JIM 1巻4号 (1991年7月発行)

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特集　失神とその前兆

Editorial

失神とその前兆高木　誠 1巻4号 , 1991年7月 , pp.356

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失神の定義

　一過性の意識障害を主訴に外来を受診する患者は数多い．一過性の意識障害のもっとも多い原因は失神であるが，一過性の意識障害イコール失神ではない．失神には幾つかの重要な特徴があり，それは"asuddentemporary loss of consciousness associated with a loss of posturaltone with spontaneous recovery"という失神を定義した文の中によく表現されている．

　すなわち典型的な失神発作には，

失神とその前兆の診断の進め方福井　次矢 1巻4号 , 1991年7月 , pp.357-360

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ポイント

・一般外来では，失神の原因疾患の多くは起立性低血圧と迷走神経血管反射であるが，予後の悪い心大血管疾患，中枢神経疾患を見逃してはならない．

・原因不明の失神も10～24％あるが，予後は良好である．

・診断上の重要な手がかりは，病歴と診察（とりわけ病歴）から得られることが圧倒的に多い．

・検査は，病歴と診察から可能性の高い病態に関するもののみを行うべきである．

・検査は，予測される原因疾患検出の感度・特異度，それに簡便さ・侵襲度を考慮して選択する．

心疾患―洞不全症候群と心室頻拍小川　聡 1巻4号 , 1991年7月 , pp.361-364

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ポイント

・心疾患に伴う失神の原因は一過性の心拍出量の減少もしくは欠如であり，その背景にある異常の大部分が不整脈である．失神の前駆症状として動悸，胸部不快感，胸騒ぎ等を自覚することが多い．

・大動脈弁狭窄症や肥大型閉塞型心筋症での失神症状は以前は狭窄により一過性に心拍出が停止するためと考えられていたが，これにも不整脈が関与している可能性が高い．

・不整脈は頻脈性と徐脈性に分けられる．前者では心室頻拍症とWPW症候群の心房細動（偽性心室頻拍）が代表で，後者には洞機能不全症候群と房室ブロックがある．

・診断にはホルター心電図が不可欠である．運良く記録中に失神が生ずれば原因となる不整脈を即座に診断できるが，大部分の例では記録された不整脈と失神の関連性の解釈にむしろ苦労する．24時間記録で不足であれば頻回に再検し，失神を起こしうる不整脈の前兆の検出に努める他はない．めまいを伴う非持続型心室頻拍，あるいは夜間に無症状にみられる一過性の洞停止（数秒程度）や房室ブロック（特にMobitz II型の2度房室ブロックやP波が連続してブロックされる高度房室ブロックなど）は重要な手がかりである．運動負荷心電図も重要な診断法である．

起立性低血圧畑　隆志 1巻4号 , 1991年7月 , pp.365-367

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ポイント

・起立位で仰臥位に比して収縮期血圧が20mmHg以上低下するものを一般に起立性低血圧という．

・厳密には起立時に収縮期圧が30 mmHg，拡張期圧が20 mmHgの低下が同時に認められ，代償性の脈拍の増加のないこと，さらに血中ノルエピネフリンが立位で有意に増加を示さないことが診断基準とされる．

・特発性起立性低血圧症は神経系の系統的変性疾患であり，病変が末梢交感神経系にのみ限局するものと，広く中枢神経系の多系統を障害するものに大別される（表1）．

・続発性起立性低血圧症は，厳密な診断基準を満足にするものは多くないが，日常臨床の場では頻繁に遭遇する．

・続発性起立性低血圧症の原因疾患は多岐にわたり，特に薬剤との関連は注意を要する（→1）．

血管迷走神経反射性失神北野　邦孝 1巻4号 , 1991年7月 , pp.368-370

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ポイント

・血管迷走神経反射性失神は著しい疼痛や強い不安，精神的ショックを誘因として生じる血圧低下，全般性脳血流不全による，一過性ですみやかに回復する意識消失発作である．

・失神発作には血管迷走神経反射性失神のほかに起立性低血圧性失神，排尿失神，排便失神，咳嗽失神など種々の形が知られているが，発作前後の様子に関する詳しい問診で，その原因・病態の推定は容易であり，予後も良好である．器質的心疾患，不整脈などによる失神発作は予後不良の場合があるので専門的な精密検査を要する．

・急性の意識障害の鑑別診断として，てんかん発作，低血糖発作，ヒステリー発作などが挙げられる．

鑑別すべき精神神経症状高木　誠 1巻4号 , 1991年7月 , pp.372-373

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ポイント

・失神との鑑別が最も重要であり，また最も難しい神経症状はてんかん発作である．痙攣を伴う意識消失であっても，てんかん発作とは限らない．

・TIAと失神はまったく異なる病態で，混同してはならない．他に明らかな局所神経症状を伴わない一過性の意識消失はTlAではない．

・失神と鑑別すべき精神症状として頻度が高いものは，不安発作とヒステリー発作である．不安発作の場合は稀に血管迷走神経反射や過換気（→1）により，真の失神を起こすことがある．

・失神の前兆は，しばしば一過性のめまい感（眼前暗黒感，気の遠くなる感じ）として訴えられる．中枢神経疾患（椎骨脳底動脈不全症，→2）や末消前庭疾患（良性発作性頭位めまい，→3）によるめまいと鑑別するためには，めまいの内容を詳しく聴く．

原因不明の失神西山　雅則 1巻4号 , 1991年7月 , pp.374-375

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ポイント

・ほとんどの失神患者は，来院時すでに意識が回復しており，病歴，身体所見および心電図で診断できない原因不明の失神が多い．

・米国人を対象とした研究では，原因不明の失神患者の40％は，3年のうちに再発作を起こす．したがって，注意深いフォローが必要．

・失神のうち，心原性失神は予後不良であり，原因不明と思われる失神であっても，常に心原性を疑って診療にあたることが大切．

Key Articles 高木　誠 1巻4号 , 1991年7月 , pp.384

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　1．Kapoor WN, et al．　Syncope of unknown origin，　the need for a more cost　effectiveapproach to its　diagnostic evaluation．

　JAMA 247：2687-2691, 1982．

　1976年から1980年の間にPittsburghのPresbyterian-University Hospitalに失神の精査目的で入院した210人の患者についてのretrospective study．210人の患者のうち，入院時の問診，診察，心電図で失神の原因が明らかでなかった121人（syncope of unknown origin）につき，各種補助診断法の診断的意義を考察した．その結果，121人のうち補助診断法により原因を確定できたのはわずか13人のみであり（心電図モニタリング7人，心臓カテーテル検査3人，心臓電気生理学的検査3人），患者1人当たり平均9日の入院期間と2463ドルの入院費用を要した．失神の原因診断のためによりcosteffectiveでsystematicなアプローチが必要であることを喚起している．

Grand Rounds　症例検討会

失神とその前兆の4症例高木　誠 , 岡田　知也 , 内藤　久也 , 三田村　秀雄 1巻4号 , 1991年7月 , pp.376-383

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　三田村（司会）　今日は失神の具体例4例について，そのアプローチの仕方，あるいは原因の鑑別診断，そしてマネージメントに至る過程について，レジデントの内藤先生，岡田先生，それから神経内科の高木先生と討論したいと思います．

JIM Lecture

失神とその前兆小西　康弘 1巻4号 , 1991年7月 , pp.352-355

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失神発作性患者を診察する前に

　一過性の意識消失をきたす原因疾患は失神だけではなく多岐にわたり，最終的に診断のつかない症例も多い．臨床的には，失神を含め一過性意識消失発作をきたす原因疾患をどのように鑑別していくかが問題となる．以下，失神を中心として一過性意識消失発作の鑑別診断について，症例を中心として具体的に診療のポイントを述べる．

エラー対策

IVHをうまく挿入するために―とくにカテラン針と左拇指でうまくマーキングせよ向原　茂明 1巻4号 , 1991年7月 , pp.364

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　IVHは，研修医の習得すべき基本テクニックの一つです．通常，鎖骨下穿刺が多く用いられますが，カテラン針では血管に当たっても，穿刺針挿入がうまくいかないことがあります．次の点に注意すると成功率がアップします．

（1）準備：

ミニテクニック

患者に激しい感情表現が見られたら（上）原　健二 1巻4号 , 1991年7月 , pp.370

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　激しい感情表現をする患者に対応するためのミニテクニックということだが，簡単な手技で解決できないことは，諸兄の実感であろう．著者自身の小児科医，内科医としてのささやかな経験と文献から得たヒントとして読んでいただければ幸いである．

　①喋らない患者　乳幼児は自分から訴えることはあまりない．最も詳しく事情を知っている家族に必ずついて来てもらう．当然ではあるが，言葉に表れない訴えを採る能力をつけることが重要である．成人ではたいてい訴えを持って来るわけであり，喋らない患者は他に訴えたいことがあるか，訴えることに不安があるか，または医師を信用していないかなど考慮してみる必要があろう．精神疾患が疑われるならば，深追いせずに専門家に任せたほうがよい．

Case Exercise

持続する"かぜ"を訴える高齢女性福井　次矢 1巻4号 , 1991年7月 , pp.386-387

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　患者：T．S．，78歳，女性．

読者フォーラム

コレスポンデンス牧田　茂 1巻4号 , 1991年7月 , pp.388-389

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運動処方はプライマリケア医に不可欠な素養

本誌6月号を読んで

　われわれ医師は，常に入院や外来診療で，安静度の指示や旅行・外出・運動の可否を問われることがある．身体活動と疾病の関係をみるとき，患者や看護婦にその時々問われ，そして答えることはまさに運動処方を下しているといってよいだろう．

　道場信孝先生の「運動処方」を読ませていただいた．道場先生は1977年ライフプランニングセンターにおいて，当時日本で行われていなかった外来レベルでの心臓リハビリテーションを開始した先駆者である．先生の解説はいつ読んでも簡潔明瞭に書かれており，運動処方の原則はこの文章を読めば理解できるといってよいと思う．たとえば，ターゲット心拍法は先生が普及されたのであるが，臨床の場で，現時点において簡便・安全かつ誰にでも実施可能な方法であると私は考えている．

地域の症例木山　程荘 1巻4号 , 1991年7月 , pp.390

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気管切開孔を利用した在宅酸素療法

　慢性呼吸不全に急性増悪が加わり，人工呼吸管理が必要になる症例は多い．人工呼吸器装着が1～2週間以上に及ぶと気管切開の必要が生じる．急性増悪が改善し人工呼吸器から離脱できれば，気管切開孔は無用になると考えられるが，再度の急性増悪時に備えて開放のままで気管ボタンなどを利用されている場合も多い．

　長期酸素療法が必要な症例では気管切開孔を利用して酸素を投与することが，いくつかの点で有利であるとわれわれは考えているので，実際に行っている方法を紹介したい．

par avion　海外便り松村　理司 1巻4号 , 1991年7月 , pp.391-392

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一体いつまで治療？

「"早朝3時，私は，スペイン語しか話せない婦人にまたがって，彼女がいやがるのもかまわず，両脚をこじあけていた．仲間の研修医が導尿カテーテルを挿入しやすいように．たいして適応があるわけでもなかったが，9時の回診で指導医が尿の状態について聞くのは決まり切っていたからだ．内科から逃げ出さなければと痛感したのは，まさにこの時だった．"」

　「愛想を尽かしたこの研修医は，今は核医学分野に移っていますが，内科における侮辱的なやり方をうまく突いています．理想家肌の青年医師が，自分たちと患者の双方の品位を下げるこういった行為がいやになって内科臨床を放棄してしまう最近の傾向を，どうとらえたらいいのでしょうか．医学の知識が急激に増え，指導医も患者よりも検査結果に重きを置くようになったために，患者を病を抱えた人間と見なすことのできない青年医師が大層多くなっています．見るのは病であって，人間は付け足しなのです．かつては，病の治癒と患者の和みが医学の目標だったのですが，今では，どんな犠牲を払ってでも病気を征服することに変わってしまいました．患者は，こういった戦いが起こる戦場という位置に貶められてしまっています．大きな教育病院の集中治療室ほどこのことがはっきりするところはありません．そこでは患者は，精神状態がどうあろうと，病気が不可逆的なものであろうと，むごい結末に至るまで治療を続けられます．水膨れになり，体中から出血し，輸血や心マッサージのためにぐしゃぐしゃになって死んでゆくという具合です．

総合外来

外来高血圧患者に進行膵癌―外来でどこまで癌発見の責務はあるか―その2 高見　茂人 1巻4号 , 1991年7月 , pp.394-395

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　外来慢性疾患患者は，とりもなおさず癌の好発年齢でもある．各種の画像診断法が進歩したとはいえ，早期発見（診断）が困難な癌があるのも悲しい現実である．膵癌はその1つである．

電解質をみる視角―原因の追究を怠るべからず―低カリウム血症宮崎　康 1巻4号 , 1991年7月 , pp.396-397

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　外来診療で電解質異常を経験することは多い．ともすると，漫然と対処して，原因追究がおろそかになることも少なくない．また，他科の疾患と誤認されることもある．今回は，まず低カリウム血症の臨床上のピット・フォールについて触れ，外来での効率的な診断アプローチについて考えてみたい．

CPHおよびネフローゼ症候群の外来フォロー松山　公彦 1巻4号 , 1991年7月 , pp.398-399

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　学校および職場健診の普及に伴い，蛋白尿や血尿などの尿所見の異常にて外来を受診される患者さんは多い．いわゆるchance proteinuria　＆　hematuria　（以下CPH）患者の腎生検の適応および外来フォローのポイントについてふれ，同時にネフローゼ症候群の長期外来フオローの意義について述べたい．

臨床研究

大腸癌検診の成果および検討宮入　純一 , 石橋　久夫 , 越知　富夫 1巻4号 , 1991年7月 , pp.400-403

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　当院では，1985年度より大腸癌検診を開始し，化学的便潜血反応にてスクリーニングを行ったが，満足する結果を得ることはできなかった，しかし，1988年度より免疫学的便潜血反応に変更し，かつ精検システムを整備，確立したところ，大腸癌発見率は飛躍的に向上し，また，早期癌の占める割合が，検診発見例で84.6％，病院全体でも60.0％と高率になり，良好な検診成績を得ることができた．

Special Article

臨床予防サービス Robert　S．Lawrence , 福井　次矢 1巻4号 , 1991年7月 , pp.404-408

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　JIM日本や米国など先進国では疾病の種類と死因の頻度が年々変化してきている．過去の死因と現在の死因を対比すれば「新たな疾病構造」という言葉の使われる理由がわかるだろう．

Clinical Training　基本的臨床能力を見直す・3

バイタルサイン，全身（皮膚，四肢）の診察木戸　友幸 1巻4号 , 1991年7月 , pp.410-411

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　Q　バイタルサインは脈拍，呼吸，体温それに血圧の4者であると教わりましたが，そのいずれもナースが測定してくれるもので，いまさら医師が取り上げることはないのでは？

　A　確かに，安定した患者についてはナースに任せておいてまったく差しつかえないのですが，バイタルサインに変化が生じてきたとき，その意味を解釈するのは医師の仕事です．また一歩進んで，バイタルサインの異常が今すぐ治療を必要とするような緊急性があるかどうかを判断するための測定手技がいくつかありますが，これらは医師でなければできないことです．このように医師がバイタルサインを再度，勉強し直すことは十分意味のあることです．

当直医読本

倒れた！―失神か痙攣かでアプローチが変わる寺沢　秀一 1巻4号 , 1991年7月 , pp.412-413

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トピックス

　救急室には「倒れた」という主訴で多くの患者が受診する．大事なことは，①「なぜ倒れたのか？」を確認すること．倒れたために生じた外傷（大腿骨頸部骨折，脊椎圧迫腎折，熱傷など）よりも，倒れた原因（不整脈，腹腔内出血による起立性低血圧など）のほうが重大なことがあるからである（→1）．②倒れた原因がはっきりしない場合（意識消失が先行している場合）は，失神だったのか痙攣だったのかを区別する．失神か痙攣かでアプローチが変わるからである．

こどものsocial medicine　病気とともに積極的に生きる・4

白血病―2．日常生活へのアドバイス細谷　亮太 1巻4号 , 1991年7月 , pp.414-415

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　小児癌治療学のパイオニアたちのおかげで，小児白血病の予後が改善され，多くの患児が治癒し，かつ生存するようになった．次に，私たちがめざすべきは，これらの患児をどこまで完全に治し得るかである．

　真の意味で，治癒したこどもというのは，身体だけではなく精神も健康で，社会的にも年齢相応に働き得る若者たちである．これを実現するには，まず患児を一人の人間として的確に把握しなければならない．そして，治療が開始される時点から，治癒後の社会への復帰をにらんだ対処の仕方を考えるべきであろう．

パソコンを診療に活用しよう・4

パソコンによる患者教育（その2）吉本　正博 1巻4号 , 1991年7月 , pp.416-417

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食事療法の評価とパソコン

　慢性疾患患者に対する患者教育の中で，食事指導は，その根幹となるものの一つである．特に糖尿病，高脂血症など誤った食習慣が原因で引き起こされる慢性疾患（いわゆる習慣病）では，正しい食生活への是正が行われなければ，疾患自体のコントロールも期待できない．しかし，無床診療所では患者数の関係から，栄養士を常勤で雇うことは難しく，大病院と同じような食事指導はできないのが現状である．筆者の診療所の場合も，糖尿病の患者には，月に1度の医師会主催の糖尿病学級で，食品交換表の使い方などの指導を受けてもらうようにしている．その後，筆者自身と看護婦とで，食事療法が指示通りに実践できているかをチェックしている．しかし，食品成分表（科学技術庁資源調査会編「四訂日本食品標準成分表」準拠，以下「四訂」）で，栄養計算を行うのはとても時間がかかる．栄養計算をパソコンで行うためのソフトは，既に多数のものが市販されているが，中には患者指導のためのものでなく，入院患者の給食の栄養計算を目的としたもの，あるいは，患者指導用ではあるが，栄養士でないとデータ入力ができないような，ある程度の専門知識を必要とするソフトもあるので，選択する場合には注意が必要である．

法医学からみえる"臨床"・4

異状届は誰がするのか―異状届は医師自らの責任のはず高濱　桂一 1巻4号 , 1991年7月 , pp.418-419

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　事例　198〇年6月14日民事事案．

　前年12月末の昼過ぎ，僻村の診療所に重症の外傷患者が運び込まれた．患者は既に意識がなく，左側胸部を中心に広範な肋骨骨折と左下肢の骨折，それに頭部に擦過傷があり，挿管により補助呼吸など診療所として可能な限りの治療を行ったが約1時間余りで死亡した．搬入して来た関係者の説明では自損による交通事故とのことで，患者の家族には事故死であるから警察に連絡するよう申し渡したうえで，死亡診断書を交付した．遺体はその日の夕方，自宅で通夜をとり行うからと運び出されていった．ところが数日後，警察に事故の連絡があったのは遺体の火葬が済んだ後であったこと，事故の全容がはっきりしないのでこれから捜査に着手することを警察から知らされた．一方，死者の生命保険金の支払いについて生保，損保の各社は事実の確認を求め，弁護士を介し法医学教室に鑑定を求めてきた．

Drug Information　薬を安全，有効に使うには・4

ヒスタミンH₂受容体拮抗剤による血液障害高橋　隆一 1巻4号 , 1991年7月 , pp.423

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　1976年，ヒスタミンH₂受容体拮抗剤として初めてシメチジンが市販されて以来，消化性潰瘍の治療成績は急速かつ著しく好転し，手術例の著名な減少を示すに至っている．さらに1981年にラニチジン，1985年にファモチジンが市販されて広く使われている．しかし，一方ではこれらの医薬品による副作用として血液障害，特に重症例の報告があり，注目されている．最初に市販されたシメチジンによる症例が最も多く，同系薬による血液障害の80％を占め，発現頻度は10万人当たり2.3人と報告されている．内容別にみると，白血球減少が50.7％と最も多く，ついで血小板減少（20％），二系統の血球減少（12％），汎血球減少（12％），貧血（5.3％）となっている．ラニチジンによる血液障害の報告は，シメチジンに比べて少ないが，やはり白血球減少が50％と最も多く，ついで血小板減少（40％），汎血球減少（10％）となっている．ファモチジンは，シメチジン，ラニチジンとは構造が異なり，効力も強く，安全性も高いとされているが，最近，汎血球減少を認めた5例が報告され，しかも死亡例もある点からこれらの系統の医薬品の使用に当たっては症例を選択し慎重に使用することが重要である．

　安全にしかも有効に使用するためにはどのように注意したらよいかについて述べてみたい．

和漢診療ケーススタディ・4

瘙痒を伴う丘疹難波　義治 , 平林　多津司 , 清水　直也 , 寺澤　捷年 , 黒岩　卓夫 1巻4号 , 1991年7月 , pp.425-428

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症例

患者：20歳，男性．

主訴：瘙痒を伴う丘疹．

研修病院ガイド

千葉県救急医療センター木村　直弘 1巻4号 , 1991年7月 , pp.429

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研修内容

　私は1986年5月より，88年3月までの2年間を同センターの研修医として過ごしました．ここは全国でも数少ない独立型救命救急センターであり，外科，脳外科，整形外科，循環器科，麻酔科の5科の診療を行っており，2年間の初期研修期間中に，全科のローテイトを行うことになっております．

　具体的には，最初の1年は麻酔科・集中治療部に配属され，ここで救命救急の初期治療は言うに及ばず，全科の重症患者治療に携わることにより全身管理のすべてを勉強し，並行して麻酔科を習得します．また手技的なことは特殊なものも含め，あらゆることを十分納得するまで練習することができますが，それにも増して第一歩の研修としては人の生命機能を動的に把握し，それを医療がどう制御し，またどこまでが限界であるかということを学べることが何よりのことと思われます．

インタビュー

癌患者の疼痛対策―武田文和先生（埼玉県立がんセンター病院長）に聞く本松　茂 1巻4号 , 1991年7月 , pp.430

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　今回のインタビューに武田先生は御多忙にも関わらず優しい笑顔で迎えてくださいました．

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開業を考えたら・3 大西　利明 1巻4号 , 1991年7月 , pp.420-421

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　開業する場所を決めるに当たって：開業するのに良い場所，各科目による開業立地の違い，各個人による開業条件の違いについて述べる．

基本情報

JIM
1巻4号
(1991年7月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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総合診療

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JIM 1巻4号 (1991年7月発行)

特集 失神とその前兆

Editorial

Grand Rounds 症例検討会

JIM Lecture

エラー対策

ミニテクニック

Case Exercise

読者フォーラム

総合外来

臨床研究

Special Article

Clinical Training 基本的臨床能力を見直す・3

当直医読本

こどものsocial medicine 病気とともに積極的に生きる・4

パソコンを診療に活用しよう・4

法医学からみえる"臨床"・4

Drug Information 薬を安全，有効に使うには・4

和漢診療ケーススタディ・4

研修病院ガイド

インタビュー

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基本情報

継続誌

バックナンバー ( 閲覧可 )

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特集　失神とその前兆

Grand Rounds　症例検討会

Clinical Training　基本的臨床能力を見直す・3

こどものsocial medicine　病気とともに積極的に生きる・4

Drug Information　薬を安全，有効に使うには・4

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