JIM 22巻3号 (2012年3月発行)

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特集　チームを動かすコンサルテーション

今月のQuestion & Keyword Index 22巻3号 , 2012年3月 , pp.179

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　医療サービス提供プロセスにおけるスタッフの協働にみられる問題とは？　180

Q2　多職種連携とは？　184

Q3　多職種チームワークとは？　184

Q4　多職種チームワークの機能は？　184

Q5　多職種チームワークのバリアは？　184

Q6　チーム内でのコミュニケーションの障壁の解決策は？　190

Q7　救急外来で，下級医が上級医にコンサルテーションする際に大事なことは何か？　194

Q8　専門医にコンサルテーションするかどうか迷った時はどうすればよいか？　198

Q9　総合医として，専門科コンサルテーションで重要な点は？　202

Q10　家庭医である診療所医師が，病院医師にコンサルトする時の注意点は？　204

Q11　他職種との連携で留意することは？　206

Q12　介護サービスについて多職種にコンサルテーションする際，留意することは？　208

Q13　チームアプローチにおいて，MSWに求められることは何でしょうか？　212

Q14　患者が退院するにあたり，効果的なコンサルテーションを実施する環境とはどのようなものなのか？　またケアマネジャーの立ち位置とはどのようなものなのか？　216

Q15　コンサルタントとして活動するうえで気をつけておくべきことは何でしょうか？　220

One more JIM 22巻3号 , 2012年3月 , pp.223

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Q　リハビリテーションの指示の出し方がわからないのですが？

A　総合診療医として病棟で仕事をする際に関わることが多い他職種に，リハビリテーションスタッフがある．彼らはリハビリテーションのプロであるが，リハビリテーションは薬と同様で医師が処方するものであり，医師の指示のもと行われている．研修医からは「どうやって指示を出したらよいかわからない」と質問されることが多い．筆者はそのような研修医に対し，自分なりに，その患者にとっての目標，ゴールを設定してみて，積極的にリハビリテーションスタッフに話しかけてみるのが一番だよ，と答えるようにしている．

（佐藤まり子→p206）

【総論】

チーム医療の組織論―C.I.Barnardの協働システムの理論的観点から蒲生　智哉 22巻3号 , 2012年3月 , pp.180-183

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　チーム医療は，医療サービス提供プロセスにおいて複数種のスタッフによる協働を必要とする．本稿は，近代組織論的観点からチーム医療を一協働システムとしてとらえ，その仕組みを考察するものである．チーム医療は，一般的な企業組織に比べ，複雑かつ特殊な問題を抱え実践に問題をきたすケースもままみられるが，古典的な理論をもって考察することで，その協働のあり方を見直し整理する機会を提供することになれば幸いである．

ヘルスケアにおける多職種連携の特徴松岡　千代 22巻3号 , 2012年3月 , pp.184-188

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　ヘルスケアにおける多職種連携は，協働，チームワーク，医療チーム，チームアプローチ，あるいはネットワーク，コンサルテーションなど類似する言葉や概念とともに混用されている現状がある．しかし，多職種連携の定義の内容を整理してみると，いくつかの共通要素（共通の目標達成，二人以上，異なった専門職，プロセス）があることがわかる．また多職種連携は，専門職間のネットワーク（パイプ）をとおして展開されるとするならば，ネットワークの特性（主体性，多様性，相互作用性，資源交換性など）も見い出せる．そこで，本稿では専門職間連携を先述（Q＆A）のように定義し，そのなかでチームワークは境界のある集団（チーム）で展開されると考えるものとする^1）．

チーム医療とコミュニケーションスキル山内　桂子 22巻3号 , 2012年3月 , pp.190-193

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　医療現場では，医療チーム内でのコミュニケーション（情報伝達）が円滑に行われないと，適切な医療が提供できない．また，場合によっては，事故につながるおそれがある^1）．医療機関で収集されているインシデント報告のなかでも，「…の情報が伝わっていなかった」「指示を復唱したつもりだったが…」といった記載がみられる．適切な医療の提供のためには的確な情報伝達が不可欠であることは，医療者であれば日々実感していることだろう．それでは，コミュニケーションを改善するためにはどうしたらよいのだろうか．

【コンサルテーションの反省例】

＜医師-医師＞救急外来―下級医から上級医北川　泉 22巻3号 , 2012年3月 , pp.194-197

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Case

熱源不明で来院した高齢男性

非常に救急外来が混雑しており，当直が終わる1時間前の出来事であった．

患者：71歳，男性．当院来院7日前からの高熱あり，その他症状なし．3日前に近医受診し，インフルエンザ迅速検査陰性，WBC 11,000/μl，CRP 11.5mg/dl．クラビット^Ⓡ（500）1錠処方された．その後も37℃から38℃台の発熱あり，当院救急外来受診となった．全身状態は良好であり，vital sign安定．膀胱炎症状なく，背部殴打痛なく，身体所見でもこれといった所見はなかった．胸部X線検査で異常なし，尿検査でもWBC 5～10/一視野であったが，尿路感染症の既往があったことから尿路感染症を疑い，もうしばらく抗菌薬の継続投与方針で帰宅の方針を立てて，上級医にコンサルトを行った．

＜医師-医師＞総合内科外来―総合医から専門医福島　龍貴 22巻3号 , 2012年3月 , pp.198-200

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Case

上腹部違和感にて総合内科を受診し，大腸がんと多発肝転移がみつかった1例

患者：59歳，男性．

既往歴：特記事項なし．

現病歴：1カ月前から上腹部違和感とふらつきを感じるようになり総合内科を受診した．各種検査を実施し，大腸がんと多発肝転移の診断となった．手術による根治的治療は困難と考えられたが，若年で日常生活は自立していて，化学療法を試みる意義はあると考えられた．病名と予想される治療方針を患者本人に伝えて，予約を取ったうえで専門医の外来を受診してもらった．しかし，先方での診療に長時間を要し，外来診療が滞ったとの抗議を受けた．

＜医師-医師＞総合内科病棟―総合医から専門医北村　大 22巻3号 , 2012年3月 , pp.202-203

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Case

コンサルテーションの失敗事例

　指導医A医師（総合内科）は，不明熱で一昨日に入院した68歳女性患者さんの主治医です．前日の総合内科カンファレンスでは，原因疾患として血管炎を疑うため皮膚科受診で皮膚生検を積極的に依頼することを決めていました．

　受診当日，A医師はルーチン検査がありました．一緒に担当する研修医B医師は以下の紹介状を記載して，患者さんの皮膚科対診時に同席予定でしたが，タイミング悪く病棟で指示の入力をしており同席できませんでした．皮膚科医は紹介状の記載だけでは何も判断できず，皮膚生検の議論もできずに診察だけで終わってしまいました．

紹介状　「いつもお世話になっております．発熱で入院の患者さんのご相談です．下肢に皮疹も認めていますが，発熱と関係するでしょうか，貴科的に検査していただけるものでしょうか？　お忙しいところ申し訳ありませんが，どうぞよろしくお願いします．」

＜医師-医師＞診療所外来―家庭医から病院医師豊島　元 22巻3号 , 2012年3月 , pp.204-205

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　家庭医としての外来診療では，患者さんの病気だけでなく，生活環境，患者本人や御家族の価値観や希望，生きがいを日常の診療のなかで汲み取りながらの対応を続けている．そうしたなかで，患者さんへストレスをかけることになる病院への紹介は，その患者さんの病状からどうしても必要と思っても気の重いことが多い．それだけに，病院紹介の結果が患者さんや家族の満足するものになるように気をつける必要がある．

＜医師-多職種＞総合内科病棟―総合医からコメディカル佐藤　まり子 22巻3号 , 2012年3月 , pp.206-207

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Case

最後の希望をかなえるために，多職種で協力した症例

患者：70代，男性．

生活背景：手の不自由な妻と二人暮らし．

現病歴：3年半前に筋委縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS，J1）を発症した．発症後3年を過ぎたころから嚥下障害，呼吸機能障害が徐々に悪化し，肺炎を併発し入院した．経管栄養や人工呼吸器の使用を拒否していたため，今後の全身状態の悪化は明らかだった．本人の希望は，経口摂取の継続ともう一回自宅に戻ること．その希望をかなえるため，病棟スタッフ（多職種）で取り組むこととなった．

＜医師-多職種＞診療所外来―家庭医と多職種松下　雅英 22巻3号 , 2012年3月 , pp.208-210

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家庭医が良質なケアを提供するためには，多職種間の相互連携が不可欠である

　家庭医が勤務する診療所外来には，さまざまな年齢層の患者が受診すると思われる．近年の少子高齢化の進行に伴って高齢者の占める割合が高くなり，外来患者の多様な介護問題に直面し対応に苦慮することも多いだろう．

　家庭医は，それぞれの状況に応じて多職種にコンサルテーションすることとなるが，常に適切なタイミングで，適切なケアを提供できるとは限らない．以下に，診療所外来患者への介護サービス提供に関連し，多職種へのコンサルテーションの反省例を経験したので紹介させていただくとともに，どうすればよかったのかを考察する．

＜医師-多職種＞MSW 横山　幸生 22巻3号 , 2012年3月 , pp.212-214

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　筆者は，地域医療を行う有床診療所にMSW（医療ソーシャルワーカー）・ケアマネジャーとして従事している．当院の地域医療では在宅緩和ケアに積極的に取り組んでいる．在宅緩和ケアでは，当院が直接ケアを提供できない遠方の地域であっても，患者・家族が希望する場所で緩和ケアを受けられるよう支援することがある．その緩和ケアの形態は，患者・家族の身近で直接ケアを行うプライマリ・ケア医や訪問看護師，ケアマネジャーなどで構成されるプライマリ・ケアチームを当院在宅サポートチームが支援することにより進められる（図1）．

　本稿では，亡くなる間近に当院在宅サポートチーム（以下，サ・チーム）より患者を紹介されたプライマリ・ケアチーム（以下，プ・チーム）がわずか数日で自宅での看取りケアをした事例を振り返りたい．本事例では，プ・チームはケアに対する強い不全感を残したと考えられ，サ・チームMSWとしての反省点を考える．

＜医師-多職種＞ケアマネジャー渕上　虎平 22巻3号 , 2012年3月 , pp.216-218

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Case

患者：70代，男性．

家族歴：妻；77歳，変形性両膝関節症にて手術，夫と同じ病院に入院中／長男；46歳，統合失調症，心臓神経症／長男妻；49歳，IQ70にて過去に施設入所生活20数年．

経過：毎日，日本酒，焼酎などを起床直後から飲んでいた．妻が宅にいた時には夫の飲酒量もそれほどではなかったが，入院し，不在となった時から飲酒量が激増．1日1升以上飲むようになり，2週間後に宅で動けなくなっている夫をみつけた長男が対応して入院．しかしほどなく始まった退院後に向けたコンサルテーションをうまく運ぶことができず，結果，2週間後に退院したその日から多量の飲酒を繰り返し，同じことを繰り返すこととなってしまった．

【ミニ・レクチャー】

コンサルトを受ける立場から一言大曲　貴夫 22巻3号 , 2012年3月 , pp.220-222

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　本来コンサルタントは，コンサルティー（相談の依頼主）のどのような質問にも的確にしかも冷静に答えるべきである．とはいえコンサルタントも人間である．コンサルティーの依頼に対して困ったり，気持ちを乱したり，ということがないわけではない．

　ここでぼやきや不満を述べるだけでは本来コンサルタント失格！　である．しかし今回コンサルタントとして困ることを書く機会を頂けた．せっかくの機会なので多少「ぼやき」を書きたい．私達の悩みをお示しし，問題意識を共有することで，コンサルティーとコンサルタントの相互理解が進み，結果的にコンサルテーションが生産的になって，患者の健康回復に貢献できればと願ってのことである．

Editorial

チームを動かすコンサルテーション松村　真司 22巻3号 , 2012年3月 , pp.171

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　テレビ版と映画版の『ドラえもん』のストーリーの違いは，テレビ版ではのび太をいつもいじめているジャイアンとスネ夫が，映画版ではドラえもんとしずかちゃんを加えた5名のチームの一員になって，宇宙や恐竜時代といった大きな世界をのび太とともに一丸となって冒険するという点である，と聞いたことがある．ふだんは仲違いしていても，克服すべき目標がより大きなものになると互いに結束しあうことが大事，ということだ．

　いくら孤独を好んだとしても，人は一人では生きていけない．世の中には一人では実現できないものが無数にあるからこそ，チームワークは大切でありそれは多くの物語を通じていく度となく語られている．三銃士，真田十勇士，七人の侍，がんばれベアーズ．もちろん，その過程では，仲違いや裏切りなど，チームであるが故に生じる問題もつきものである．これらの問題を乗り越えさせるのは，やはり課題を克服しよう，という目標達成に向かう意思の力なのだ．

What's your diagnosis?[111]

Ah-Ha？成島　英里 , 上田　剛士 22巻3号 , 2012年3月 , pp.175-178

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症例

患者：アルコール多飲歴のある76歳，男性．

主訴：たちくらみ．現病歴：入院10日前から倦怠感が出現．9日前からふらつきのため起き上がれなくなり，這って移動するようになった．また，食欲低下から経口摂取は水分のみとなり，尿量は少なくなった．3日前に排尿時に前失神感を認め受診．起立性低血圧を認め，脱水が疑われ，補液，その後もふらつきと食欲低下が持続するため精査目的にて入院となる．陰性所見：頭痛，しびれ，胸痛，呼吸困難，動悸，咳，咽頭痛，鼻水，頻尿，残尿感，排尿時痛，腹痛，下痢，嘔吐，黒色便，嚥下障害，発熱，寝汗は認めない．

既往歴：糖尿病（7年前に指摘），前立腺肥大症．

内服薬：タムスロシン0.2mg/日・メトホルミン500mg/日（ともに1カ月前から自己中断）．

嗜好歴：日本酒1升/日を数年前より徐々に減量し現在1合/日．たばこ80本/日を6年前に禁煙．

風邪の総合診療

[11]発熱＋皮疹型岸田　直樹 22巻3号 , 2012年3月 , pp.224-231

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はじめに

　前回は「発熱＋関節痛型」として，急性の経過で，発熱以外に「関節痛」を強く訴えるカテゴリーに関して話をしました．熱発時のみの関節痛で，さらに咳・鼻汁・咽頭痛といった多領域の気道症状があれば，その多くはウイルス性上気道感染に伴うものと考えて問題ありません．とくにインフルエンザウイルスは，かなり強い関節痛（＋筋肉痛）をきたしますが，関節炎（疼痛だけでなく腫脹，発赤，可動域制限）まできたすことはまれであり，関節炎まできたしている場合に考えるウイルスは決まっていることを確認しました．

　また，最も見逃してはいけない疾患である化膿性関節炎の診断の理想と現実や，高齢者で多い多関節炎を主訴として来院するatypical gout/pseudogoutとその判断のコツについても確認しました．

　さて，今回は，急性の経過で来院する「発熱＋皮疹型」について考えてみたいと思います．発熱に加え，皮疹を伴う場合にこのカテゴリーとなります．正直，ただ鑑別をあげてしまうだけだと，感染症・非感染性疾患ともに多岐にわたり収拾がつかなくなります．しかし実際の総合内科外来では，局所性で最も多いのは蜂窩織炎で，全身性では最終的には診断がつけられない何らかのウイルス感染症に伴うもの（中毒疹？），もしくは薬疹の疑いとなってしまうものが多いでしょう．本シリーズは風邪に紛れる疾患との鑑別がテーマですので，今回は膠原病など慢性の経過でくるものではなく，急性の経過で出現する成人の疾患について考えてみたいと思います．なお，海外旅行帰りの患者さんや，海外の成書にいつも上位に書いてあるロッキー山紅斑熱などについて熱く語る，などという非実用的な記述は避けたいと思います．

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[22]

約3週間前からの発熱と呼吸苦により来院した生来健康な47歳女性藤田　次郎 , 宮城　征四郎 22巻3号 , 2012年3月 , pp.232-238

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本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，約3週間前からの発熱と呼吸苦により来院した生来健康な47歳女性に対するアプローチです．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[57]

「めぐりあう時間たち」浅井　篤 22巻3号 , 2012年3月 , pp.239

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三人の女性たちの苦悩と決断の物語

　とても濃厚な115分を過ごすことができる作品です．一回目は映画館で観ましたが，二回目のDVDでの鑑賞のほうがずっと感動しました．観れば観るほど味わい深い作品です．一度では味わい切れない内容をもっているのでしょう（またはこちらが成長したのかもしれません）．詩的，映画的，哲学的，そして倫理的．台詞の一つひとつがとても深いので簡単には内容を説明できませんが，三つの時代の三人の女性各々の苦悩と決断，彼女らを取り巻く人間模様が繊細かつ流れるように描かれていきます．音楽も実に素晴らしい．

　生命倫理の教材として用いるのも楽しみな一本です．優れた作品を他の人びとと共有できることがその理由のひとつ．また同じ人間ですら観るたびに異なる感動と問題意識を抱くことができる作品なので，大勢の人間が観たら人それぞれ異なることを感知，感動，考えることができるのではないでしょうか．若い人びとがこの作品を見て，何を感じ取るか，反応が楽しみです．

掲示板

一般医家に役立つリハビリテーション医療研修会 22巻3号 , 2012年3月 , pp.197

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　プライマリ・ケアや第一線で地域・家庭医療を担っている医師のために，高齢化社会や医療の進歩に伴って今後さらに必要になると考えられる，リハビリテーションについての基本的な診療の知識についての研修会を開催します．

日時　2012年4月8日（日）10：00～15：30

会場　大手町サンケイプラザ（東京メトロ　大手町駅直結）

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バックナンバー 22巻3号 , 2012年3月 , pp.240

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寄稿ガイド 22巻3号 , 2012年3月 , pp.241

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次号予告 22巻3号 , 2012年3月 , pp.242-243

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基本情報

JIM
22巻3号
(2012年3月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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【総論】

【コンサルテーションの反省例】

【ミニ・レクチャー】

Editorial

What's your diagnosis?[111]

風邪の総合診療

臨床の勘と画像診断力を鍛える コレクション呼吸器疾患[22]

シネマ解題 映画は楽しい考える糧[57]

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