させていただく媒体でもある．医師国家試験にパスすれば，世間は「医師」と呼んでくれる．活きのよい挙動でアピールする青年医師も，年月を経て深い心の綾を心得た診療を行う老熟の医師も，同じく「医師」である．

　常に患者を媒体としながら，若き医師時代の試行錯誤を重ねることにより自ら一個の医師像を造形しつつ，老年医師へ熟成してゆく，このようなすべてのプロセスを含むものが不均一集団「医師」である．

総合外来

消化管出血を見逃さない―めまいを主訴で来院した場合奥脇　治郎 5巻9号 , 1995年9月 , pp.832-833

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　■めまいは日常診療において割合よく遭遇するもので，その場合診察した医師は一般的に神経学的所見はしっかりとる傾向にあると思われる．実際，それで異常が認められないと，心因性と判断され，経過観察となりがちである．しかし，患者によっては，貧血症状とめまいがするとだけ訴える場合があり，貧血の原因である消化管出血を見逃してしまうことがある．

Bowen病と内臓悪性腫瘍小谷　和彦 , 小谷　真樹 5巻9号 , 1995年9月 , pp.834-835

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　■内臓悪性腫瘍が種々の皮膚病変と密接な関係をとることは古くから観察され，デルマドローム，皮膚悪性腫瘍症候群などと呼ばれている．こうした症例が存在するため，皮膚の視診は，一般医にとっても臨床上の重要性が高いといえる．

　■Bowen病は内臓悪性腫瘍との関係が広く取り上げられてきた．自験例の提示とともに，近年の知見も紹介したい．

総合外来　当直医読本

再発を繰り返した虚血性大腸炎の1例北守　茂 5巻9号 , 1995年9月 , pp.836-837

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　■高齢化社会を反映して虚血性大腸炎の症例が増加しつつあるが，若年層にも認められることがあるので注意が必要である．

　■必ずしも動脈硬化が基礎に存在するとは限らない．軽症例では非閉塞性のものが多数を占める．

　■一過性型の虚血性大腸炎では，発症後1週間にはほとんど変化が認められなくなるので，時期を逸さずに検査を進める必要がある．

漢方診療室・3

潰瘍性大腸炎と無月経星野　恵津夫 5巻9号 , 1995年9月 , pp.839-841

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　■漢方診療室の第3回目は潰瘍性大腸炎と無月経症例に挑戦していただく．血性下痢でも生理の異常でも陰陽虚実の把握が重要であることを理解していただきたい．

JIM Lecture

確定診断にとまどった甲状腺機能低下症の病像―CK採血の有用性について山本　壽一 5巻9号 , 1995年9月 , pp.842-846

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　■甲状腺機能低下症（J1）は甲状腺ホルモン分泌が低下している状態．多彩な臨床症状を有するにもかかわらず，確定診断に手間取ることの多い疾患である．

JIM Case Records

急性発症したネフローゼ症候群の18歳の女性寺尾　統彦 , 栗本　秀彦 , 三島　信彦 , 渡部　啓子 , 谷藤　正人 , 鈴木　滿 , 五島　一征 5巻9号 , 1995年9月 , pp.847-850

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症例呈示〔五島〕

患者　18歳の女性．

生活・社会像　受験をひかえた高校3年生．明るい　性格．

既往歴　3歳時発熱・発疹後に血尿があり，急性腎炎　の診断で1カ月治療した．

家族歴　母はHBs抗原・抗体ともに陽性．

主訴　浮腫

研修病院ガイド

川崎幸病院若林　亮 5巻9号 , 1995年9月 , pp.851

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■研修内容

川崎幸病院という病院名ですが，幸せな病院という意味ではなく，川崎100万都市の中の幸区という地名に由来しています．（蛇足ながら）

　当院は現在，日本内科専門医教育関連病院，循環器専門医研修施設，日本脳神経外科学会専門医指定訓練施設，日本整形外科学会研修施設の認定を受けています．

いま開業はおもしろい・3

開業で人生観を実現する井ノ口　裕 5巻9号 , 1995年9月 , pp.852-853

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■なぜ開業したか

　開業した理由は自宅を新築して2,500万円借金したため．1日も早く借金を返そう，そのためならば夜も眠らずに働こうと考えた．幸い古い医院が1カ月25万円で貸すということであったので，開業医となった．利益はあがったが税金の多さにビックリした．しかし外来の患者さんが予想以上に多くなり頼りにしてくれたので，開業を続けることにした．開業時に1,500万円借金，2年目に200坪の土地6,000万円，3年目に180坪の建物8,000万円，同時に医療器具2,000万円，合計約1億8,000万円の借金をした．その後駐車場として160坪を月10万円強で借りている．

基本情報

JIM
5巻9号
(1995年9月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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