JIM 13巻1号 (2003年1月発行)

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特集　診療ガイドライン

わが国における診療ガイドラインの作成状況武末　文男 13巻1号 , 2003年1月 , pp.10-18

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　「根拠に基づく医療」（Evidence-based Medicine：以下，EBM）に対する厚生労働省の取組みは，当初，日本への医療技術評価導入について検討することから始められた．

　すなわち，平成9年6月に「医療技術評価の在り方に関する検討会報告書」がとりまとめられ，医療資源を効率的に活用し，医療の質と患者サービスを向上させる手段として，欧米で導入されている医療技術評価のわが国における利用などについて検討を行い，医療技術評価（Health Technology Assessment）の定義，医療技術評価の位置づけとその関連領域，医療技術評価の現状，わが国における医療技術評価の利用，医療技術評価の推進に向けて取り組むべきことなどについて，総括的な報告がされた．

診療ガイドラインの使い―総論小山　弘 13巻1号 , 2003年1月 , pp.19-21

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診療ガイドラインとは

　診療ガイドラインは，医師および患者がヘルスケア上の決断を適切に行うことを支援することを目的として，体系的に作成された文章である^1）．

　診療ガイドラインの有効性は，診療ガイドラインに従って診療した場合に，健康上の利益や費用などのアウトカムが，ガイドラインの意図した方向に改善することで示されるべきものである．実際，診療ガイドラインの導入により，患者アウトカムそのものが改善することを示した，ランダム化比較試験を含んだ質の高い研究がいくつかある．このような患者アウトカムの改善を達成するためには，診療ガイドラインの意味するところを理解し，それを正しく利用する必要がある．

急性心筋梗塞の診療ガイドライン藤井　崇史 , 松﨑　益德 13巻1号 , 2003年1月 , pp.22-24

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Case

血栓溶解療法と冠動脈形成術の併用で救命しえた広範囲心筋梗塞の1例

　患　者：47歳の男性．

　既往歴：40歳より高血圧，高脂血症にて加療中．

　家族歴：母親が高血圧で治療中．

　現病歴：早朝の通勤中に突然前胸部を締め付けるような痛みが出現し，徐々に気分不良となり，冷汗を伴うようになったため，救急車にて来院した．

　入院時，脈拍114/分，血圧76/60 mmHg，顔面蒼白，四肢末梢に軽度チアノーゼあり，心音微弱であるがⅢ音を聴取．心電図上は広範囲前壁中隔側壁梗塞であるため，入院直後に血栓溶解薬を静脈内投与．その10分後に胸部痛は軽快し，血圧も124/86 mmHgと正常値に復した．その後，左冠動脈前下行枝近位部にステントを留置し，救命しえた．

　心筋梗塞急性期治療の最大の目的は死亡率の低下を図ることと，QOLの維持にある．そのためには可能な限り迅速に診断し，責任冠動脈の血流を再建し，残存心筋を救済し心機能を維持することが必要で，これが心事故の抑制につながる．心筋梗塞の診療ガイドラインは，その目的からすると開業医や一般診療所の医師を対象にするべきであるが，心筋梗塞という疾患の特殊性を考えると，多少なりともある程度の規模の病院が対象となっている．

　ここでは初診医が診断し，中核病院に搬送する際に必要なガイドラインについて概説する．

気管支喘息の診療ガイドライン本多　研也 , 吉村　尚高 13巻1号 , 2003年1月 , pp.25-28

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Case

慢性肺気腫増悪とともに気管支喘息発作を合併した1例

　患　者：73歳，男性．

　既往歴：肺気腫および気管支喘息にて加療中．

　現病歴：数日前よりの先行する高熱，膿性喀痰，咳嗽の後，喘鳴および呼吸困難が増強し，体動および会話が困難となり当院救急搬送となる．意識は清明だがⅡ型呼吸不全を呈し，体温38.2℃，血圧182/114 mmHg，脈拍134/min・整と高血圧，頻脈を認めたため，β₂刺激薬は使用せず，低流量酸素投与とステロイド，抗生剤を中心に対応し，軽快をみた．

　わが国の喘息予防・管理ガイドラインでは，喘息治療の目標として，①健常人と変わらない日常生活が送れること，正常な発育が保たれること，②正常に近い肺機能を維持すること；ピークフロー（J1）の変動が予測値の10％以内，ピークフローが予測値の80％以上，③夜間や早朝の咳や呼吸困難がなく夜間睡眠が十分可能なこと，④喘息発作が起こらないこと，⑤喘息死の回避，⑥治療薬による副作用がないこと，があげられている．

　従来，“気道の過敏性および可逆的な気道の閉塞”とされていた気管支喘息の病態が，近年“気道の慢性炎症性障害”と考えられるようになった．そのため喘息症状がなくても，定期的な評価と継続的なモニター，および気道の炎症を抑え，その増悪を予防するための治療が必要であるとされている．

高脂血症の診療ガイドライン小泉　順二 13巻1号 , 2003年1月 , pp.29-32

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『動脈硬化性疾患診療ガイドライン2002年版』について

　高脂血症ガイドラインの変遷

　高脂血症治療の主な目的は動脈硬化性疾患の予防と治療である．近年，スタチン系をはじめとする薬剤の開発が進み，コレステロール低下療法と冠動脈疾患および脳梗塞の予防・治療効果が明らかにされている．一方，生活の欧米化による血清コレステロール増加や冠動脈疾患増加の危険性の指摘とともに，冠動脈疾患発症率が世界的には低率なわが国でのコレステロール治療の方策につき議論がなされているのが現状と思われる．

　1987年，日本動脈硬化学会で高脂血症に関するコンセンサス・カンファレンスが開催され，高脂血症基準値が提案された．その翌年に，米国でNational Cholesterol Education Program（NCEP）のガイドラインが発表され，1993年にはAdult Treatment Panel（ATP）Ⅱとして，ハイリスク患者では強力なLDL-コレステロール（LDL-C）値低下を推奨する考えが示され，一昨年，2001年にATPⅢが発表された．これとは別に，日本動脈硬化学会ではわが国での疫学成績を加味した，高脂血症のみではなく動脈硬化の予防・治療のためのガイドライン作成が1999年より開始され，2002年9月に『動脈硬化性疾患診療ガイドライン2002年版』が発行された^1）．

糖尿病の診療ガイドライン大石　まり子 13巻1号 , 2003年1月 , pp.33-36

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Case

基本治療とビグアナイド薬の併用で血糖コントロールができた肥満2型糖尿病の1例

　患　者：51歳，女性．身長151 cm，体重64.8 kg，BMI＝28.4（20歳時の体重47 kg）．

　現病歴：市民健診にて初めて糖尿病を指摘され来院．初診時の食後3時間血糖値239 mg/dl，HbA1c 9.5％．網膜症，腎症なし．1,440 kcalの食事療法および散歩を開始するも，1カ月後の食後血糖値308 mg/dlのためビグアナイド薬（ジベトスB^(R)100 mg/日）を開始したところ，1カ月後のHbA1c 8.0％，2カ月後7.1％，3カ月後6.6％と改善した．内服治療を継続中．

　糖尿病は全国で約690万人いると推計されており，その日常管理は外来治療が基本である．診療ガイドラインは，実地医家が患者のケアを行う上での標準的な方法を示すものであり，これによって合理的かつ効率的で，均質な医療を多くの糖尿病患者が享受できるよう期待されている．現在，糖尿病学会が提供するコンセンサスに基づくガイドライン^1）と，厚生省医療技術評価総合研究事業「科学的根拠（evidence）に基づく糖尿病診療ガイドラインの策定に関する研究」班によって策定されたevidence-basedのガイドライン^2）がある．

胃癌の診療ガイドライン久保田　哲朗 13巻1号 , 2003年1月 , pp.37-39

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　胃癌の診療ガイドラインについては，癌関係の学会としては初めて日本胃癌学会より『胃癌治療ガイドライン医師用2001年3月版』^1）（以下，ガイドライン）が2001年3月に出版されている．本ガイドラインは胃癌学会編集による『胃癌取扱い規約1999年6月13版』^2）と対応するものであり，さらに一般用の解説書として『胃がん治療ガイドラインの解説一般用2001年12月版』^3）が胃癌学会より発行されている（J1）．

腰痛症の診療ガイドライン松下　睦 13巻1号 , 2003年1月 , pp.40-44

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Case

1．初回X線写真で診断できなかった高齢者脊椎圧迫骨折の1例

　患　者：84歳，女性．

　現病歴：1週間前に物を持ち上げ軽度の腰痛を生じ，徐々に起きあがりが不可能となり来院．X線では異常がなかった．数日の入院安静で離床が可能となり退院したが，1カ月後痛みが残っており，X線再撮影で第2腰椎圧迫骨折が見つかり，骨粗鬆症の治療を開始した．

　高齢女性で，圧迫骨折を疑いX線撮影を行ったが，診断できなかった．1カ月後再評価を行い，圧迫骨折と診断され治療が開始されたもので，ガイドラインに沿った診療経過となった．

2．馬尾症候群の尿閉が手術の遅れで回復しなかった1例

　患　者：52歳，女性．

　現病歴：両下肢のしびれが以前からあったが，急に下肢の脱力，尿閉を生じ近医を受診し導尿を受けた．翌日も尿意がなく同医で尿道カテーテル留置のうえ紹介来院した．両下肢の知覚障害，筋力3，肛門括約筋の弛緩がみられ，緊急MRIでL4/5の狭窄症による急性馬尾症候群と診断．同日緊急手術を施行し，筋力はほぼ正常に復したが尿閉は改善しなかった．

　急性馬尾症候群は緊急除圧手術が必要な病態であり，救急受診させるべきであった．

　米国では人口の90％が生涯に腰痛を経験し，年間200億ドルの医療コストを要しているとされている．以上の背景から，米国のAgency for Health Care Policy and Research（AHCPR，現Agency for Healthcare Research and Quality : AHRQ）によりClinical practice guideline : acute low back problems in adultsが1994年に公表された^1）．英国のRoyal College of General Practitioners（RCGP）からAHCPRガイドライン以後のエビデンスを取り入れて，Clinical guidelines for the management of acute low back painが1996年に出され^2），1998年と2001年に改訂が行われている．その後の各国のガイドラインもAHCPRのものと大きな差はない．

　英国では，活動性や運動を推奨するガイドラインに沿った腰痛治療を行う一般医が増えてきたと報告されている．一方，腰椎手術の比率が高い米国では，外科医からの批判があり，現在ではAHCPRガイドラインは廃止されている．最近オーストラリアで，ガイドライン適用について訓練を受けた医師と通常の一般医を比較して，腰痛の治療成績とコストの両面で，ガイドラインを遵守した群が有意に優れていたと報告された^3）．

前立腺肥大症の診療ガイドライン斉藤　史郎 13巻1号 , 2003年1月 , pp.45-51

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Case

前立腺肥大症患者が尿閉となった症例

　患　者：72歳，男性．

　既往歴：高血圧で降圧剤を内服．

　現病歴：一年ほど前より尿流の低下，排尿回数の増加がみられ，とくに飲酒後排尿の困難さを感じていたが放置していた．咽頭痛，鼻汁がみられたため，市販の感冒薬を服用したところ排尿ができなくなり，下腹部膨満感が出現．間歇的に激しい痛みも出現したため，救急車にて来院した．尿道カテーテルを留置したところ800 mlの尿の流出があった．2日間カテーテルを留置後に抜去したところ，自排尿は得られたが前立腺容積も大きく，残尿も多かったためTURP（J1）を施行した．

前立腺の解剖と前立腺肥大症の病態

　前立腺は膀胱に接して存在する臓器であり，図1で示すような構造で，中を尿道と射精管が通っている．前立腺肥大症（BPH：benign prostate hyperplasia）は，そのうちの主に移行帯（TZ）が肥大して生じるものであり，その結果，中を通る尿道が圧迫されて狭くなり，排尿に障害をきたすのである．

白内障の診療ガイドライン小原　喜隆 13巻1号 , 2003年1月 , pp.52-55

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　水晶体は眼のみならず全身状態，環境などたくさんの因子が複雑に絡んで混濁する．最も多いのが加齢とともにみられる白内障である．外傷や糖尿病の場合には進行が速いものの，一般的には慢性的に進行するので，治療法の選択に苦慮するほどの混乱は少ない．したがって，ここでは本誌に企画されている症例の検討やデータの分析などとは少し異なった内容になっていることをお許し願いたい．また，診療ガイドラインはあくまでも診療をガイドするものであって支配するものではないので，ガイドラインに沿った診療が必ずしも正しいとはいえない．本診療ガイドラインが，広い臨床研究によってより良い内容へと改訂されることを期待している．

がん疼痛管理の診療ガイドライン佐藤　英俊 13巻1号 , 2003年1月 , pp.56-59

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　1986年にWHO（世界保健機関）は『がんの痛みからの解放』という小冊子を発刊し，その中で「WHO方式がん疼痛治療法」を公表している．この「WHO方式がん疼痛治療法」の紹介は，“Health for All by the year 2000”との標語で示されているようにWHOの健康戦略に沿った対策の1つであり，世界各地のすべての医療機関に対してがんの痛みに目を向けるように働きかけ，適切ながん疼痛治療法を広報し，すべてのがん患者を20世紀中に痛みから解放することを目指したものであった^1）．本邦においても，2000年に日本緩和医療学会を中心として『がん疼痛治療ガイドライン』^2）が作成された．しかしながら，21世紀を迎えた今なお「WHO方式がん疼痛治療法」は医療関係者に十分に理解されていないのが現状である．

One more JIM 13巻1号 , 2003年1月 , pp.60-61

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Q1　再灌流療法は発症から何時間までが適応ですか．

　Ａ　結論から言うと，とくに時間制限はありません．心電図上STが上昇または低下している患者さんで，いまだに胸痛を訴えている限りにおいては，12時間以上経っていてもPTCAの適応はあります．とくに下壁梗塞で右室梗塞を合併している時には，発症後24時間経っていて，すでに胸痛がなくなっていても，PTCAを行うことで血行動態は改善し，生命予後も改善するといわれています．（藤井崇史，他→本号p22）

Q2　HDLBCが100 mg/dl以上ある高コレステロール血症はどうするのですか．

　Ａ　ガイドラインではLDL-Cで判定することが基本として求められており，著しい高HDL-C血症においても同じでよいと考えている．60 mg/dl以上のHDL-Cであれば負の危険因子として正の危険因子を一つ相殺できるとの考えも出されたことがあった（NCEP ATPⅡ）が，ATPⅢではこのような考えは変化しており，低HDL-C血症が強調されている．また，著しい高HDL-C血症の多くはコレステロールエステル転送蛋白欠損症であり，コレステロール逆転送系の異常ととらえ動脈硬化を進展させるとの推測もあるが，これまで明確な証明はなされていない．現時点では，Friedewaldの式によるか，直説法によるLDL-C値に基づき治療方針を決定すればよいと考える．（小泉順二→本号p29）

What's your diagnosis?1

マレーシア産の肺炎？酒見　英太 , 谷口　洋貴 , 井関　太美 13巻1号 , 2003年1月 , pp.5-7

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病　歴

　2001年1月21日，27歳の男性が当院にK病院より転院した．

　そのK病院の紹介状――「本年1月14日より下痢を伴って38℃の発熱出現．翌日には下痢はおさまったが，38～39℃の発熱が持続したため1月16日当院を受診．インフルエンザと診断し，下熱剤を処方し帰宅させたが，高熱は持続した．このため19日より入院させて加療を開始．入院時に著明な低酸素血症認め，抗生剤とステロイドを開始したが改善せず，専門的な治療が必要と考えられます．よろしくお願いします．」

　既往歴：3歳時に急性虫垂炎→手術，24歳時に帯状疱疹．

JIM Report　ミシガン州立大学家庭医療学指導医研修プログラムに参加して（1）

教育の鉄則を学ぶ江村　正 13巻1号 , 2003年1月 , pp.66-67

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　ミシガン州立大学医学部（Michigan State University，以下MSU）は，州の田舎での医師不足を解消する目的で，州第3番目の医学部として設立された．したがって，プライマリ・ケア医の養成に力点が置かれており，家庭医療学科（Department of Family Practice）は中心的な役割を担っている．わが国の家庭医療の発展を支援する目的で，日本人向け家庭医療学指導医研修プログラム（Methods in Family Medicine Education Training Program）が川崎医科大学との間に作られた．その後，このプログラムは他の施設にも門戸を開き，幸いにも筆者は，2001年8月22日より1年間，このプログラムに参加する機会を得た．

　この期間に学んだことは家庭医療学領域のみではなく，卒前・卒後医学教育全般にわたり，非常に有用な研修であった．米国の家庭医療学を学んだ日本人はもはや稀ではないが，日本の家庭医療学およびその教育はまだ発展途上にある．筆者の経験をレポートし，それをどのように日本に応用できるか考えてみたい．第1回目は，Faculty Development（以下FD）について述べる．

プライマリ・ケア医のための「みみ・はな・のど」（その14）

今年からスギ花粉症には初期治療を導入しよう―スギ花粉は1月から飛散が始まる藤村　聡 , 伊藤　壽一 , 福井　次矢 13巻1号 , 2003年1月 , pp.68-70

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　スギ花粉症を代表とする花粉症は本邦では有病率が17％前後と推定され，その頻度は生活習慣病に匹敵する．また，生活習慣病が高齢者に多いのに対して，花粉症患者は全年齢層に分布しており，かつての結核に次ぐ“第二の国民病”と表現されることすらある．

　すでに知られているように，花粉症の患者数や重症度はその年の花粉の飛散量（とくにスギ花粉）に左右される．本年の花粉飛散について日本気象協会では以下のような予測を立てている．「一昨年は全国的に大量飛散であり，昨年は平年並みの飛散量の地域が多かった．気になる本年（2003年）の飛散予測であるが，財団法人日本気象協会・気象情報部が10月の段階で昨年の夏の気象状況から推定した花粉の飛散予測は，関東・東海・近畿を中心に過去10年の平均値を上回ることが予測され，少なくとも昨年以上に患者数が増えることが予測される．」^1）

地域・家庭医療学実践記（第13回）

生涯教育でパワーアップ涌波　満 13巻1号 , 2003年1月 , pp.72

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　“嘔吐を伴う今までに経験したことのない頭痛がある．”（髄膜刺激症状）

　“痴呆症状と尿失禁が短時間のうちに増悪する．”（頭蓋内圧亢進状態）　“咽頭所見に乏しい発熱患者では，診察上，とくに甲状腺の圧痛，右季肋部・肋骨脊柱角の叩打痛，関節腫脹の有無に注意する．”（発熱患者の見落としがちな病態）

　“味覚障害を訴える人の多くが，嗅覚とくに副鼻腔周辺の病態に伴う障害を持っている．”

　“無症状の高アルカリホスファターゼ血症をみた時は，服薬歴（とくに抗てんかん薬）を確認し（ビタミンD欠乏性骨軟化症），腹部エコーによる精査を忘れない（肝内腫瘤）．”

　以上は，心に留めておいて，最近の診療で，文句なく診断するのに役に立った知識の一部です．プライマリ・ケアの分野では，扱う臨床的な問題が不明瞭であることが多く，10～15分の医療面接の中で効率よく診療していくためには，上にあげた問題解決のためのポイントとなる知識を自分なりにおさえておく必要があります．

かかりつけ医のための家庭医療学（第25回）

家族指向のケア（3）―家族カンファレンスのもち方松下　明 13巻1号 , 2003年1月 , pp.73-78

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　家族指向のケア第1回^1）では，全体を概観したうえで家族図，家族ライフサイクルといったツールを紹介し，第2回^2）では個人を通した家族指向のケアと偶然同席した家族に対するアプローチについて解説した．

　今回は，家族に集まってもらって行う「家族カンファレンス」^3，4）について，これまで登場してもらったAさん一家を例にして，その方法論と具体的手順について解説してみたい．

在宅医療技術の進歩（新連載/第1回）

在宅医療の現状と課題山中　崇 13巻1号 , 2003年1月 , pp.79-82

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在宅医療の背景

　わが国においては，さまざまな疾患に罹患したり身体機能の障害などのために通院が困難になった場合，入院に頼る傾向が強くみられてきた．この背景として，国民皆保険制度や高齢者における医療費負担の軽減策が講じられてきたことなどにより，病院にアクセスしやすい状態が続いてきたこと，都市部を中心に核家族化が進んだことなどがあげられる．医療社会学的観点からみると，病院を頼りにする文化が形成されてきたともいえる．

　しかし，もはや従来どおりに医療資源を利用し続けることは医療経済的に困難になっており，国際標準を目指した医療改革が政策的に進められている．これまでわが国の平均入院期間は国際的にみて長期にわたっていた．1996年の時点で各国の平均入院期間は日本29.2日，韓国11.0日，ドイツ11.5日，英国4.8日，米国6.5日である（OECD Health Data’98，平成8年医療施設調査・病院報告，患者調査）．今後国際標準を目指した医療改革が進行するならば，急性期治療後早期に退院した後の医療を支える在宅医療システムの充実が急務になることであろう．

JIM臨床画像コレクション

Giant Molluscum Contagiosum vs. Giant Herpes Simplex 酒見　英太 , 谷口　洋貴 , 井関　太美 , 佐藤　秀人 13巻1号 , 2003年1月 , pp.83

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　症例は56歳のAIDS患者で，初診時HIV-RNA 2.3×10⁴コピー/mlなるも，CD⁴数は0.3/mm³しかなく，CMV胃潰瘍，カンジダ食道炎，サルモネラ敗血症，HSV口唇ひょう疽とさまざまな感染症を合併したが，幸いd4T・3TC・EFVによるHAARTにて4カ月後にはHIV-RNA＜5.0×10/mlまで減少し，抗微生物薬が奏効して上記感染症はいずれも治癒した．しかし，HAART開始約3カ月後（HIV-RNA 4.0×10²コピー/ml，CD₄数19/mm³）時点で右下腿に痛み・かゆみのない直径1 cm余りの中心臍窩を伴う非水疱性隆起性皮膚病変が2個出現し（表紙写真・上），形態より免疫不全者に発生しうる巨大伝染性軟属腫を疑った．しかし，吸引針生検検体をギムザ染色したところ，molluscum bodyではなく，核の巨大化した巨細胞（表紙写真・下，陽性Tzanckスメア）を認め，HSV感染症であったと考えられた．

　HIV陽性患者におけるウイルス疹は，免疫正常者と比べて，そのサイズ・数や経過においてしばしば非典型的であり，単純ヘルペスは慢性潰瘍型を，かたや伝染性軟属腫は1 cmを超えるような大型の隆起性病変となることが特徴的とされるが，本症例では形態からは判別が難しく，診断には簡単なTzanckスメアが役立った

レジデントCase Conference

突然の背部痛を主訴に来院した46歳男性仲里　信彦 , 大宜見　力 , 館脇　正充 , 若竹　春明 , 徳田　安春 , 宮城　征四郎 13巻1号 , 2003年1月 , pp.84-86

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◆突然発症した背部痛は，整形外科的な疾患から心血管系の疾患まで多彩である．その中には生命にかかわるものや機能的予後に影響する疾患があり，注意が必要である．

Case

突然の背部痛を主訴に来院した46歳男性

　患　者：46歳，男性．

　主　訴：突然の背部痛．

　既往歴：2年前に，検診で高血圧を指摘されるも放置．

　生活歴：喫煙20本/日×23年，ビール2～3缶/日，職業；建設業．

　現病歴：7月6日～8日にかけてカボチャなどを運ぶ作業を繰り返した．7月9日深夜3時に突然背部痛が出現．痛みは持続性で軽減がみられず，冷汗を伴っていた．悪心・嘔吐なし．胸痛はなかった．あまりに激しい背部痛であったため，救急車にて当院救急室へ搬送された．

来院時身体所見：血圧230/100 mmHg，心拍数80/分，呼吸数20/分，体温36.5℃．頸静脈の怒張なし．心音は整・雑音なし・S4（＋）．呼吸音は清．腹部は軟・腸蠕動音も異常なし．上から中背部に全体的な自発痛あるもTh₄レベルの傍脊柱部で圧痛強い．両上下肢の血圧に左右差はみられなかった．

　検査所見：血算；WBC 7,700/μl，Hb 15.4 g/dl，Ht 45.7％，Plt 30.2万/μl．生化学；Na 137 mEq/l，K 3.5 mEq/l，Cl 99 mEq/l，BUN 13 mg/dl，Cr 0.7 mg/dl，Glc 138 mg/dl，CK 184 IU/l.

　胸部単純X線写真：図1参照.

　心電図：正常範囲内．

　今回のケースも，『JIM』誌2002年9月号と同様に背部痛を主訴に来院した患者であるが，本症例は急性発症の背部痛であり，緊急検査や，まず重篤な疾患の鑑別などが必要であった．

　患者は比較的若く，高血圧が指摘されたこと以外はとくに大きな既往もなく過ごしていた．しかし，救急外来受診した際の病歴聴取では，夜間睡眠時に突然発症した背部痛であり，症状も激烈であった．初診医は当然のことながら心血管系の疾患，とくに大動脈解離を除外すべく診察と検査を始めた．診察上，高血圧は認められたが，四肢血圧にも左右差がなく，心雑音なし，背部に圧痛を認めるのみであった．心電図でも明らかな虚血性心疾患を示す所見はみられず，胸部単純X線写真でも縦隔の拡大，心拡大，胸水などは認められなかった．

基本情報

JIM
13巻1号
(2003年1月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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第10位患者紹介におけるクリニカル・パール北村和也 JIM 22巻 8号 pp. 586-587 (2012年8月15日) 医学書院

JIM 13巻1号 (2003年1月発行)

特集 診療ガイドライン

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JIM Report ミシガン州立大学家庭医療学指導医研修プログラムに参加して（1）

プライマリ・ケア医のための「みみ・はな・のど」（その14）

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