JIM 5巻8号 (1995年8月発行)

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特集　ショック症状への対応

基本的な考え方

ショックを見逃しやすい初発症状寺沢　秀一 5巻8号 , 1995年8月 , pp.676-678

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■Pitfa①　主訴からショック～プレショック状態　を考えられず，血圧測定をしない

　症例1：78歳，男性．主訴：全身倦怠．

　数日前からの全身倦怠と食欲不振のためにワゴン車で救急外来を受診した．仰臥位のままワゴン車から降ろされ，ストレ！ッチャーで救急室に入った．担当医は診察で，顔色が少し蒼白気味なこと以外は異常を認めなかった．「何か変わったことはないですか？」と聞くと，「数日前から下痢気味」と言う．急性胃腸炎として，500cc輸液され，「元気がついた」というので，仰臥位のまま帰された．2日後に，救急外来に戻ってきた．血圧は触診で40mmHg，脈拍数130／分，大量のタール便失禁を認める．

病歴と身体所見から治療に入るべきショック滝口　雅博 5巻8号 , 1995年8月 , pp.679-683

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病歴と身体所見のとり方

　ショックに陥ると身体所見としては血圧低下，脈拍数の増加，脈拍の微弱，そしてそれに続く意識レベルの減少がある．また，呼吸は浅い多呼吸から減弱しやがて下顎呼吸から無呼吸になる．

　また，ショックの症状を表す5P＇s　（表1）があり，古典的な表現であるとされているものの臨床的には捨てがたいものである．少なくとも脈拍の微弱，意識低下は臨床的にはショックの主症状の一つである．

外傷とショック高須　伸克 5巻8号 , 1995年8月 , pp.684-687

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出血性ショック

■急性の出血性ショックではヘマトクリット（Hct）値は変化しない

　急性の出血では全血が喪失し，赤血球と血漿の比率は変化せず保たれているので，Hct値にはすぐに影響しない．出血が進行してくると組織間液が血管内へシフトされ，Hct値の低下が出現してくるが，これにはおおよそ1時間はかかる．一方，点滴による水分補充療法を開始するとHct値は変化し始める．すなわち急性出血におけるHct値は水分補充療法の影響を示すものであり，血液喪失の有無やその程度を示すものではない（図1）．したがって出血量の評価はHct値やヘモグロビン（Hb）値だけで判断せず，血圧，脈拍数や臨床症状を参考にしながら決定しなければならない．

ショック治療の原則と搬送時の留意点安田　和弘 5巻8号 , 1995年8月 , pp.688-692

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■循環血液量減少性ショックに陥った重症急性膵炎

　患者　26歳，男性，アルコール摂取多量．

　来院前日夕方から強い上腹部痛があり，自宅で我漫していた．当日夕方になり，激痛に耐えられなくなり救急車にて搬入．顔面蒼白で冷汗をかき，血圧78／50mmHg，心拍数110／分．腹部CTスキャンにて，後腹膜腔を中心に多量の滲出液を伴った急性膵炎と判断．乳酸加リンゲル液の大量輸液により循環動態安定し，尿量も確保され，急性腎不全を免れた．重症急性膵炎は，膵周囲の滲出液や腹水貯留などによるhypovolemiaが初期病態の中心であるが，外からみてその病態は把握しにくく，診断が遅れがちである．十分な輸液を行うことが，多臓器不全へと進展せぬようにする必要条件である．

Key Articles 高須　伸克 5巻8号 , 1995年8月 , pp.718

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　ショック全般については教科書となる成書に詳しい．またショックに関した文献は数多くあり，中でも敗血症性ショックに関連した病態についてのものは年々新知見が報告されているのが現状である．

症状からのアプローチ

蜂刺傷，嘔吐，失神―アナフィラキシーショック竹原　栄一 5巻8号 , 1995年8月 , pp.693-695

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■蜂刺傷によるアナフィラキシーショック

　患者　64歳，女性，主婦．

　主訴　蜂刺傷，嘔吐，失神．

　自宅近くにアシナガバチの巣があり，以前刺された既住がある．朝，自宅近くの木を切っていたところ，蜂の巣があり，数匹の蜂に背部をさされた．すぐ自宅に戻ったところ，全身倦怠感，眼前暗黒感，嘔気，嘔吐が出現し，隣人を呼んだ．隣人が来たときは呼名に反応がなかったためすぐ救急車を呼び，当院に搬送された．来院時，意識清明，顔面蒼白，血圧は触診で60mmHg，心拍数110／分，皮膚は浮腫状で，背部に膨疹を生じていた．蜂刺傷によるアナフィラキシーショックと診断し，エピネフリン0.5mg皮下注し，乳酸加リンゲル液の点滴静注を全開で開始した．さらに，ハイドロコルチゾン200mg静注，ジフェンヒドラミン20mg静注を行った．乳酸加リンゲル液を1,000ml点滴したところで，血圧100mmHg，心拍数80／分となり，当院ICUに入院となった．その後，アナフィラキシー症状の再燃もなく経過し，第3病日に退院した．

失神―神経原性ショック淺井　精― 5巻8号 , 1995年8月 , pp.696-697

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　■症例1：16歳，男性．

　頸部有茎性腫瘤で皮膚科を受診．局所麻酔薬の皮内テストおよび採血をした直後．顔面蒼白，気分不良，脈拍56／分，血圧は触診で58mmHgまで低下する．ショック体位をとり，輸液500m1施行．15分後，脈拍72／分，血圧は102／60mmHgに回復する．アナフィラキシーを示唆する微候（蕁麻疹，喘鳴など）がなく，血液検査などにも異常を認めなかったため，神経原性ショックと診断された．

ショックを呈した急性心筋梗塞―心原性ショック萩原　秀男 5巻8号 , 1995年8月 , pp.698-700

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■心原性ショックを呈した右室梗塞例

　患者：70歳，女性．

　前日の夕食でカレーライスをたくさん食べ早朝2回嘔吐し，心窩部不快感のみを訴え来院．心電図でII,III,aV_FにST上昇を認め下壁梗塞と診断し転送．病院到着時より急に顔面蒼白，意識喪失，血圧触知不能となりショック症状を呈した．直ちに心マッサージを施行しながら気管内挿管し，静脈ラインを確保した．心電図にて完全房室ブロックによる著しい徐脈とV_1R，V_2RでもSTの上昇を認め，右室梗塞による心原性ショックの可能性を示した．徐脈に対し硫酸アトロピン2A投与するも反応悪く，体表ペーシングを行った．ドブタミン，ドパミン投与にても血圧低く，ノルアドレナリンも投与開始し，直ちに心カテ室へ移送した．IABPを挿入しながら冠動脈造影施行し右冠動脈起始部閉塞を認めたが，操作中に心室細動を起こしキシロカイン，電気的除細動にても改善せず死亡した．

多発外傷によるショック―出血性ショック今　明秀 5巻8号 , 1995年8月 , pp.702-703

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■多発外傷（腸間膜損傷，大腿骨骨折，肋骨骨折）の症例

　患者　61歳，男性．

　主訴　腹痛．

　現病歴　雪道で普通自動車を運転して，スリップ交通事故で受傷．逆行性健忘あり．腹痛を訴えて搬入された．

発熱に伴う悪感戦慄―敗血症性ショック仲本　昌一 5巻8号 , 1995年8月 , pp.704-706

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■尿管結石癌痛発作時の発熱と悪寒戦標

　患者　69歳，女性．

　主訴　発熱，悪寒戦傑．

　既往歴　1993年胆石を指摘．

　現病歴　1994年1月16日22時頃より，腰痛と悪寒があった．翌早朝より悪寒戦懐を伴う発熱（38℃）が出現．その後嘔吐し，意識も朦朧となり，救急車にて当院救命救急センターを受診した．

繰り返す失神―忘れがちな閉塞性ショック山城　清二 5巻8号 , 1995年8月 , pp.708-709

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■診察中にショック状態を呈した肺塞栓症

　患者　78歳，女性．

　3日前，庭で仰向けになって倒れているのを家族が見つけたが，意識があったため家で様子をみていた．その後，食後に座位でいたところ前に倒れていたので救急センターに搬送された．

　意識清明，血圧102／60mmHg，脈拍96／分，呼吸数24／分，体温35.7℃．心音で収縮期雑音が聴取されたが，呼吸音，腹部，四肢および神経学的異常所見はなかった．頸動脈怒張もなかった．

Grand Rounds

薬剤性ショックの2症例亀井　敦行 , 福田　元 , 高須　伸克 , 松井　征男 5巻8号 , 1995年8月 , pp.710-717

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■症例1

　患者　68歳，男性．

　主訴　咳・鼻水・寒気．

　家族歴　特記すべきことなし．

　既往歴　64歳時，胃癌にて手術．

　現病歴　咳・鼻水・寒気が出現し，1991年11月15日午前中に当院を初診する．スルピリン1.0g，ポララミン5mg，メジコン6mg,KM散2．Og，ムコダイン6錠を投与する．

忘れられない患者さんに学ぶ

こどもはみなおして確認せよ江上　経誼 5巻8号 , 1995年8月 , pp.675

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　小児科医の私にとって忘れ得ない患者さんはこどもたちそのものであります．「負うた子に教えられる」と言いますが，開業して25年，子供たちにもまれ，しごかれ，彼らが教えてくれたのは確かな臨床の目を養うことと，組織の力（グループ診療）の大切さでした．

　小児疾患の軽症化は衆目の一致するところであります．そのなかにあって，こころの問題も含め「何かおかしい」と気づくことが，今までよりさらに幅広く要求されるようになりました．小児疾患の初期の症状はほとんど「いわゆるかぜ」症状で始まります．

総合外来

胃・十二指腸潰瘍穿孔の保存的治療結城　敬 , 由井　和也 , 加藤　剛 , 喜納　五月 5巻8号 , 1995年8月 , pp.720-721

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　■胃・十二指腸潰瘍穿孔はこれまで絶対的手術適応とされてきたが，全身状態が良好な患者では保存的療法も可能なことがある．

　■保存的療法に固執して手術の時期を逸してはならないが，全身状態を観察しつつ発症後24時間以内に判断すればよい．

尿所見のみかた・考えかた―蛋白尿・血尿・尿沈渣松山　公彦 5巻8号 , 1995年8月 , pp.722-723

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■日常診療で簡単で手軽にでき，しかも不可欠な検査として尿検査がある．検尿ひとつで有用な情報が得られるが，時としてその解釈に悩む場面も少なくない．本稿では，臨床医のための尿所見のみかた，考えかた―特に蛋白尿，血尿，尿沈渣について触れたい（J1）

総合外来　当直医読本

肺癌経過観察中にみられた心タンポナーデ佐藤　元美 5巻8号 , 1995年8月 , pp.724-725

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　■肺癌のターミナルケアにおいて心タンポナーデへの対応は重要である．

　■癌性心膜炎による心タンポナーデによる循環不全は比較的急速に出現する．速やかなドレナージが患者の生命を左右する場合がある．ドレナージは安全に速やかに行えるよう準備が必要である．

日常診療に活かす臨床疫学・8

治療4　副作用は本当にないのか？新保　卓郎 5巻8号 , 1995年8月 , pp.726-727

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　効果と同様に副作用の有無の判断にも注意がいる．

　過去にはサリドマイド中毒やキノホルム中毒，最近ではソリブジン事件などの薬害が知られている¹⁾．キノホルムでは1万人以上のSMON症(subacute myelo-optico-neur-opathy)患者が発生したが，なぜこれほどの多数の患者が発生したか．なぜこれらの薬剤の危険性が市販前には分からなかったのか．誰でも薬害に巻き込まれる可能性がある．

イラストレイテッド臨床基本手技

胸腔穿刺のチェック・ポイント田中　純太 , 尾仲　章男 5巻8号 , 1995年8月 , pp.728-730

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　■胸水貯留の診断・治療および気胸の治療に適応がある．気胸・血胸・ショック・肺水腫などの合併症を念頭に入れて行う．

　■手技習得に心要な経験例数＝20例．

米国・テネシー州立大学総合臨床医学研修デイ・バイ・デイ・7

総合臨床医学特有の研修課目（その2）竹村　洋典 5巻8号 , 1995年8月 , pp.732-733

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　総合臨床医学研修では，他科で教えない総合臨床医学特有の研修項目がある．先月に引き続きこれについてお話ししよう．

漢方診療室・2

慢性便秘星野　恵津夫 5巻8号 , 1995年8月 , pp.735-736

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　■現代医学的治療でコントロールができない機能性便秘の症例に対しては，承気湯類・瀉心湯類・麻子仁丸をはじめとする漢方薬が有効である．

いま開業はおもしろい

私たちの在宅医療森本　益雄 5巻8号 , 1995年8月 , pp.738-739

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　鳥取県中部の東伯町（人口約12,500人）に有床診療所を開業して18年になる．高齢化（現在21.7％）の進む農業と商工業の混在する町で，この町唯一の入院施設をもった救急指定医院としてスタートした．

Special Article

日本での医学教育の経験 Tierney　M Lawrence, Jr． , 堀木　紀行 5巻8号 , 1995年8月 , pp.740-747

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　日本の医療制度は，誰もが利用できるという普遍性，患者の自由選択性，私的経営の維持，独創的な資金繰りなどで非常に評価が高い．日本人は一般的に健康で，乳児死亡率は低く，長寿である．にもかかわらず，卒前卒後の医学教育や医学部の機構は米国とは異なる．今回私は長期休暇を日本での一般内科教育に費やすことによって，日本のシステムを経験する機会を得た．ここでは日本の医学部の構造と機能，および全国の病院で毎日行った臨床教育の中での観察について述べる．

研修病院ガイド

国民健康保険町立ゆきぐに大和総合病院三瀬　順一 5巻8号 , 1995年8月 , pp.749

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　筆者は，一般（総合）医／家族医になる研修の一環として卒後4年目の1992年9月から1年間，この病院の内科に勤務した．

　当院は4病棟199床で，内科，和漢診療科，外科，整形外科，産婦人科，小児科の常勤医が17名おり，非常勤医師が7科を開設している．さらに循環器，糖尿病，リウマチ，痛風の外来があり，現在は透析も手がけている．当院は，農村検診センター，特別養護老人ホーム八色園（やいろえん）と一体に建っており，訪問看護ステーション制度の先駆け「ホームケアステーション」（保健婦，MSW），在宅介護支援センター（ホームヘルパー），病院のドック部門「健友館」とともに「大和医療福祉センター」を形成している．職員は専門職，非専門職を問わず，熱心で，自然発生的なカンファランスや連携業務が日常的に繰り返されている．医師のプライマリケア／家庭医療研修では医師以外から学ぶべきことも多いので，願ってもない研修環境といえよう．

Tips

若年小児における喘息と喘鳴溝渕　和久 5巻8号 , 1995年8月 , pp.750

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　喘息は単一の容易に認識できる疾患と思われているようである．しかし，Martinezらはその見解に対して疑問を投じた．彼らは若年小児の喘鳴について調査し，喘鳴を生じる小児にはいくつかの明確に識別できる集団が存在することを発見した．この結論は近いうちにすべての年齢に適用されるだろう．

　彼らの研究は従来の研究と比べて，手法的にいくつかの重要な相違点がある．まず一般住民に基づいた研究をしたことである．したがって，その結果を重症喘鳴疾患やアトピー家族を選んで行った病院に基づく研究の結果と同等に扱うことはできない．第2に彼らは喘息の診断ではなく，喘鳴の臨床的問題に焦点を当てたことである．最後に新生児を登録したので，一過性の幼児の喘鳴の型が同定できたことである．

基本情報

JIM
5巻8号
(1995年8月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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