JIM 24巻11号 (2014年11月)

特集 症候別“見逃してはならない”疾患の除外ポイントPartⅢ

今月のQuestion & Keyword Index
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より早く,より的確に内容をとらえるために,QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください.それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています.

Question

Q1 医療訴訟内容で,手術ミスに次いで多いのは何か? 984

Q2 認知症はどうやって診断するのですか? 989

Q3 吐血・下血におけるRed Flagsは? 992

Q4 眼疾患の診察は,慣れてないので苦手なんです. 996

Q5 耳鼻科疾患と言っても“めまい”くらいを診ればよいのでしょうか? 999

Q6 危険なred eyeとは? 1002

Q7 緊急性が高い嚥下障害とはどんなものか? 1007

Q8 慢性の胸やけは逆流性食道炎(胃食道逆流症)と考えてよいか? 1007

Q9 食欲不振の原因となりうる疾患にはどのようなものがありますか? 1012

Q10 多尿を訴える患者の鑑別ポイントは? 1015

Q11 二次性高血圧のスクリーニングを誰に行うか? 1018

Q12 糖尿病の初診時に行う検査は何ですか? 1022

One more JIM
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Q1:吐血・下血で緊急内視鏡検査の適応は?

A1:消化管出血の場合,ショック状態かどうかをまず判定する.血圧が正常であっても,臥位から座位へのヘッドアップにより,収縮期血圧が20mmHg以上低下するか,心拍数が20回/分以上増加すれば陽性で,プレショックの診断となる.また,起立時に脈拍が30回/分以上増加すれば,感度97%,特異度98%,LR+48.0,LR-0.03で大量出血の診断が可能である.これらを考慮して,出血源が上部消化管,下部消化管,もしくはそれ以外かを考える.下部消化管では緊急内視鏡の有用性は低く,出血源に迷った場合には,まず上部消化管出血を否定することが重要である.緊急上部消化管内視鏡検査の適応についての客観的な指標として,Blatchford scoreがよく知られているが,評価項目には,BUN値,Hb値,収縮期血圧,脈拍,黒色便の有無,失神の有無,肝疾患の有無,心疾患の有無が含まれ,スコア0点では,緊急内視鏡は必要ないと判断できる(JAMA 307:1072-1079, 2012参照).

【総論】

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医療訴訟判例の分析

 わが国における最近の医療訴訟の判例を分析してみた.詳細については学術論文1)で発表したのでそれを参照してほしいが,ここでは重要ポイントにのみ焦点を当てて結果を紹介する.

 患者の平均年齢は49歳,男女比(%)は55対45.死亡した患者は122人(45%)であった.表1に訴訟内容とその割合を示す.

【項目】

認知障害 久村 正樹
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“見逃してはならない”疾患のリスト

 1.甲状腺機能低下症

 2.特発性正常圧水頭症/正常圧水頭症

 3.慢性硬膜下血腫

 4.せん妄

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“見逃してはならない”疾患のリスト

 吐下血の診断では,内視鏡検査という最強の予想屋(?)を使用すれば,本命,対抗馬の当たり券をつかむことは難しくない.

 以下の5疾患を,吐下血の“見逃してはならない”疾患として挙げる.静脈瘤破裂を除いて,内視鏡検査のみでは,大穴疾患を見逃す可能性が高い.

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“見逃してはならない”疾患のリスト

 1.急性閉塞隅角緑内障

 2.網膜剥離

 3.眼球外傷

 4.化学熱傷

 5.網膜中心動脈閉塞症

難聴・耳鳴・耳痛・耳漏 鎌田 一宏
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“見逃してはならない”疾患のリスト

 1.難聴・耳鳴

 1)突発性難聴

 2)聴神経腫瘍

 3)神経疾患(脳梗塞,脳出血,脳腫瘍,多発性硬化症)

 4)髄膜炎

 2.耳痛・耳漏

 1)外傷性髄液漏

 2)悪性外耳道炎(別名:壊死性外耳道炎,J2)

 3)Ramsay Hunt症候群

 4)耳痛関連痛(referred pain)

目の充血・眼痛 北 和也 , 志水 太郎
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“見逃してはならない”疾患のリスト

 1.急性緑内障発作(急性閉塞隅角緑内障)

 2.眼部帯状疱疹

 3.ヘルペス性角膜炎

 4.虹彩炎(前部ぶどう膜炎)

 5.強膜炎

 6.その他(眼外傷,化学熱傷,前房出血,前房蓄膿,細菌性眼内炎,頸動脈海綿静脈洞瘻など)

嚥下障害・胸やけ 佐仲 雅樹
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“見逃してはならない”疾患リスト

 ●嚥下障害

 1.アナフィラキシー

 2.急性喉頭蓋炎

 3.扁桃周囲膿瘍

 ●胸やけ

 1.急性冠症候群

 2.急性大動脈症候群(大動脈解離,大動脈瘤の破裂/切迫破裂)

 3.肺塞栓症

食欲不振 片山 皓太 , 金井 貴夫
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 心身のあらゆる疾患が食欲不振の原因となりうる(表1).

 なぜならば,食欲は,視床下部の満腹中枢と摂食中枢が調整し,迷走神経や延髄の嘔吐中枢も関与しているからである.満腹中枢は,視床下部腹内側核にあり,胃壁の拡張が迷走神経を介する系と血糖上昇を感知する系によって満腹感を生じる.摂食中枢は,視床下部外側野にあり,食物記憶や五感による食物刺激によって空腹感を生じ,レプチンなどさまざまな神経ペプチドの関与が想定されている.嘔吐中枢は,消化管,大脳皮質,前庭器,第4脳室最後野にある化学受容体トリガー帯から刺激を受ける.すべての重症疾患は,迷走神経を介して食欲不振をきたしうる.

 本稿では,食欲不振が主訴になりえ,かつ,食欲不振以外の症状が少なく,ピットフォールになりやすい“見逃してはならない”疾患を,筆者の独断と偏見により挙げてみる.

多尿・多飲 笹木 晋
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“見逃してはならない”疾患リスト

 多尿・多飲を起こす,“見逃してはならない”疾患リストは,以下の通りである.

 1.中枢性尿崩症

 2.腎性尿崩症

 3.糖尿病

 4.シェーグレン(Sjögren)症候群

 5.心因性多飲症

高血圧 五十野 博基
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“見逃してはならない”疾患のリスト

 初めて診る高血圧患者に対して,一次性高血圧と安易に判断するのはやめよう.これは他院ですでに降圧治療をされている患者でも然り.一度は,これから述べる疾患を「見逃していないか?」という視点で患者を診てみよう.

 JSH2014では,家庭血圧≧135/85mmHgを高血圧と定義している.その中には,下記の2つがある.

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“見逃してはならない”疾患のリスト

 【糖尿病】

 0.緩徐進行型1型糖尿病

 1.感染症

 2.膵・肝疾患

 3.悪性腫瘍

 4.内分泌疾患

 【脂質異常症】

 0.家族性高コレステロール血症

 1.甲状腺機能低下症

 2.糖尿病

 3.ネフローゼ症候群

 4.Cushing症候群・末端肥大症

 【高尿酸血症】

 1.悪性腫瘍・腫瘍融解症候群

 2.二次性多血症

 3.溶血性貧血

Editorial

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 外来フォロー中の患者から予期せぬ「進行がん」が後で見つかる時ほど,主治医としてつらい体験はない.下記は最近訴訟になった症例についてメディア(共同通信社ニュース:2014年8月19日)で報道された内容だ.

 「病院が肺がんを見落としたため女性(66歳)が死亡したとして,約5,000万円の損害賠償を求める訴えを地裁に起こした.女性は2012年1月,背中などの痛みを訴えて病院を受診.筋肉が痛むリウマチ性多発筋痛症の疑いなどと診断された.約2カ月後に別の病院を受診すると重度の肺がんと分かり,同年7月に死亡した.遺族側は,女性は診断後も痛みが治まらないと何度も訴えたが,担当の整形外科医は,治癒した,と答えるだけで適切な検査を怠り,肺がんの発見が遅れたと主張している.」

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病歴

患者:61歳,女性.

主訴:あちこちが痛い(図1).

現病歴:6カ月ほど前から特に誘因なく両足関節の痛みあり,近医整形外科を受診するも原因不明で対症療法が行われた.3カ月ほど前から両手のこわばりあり,徐々に痛みが膝・腰部へと進行し歩行困難となった.腰椎MRI施行されるも特記すべき異常なし.1カ月ほど前から左鼠径,両背部の痛みも出現.症状が軽快しないため紹介受診となった.

職業:お弁当屋さん(立ち仕事).

生活習慣:ADL自立.

嗜好品:喫煙;なし,アルコール;機会飲酒.

既往歴:

12歳 肺結核

24歳 急性虫垂炎 → 虫垂切除術後

31歳 腎炎(詳細は不明)

56歳 腰部脊柱管狭窄症

60歳 頸椎症,鉄欠乏性貧血

内服薬:セレコックス,ガスロン

みるトレ

Case 74 岩崎 靖
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Case 74

患者:74歳,男性.

現病歴:50歳代から糖尿病,関節リウマチで近医に通院中である.3週間前から頭痛,咳嗽,全身倦怠感があり感冒薬を処方されていた.数日前から頭痛の訴えが強くなり,今朝から呼びかけに反応しなくなったため,救急搬送された.

身体所見:体温37.8℃.肝脾腫,表在リンパ節腫脹,皮疹は認めなかった.意識レベルはJCS III-100で項部硬直(図1),Kernig徴候を認めた.筋力や感覚系,協調運動系の評価は不能であった.

検査所見:末梢血の検査所見では白血球14,600/mm3,CRP 2.8mg/dl,他の血液生化学,検尿一般検査は正常であった.脳脊髄液検査は初圧38cmH2O,水様透明で細胞数148/mm3(単核球132,多形核球16),蛋白109mg/dl,糖13mg/dl(同時血糖124mg/dl),Cl 109mEq/l,Pandy反応陽性であった.

脳脊髄液の墨汁染色所見を図2に示す.頭部CT所見に異常はなかった.

Case 75 佐田 竜一
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Case 75

患者:60歳,男性.

主訴:発熱・咽頭痛.

生活歴:ADL自立,過去に喫煙歴(20本/日×30年),飲酒歴:ビール1杯/日.

既往歴:特記事項なし.

内服歴:ランソプラゾール15mg,酸化マグネシウム.

現病歴:3カ月前に大腸癌を手術,術後化学療法(m-FOLFOX6)にて加療中の患者.最近の投与は10日前.昨日から突然の悪寒戦慄・咽頭痛が出現したため救急外来を受診したところ,WBC 300/μlと好中球減少性発熱(neutropenic fever)と診断され入院.

身体所見:体温39.0℃,呼吸数20回/分,血圧132/82mmHg,脈拍102回/分.

咽頭に発赤・腫脹あり,呼吸音異常なし.その他胸腹部・四肢に異常なし.

検査所見:胸部X線:明らかな異常なし.

入院後経過:入院翌日に血液培養から図1の菌体が検出された.

Case 76 忽那 賢志
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Case 76

患者:20代,男性.

主訴:陰部潰瘍.

現病歴:1週間前,入浴の際に陰部に潰瘍ができていることに気づいた.疼痛はないという.近医を受診しゲンタシン軟膏を処方されたが改善しないため,当院感染症科を受診した.

既往歴:特記事項なし.

性交渉歴:MSM(Men who has Sex with Men)であり,特定のパートナー以外にも不特定の男性と頻繁に性交渉がある.コンドームは使用していない.

身体所見:血圧102/66mmHg,脈拍67回/分,体温35.7℃,呼吸数12回/分.

両側の鼠径リンパ節を触知する.ペニスの亀頭部分に潰瘍を認める(図1).

Dr.山中のダイナマイト・レクチャー・1【新連載】

問題1・問題2 山中 克郎 , 寺西 智史
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 「クイックアセスメント」とは何か? 「シマウマ探しはするな!」とはどういうことか?

 症例検討会では,一生のうちで一回遭遇するかどうかという難しい症例が出てきたりします.しかし,日々の診療はむしろありきたりな症例ばかりです.優れた指導医として知られる宮城征四郎先生(群星沖縄臨床研修センター長)は,「カンファレンスで珍奇な症例を勉強しても,日常の臨床では役に立たない」とおっしゃっています.特に研修医は,「基本的な症例を何回も繰り返して学びなさい」とアドバイスされています.患者がどのような状況なのか,これこれの症状,これこれの身体所見であれば,即座に,どのような病気を考えなければいけないか,それを繰り返して学ぶことの大切さを強調なさっています.その際に手がかりになるのは頻度です.ただし,時には重大な疾患が隠れていることもあるので注意が必要です.

 本レクチャーでは,そのような基本的な臨床能力をチェックする約20問ほどのクイズを用意しました.

メンタルクリニック便り・29

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 これまで今どきの「うつ」の背景には,女性では主に境界性パーソナリティ的傾向が,男性では主に自己愛性パーソナリティ的傾向が認められることをご説明してきました.今回からこのシリーズの締めくくりとして,発達の問題を取り上げようと思います.

 最初は比較的わかりやすい例から.

Dr.徳田と学ぶ 病歴と診察によるエビデンス内科診断・3

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徳田:皆さん,こんにちは.この連載では臨床疫学的アプローチを用いた診断プロセスを学んでいきます.症例に基づきながら,レジデントの皆さんとの対話形式で進めていきます.

 飲酒が受け入れられる社会状況もあり,大量長期飲酒による健康問題が増えてきています.アルコールは多くの臓器に直接的,間接的な障害をきたします(表1).さまざまな健康問題だけでなく社会問題まで引き起こす大量飲酒について,臨床医は注意を払い,患者がアルコールによる問題を有していないかどうかに注意する必要があります.アルコール依存症についてのスクリーニング問診にはCAGEスコアなどがあり,広く使用されています.

 今回の連載のケースでは,飲酒による直接的臓器障害のなかでも死亡率の高い肝硬変の診断について,血液・画像・病理診断法を使う前にどこまでフィジカルで迫ることができるかについてみていきます.肝臓は「沈黙の臓器」とも呼ばれるように,臓器障害がかなり進行して初めて症状が出てきます.その意味でもフィジカルでの診断が重要となってきます.では,症例の病歴と身体所見をみてみましょう.

臨床の勘と画像診断力を鍛える コレクション呼吸器疾患[38]

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本連載では,沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに,実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います.宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください.画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています.それでは早速始めましょう.今月のテーマは,慢性の乾性咳嗽,胸痛,および血痰を呈した64歳男性に対するアプローチです.

誰も教えてくれなかった不定愁訴の診かた・13

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 今回は,腹痛,下痢を中心としたさまざまな身体症状をきたすようになった,家事へのこだわりが強い主婦の例を紹介します.

血液内科学が得意科目になるシリーズ・8

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 白血球の減少は,もしかすると重大な疾患の兆かもしれません.

 今回は,日常診療で遭遇する可能性の高い疾患を中心に,鑑別診断と専門家へのコンサルトのタイミングについて考えてみましょう.

シネマ解題 映画は楽しい考える糧[89]

「時計じかけのオレンジ」 浅井 篤
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犯罪者の矯正を考える

 40年以上前に作られたとは思えない,いつ観ても斬新で新しい発見がある作品.類似作品はありません.音楽も映像も最高.衝撃は最大級.テーマはこの上なく哲学的.こういう映画を本当のクラッシックと呼ぶのでしょう.映画も薬と一緒で,新しければよいというものでは全くありませんね.キューブリックは孤高の天才映画作家で,他にも『2001年宇宙の旅』や『博士の異常な愛情』『シャイニング』等を遺しています.

 アレックスは不良グループのリーダーで,セックスと暴力とベートーベンをこよなく愛する青年.強姦に集団暴行,強盗もやりたい放題.仲間にも容赦ありません.最終的には殺人まで犯してしまいました.逮捕され有罪となり刑務所に服役します.そこで模範囚として刑期を務めているとき,時の政府が先導する犯罪対策プロジェクトの存在を知りました.ルドビコ医療センターにおける実験的治療です.詳細は不明ですが特殊な処置をした上で,研究対象者に延々と強制的に超暴力的な映像を見せ続けるのです.瞬きすら許されません.

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●初学者にもわかりやすい呼吸器臨床の面白さがあふれた一冊

 総合診療誌『JIM』の「臨床の勘と画像診断力を鍛える コレクション呼吸器疾患」シリーズは,すでに第40回に迫っている.この中から日常でよく経験する15症例を選び,呼吸器疾患へのアプローチの仕方を一般内科医や研修医向きにまとめられたのが本書である.このシリーズの基になっている沖縄県臨床呼吸器同好会が40有余年間で280回以上開かれているのは,誠に慶賀に堪えない.卒後9年目の私が沖縄県立中部病院勤務の若き日に宮城征四郎先生の門を叩き,①H&P(history takingとphysical examination;病歴聴取と身体診察)を重視した診断推論,②文献(エビデンス)による裏付けの訓練,③チーム医療下での屋根瓦式教育の実際に感銘を受けたのは1983年だが,歴史の一コマかと感慨深い.

 本書の長所は数多い.第1には,中身の濃い,質の高い症例検討会の臨場感に浸れることである.記録に残そうとする藤田次郎先生の発想と持続力の賜物である.第2に,宮城御大の出番と肉声が十分に確保されている.文字通りの「診療の勘どころ!」から教わるものは多い.H&Pやバイタルサインの活用をめぐる宮城節には従来名人芸がつきまとったが,それをきっちりと味読できるのはありがたい.第3に,重鎮の方々の「画像診断のポイント」や「コメント」にもまばゆい「クリニカル・パール」が散りばめられている.第4に,藤田先生の「文献考察!」が貴重である.ほぼ毎月の努力には頭が下がる.第5に,何よりも,呼吸器臨床の面白さ,楽しさがあふれている.徹底して実際的で,衒学的でない.口語体なのもうれしい.EBM用語も少なく,初学者にも極めて入りやすい.

掲示板

ER アップデートin東京ベイ 2015
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「明日から使える!」を合言葉に,最強の講師陣による「救命救急の最前線」から「つい見逃してしまう日常診療の重要なポイント」まで,魅力あふれる講義とワークショップが満載の「ERアップデート」.2015年の冬も,東京ディズニーリゾートのオフィシャルホテルを舞台に「日常の研修では学ぶことのできない」知識と技術の数々をお伝えします!全国から集結する,熱い志を持つ研修医の先生方と一緒に,勉強と遊びに充実した2日間を過ごしてみませんか?ぜひ,ご参加ください!!

*事務局の変更により今回から問い合わせ先が変更になっていますのでご注意ください.

日程 2015年2月14日(土)〜15日(日)

会場 サンルート プラザ東京

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 総合診療誌『JIM』をご愛読いただき,誠にありがとうございます.読者ならびに執筆者の皆様の日ごろからのご支援に深く感謝申し上げます.

 『JIM』は来年,誌名を『総合診療』に変更いたします.医療の専門分化が進み総合的な視点が求められるなか,25年前に『JIM』は誕生しました.『JIM』創刊時の1991年当時に比べると,今日,医療技術,とりわけ情報技術は急速に発展を遂げる一方で,未曾有の高齢社会はまさに現実のものとなり,その健康問題への対応にはより総合的な視点が求められています.新たな専門医育成の準備も始まり,「総合診療」という分野への社会的な期待も益々高まるとともに,在宅医療の拡大など診療の場も多様化するなかで,各診療現場では,患者の生活面も含めたより広い視野と深い洞察,そして質の確保が求められる時代にもなりました.私たちは,そこに寄与するような真に役立つ総合的な臨床情報の提供という創刊時の志を引き継ぎ,発展させるためにも,よりわかりやすい誌名が必要だと判断いたしました.

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基本情報

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JIM
24巻11号 (2014年11月)
電子版ISSN:1882-1197 印刷版ISSN:0917-138X 医学書院

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