消化器内視鏡 35巻1号 (2023年1月発行)

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特集　大腸T1癌の診断と治療―内視鏡医・外科医・病理医のクロストーク―

扉 35巻1号 , 2023年1月 , pp.9-9

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序説斎藤　豊 35巻1号 , 2023年1月 , pp.10-11

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　大腸粘膜下層浸潤癌（SM癌：T1癌）の正確な内視鏡診断はExpertでも難しい。NBI拡大（JNET分類），pit pattern診断，超拡大内視鏡，EUS，AI診断など最近の大腸内視鏡診断の進歩は多岐にわたる。また病理診断基準の標準化も課題となっている。

［総論　大腸T1癌の診断と治療］

大腸T1癌の内視鏡診断変遷―SM1（200～300μm）からT1a（＜1,000μm）への診断学高丸　博之 , 斎藤　豊 35巻1号 , 2023年1月 , pp.12-14

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要旨

大腸T1癌の内視鏡診断は，大腸癌取扱い規約におけるSM浸潤の評価の変化とともに発展してきた。SM浸潤におけるいわゆる相対分類に対する診断能，sm2～3をsm massiveとした場合の診断能などが検討されてきた。その後大腸T1癌はT1aとT1bに分けられ，T1bは，200～300μmから，1,000μm以深へと改訂され，通常光，クリスタルバイオレット拡大観察/pit pattern診断，超拡大内視鏡/EC分類やartificial intelligence（AI）を用いた検討まで，T1bの診断に対するさまざまな検討がなされてきている。大腸SM癌の診断基準の時代的変遷と，現在のSM1,000μm以深の診断学について，通常光・拡大観察・超拡大観察・AIについて総説する。

大腸T1癌の病理診断の変遷―大腸癌治療ガイドラインの改定の歴史を振り返る河内　洋 35巻1号 , 2023年1月 , pp.15-21

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要旨

大腸ポリペクトミーが行われるようになって以降，内視鏡的に切除された早期大腸癌に対する追加外科切除の適否を判断するための組織学的所見の検討が進められてきた。1980年には大腸癌取扱い規約第2版において「明らかな脈管内浸潤」，「低分化腺癌あるいは未分化癌」，「断端近傍までのmassiveな癌浸潤」がリスク因子として提示された。粘膜下層浸潤度評価方法については1980年代から1990年代にかけて，癌研分類（加藤分類）や工藤分類に代表される相対的評価法の有用性が示され，その後さらに浸潤距離を標本上で計測する絶対的評価方法の考案を経て，2000年代になると，大腸癌研究会プロジェクト研究により肉眼型と粘膜筋板の状態別の計測方法の標準化ならびに境界値1,000μmが定められた。2005年には，これまでの諸家の検討結果が反映された大腸癌治療ガイドラインが発刊された。2009年版では簇出が世界に先駆けて導入された。

［各論　診断：大腸T1癌の内視鏡診断］

通常観察および色素内視鏡観察下田　良 , 芥川　剛至 , 坂田　資尚 , 鶴岡　ななえ , 江﨑　幹宏 35巻1号 , 2023年1月 , pp.22-28

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はじめに

　大腸ESDが普及し比較的腫瘍径が大きな病変も一括切除が可能となり，T1癌が内視鏡的に切除される機会も多くなった。また微小腺腫においてはcold snare polypectomy（CSP）が急速に普及し，治療が簡便となった半面，切除後の腫瘍断端が不明瞭となった癌病変の報告も見受けられる。治療法の選択肢が増えるほど術前診断の重要性は増し，特に大腸T1癌の診断は内視鏡治療適応の決定においてきわめて重要となる。本稿ではT1癌の通常内視鏡観察および色素内視鏡観察に関して解説する。

IEE/拡大（通常拡大）堀内　英華 , 玉井　尚人 , 会澤　大介 35巻1号 , 2023年1月 , pp.29-35

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はじめに

　早期大腸癌に対する画像強調内視鏡（image enhanced endoscopy：IEE）診断を用いた深達度診断は，通常光観察に始まり，narrow band imaging（NBI）・blue laser imaging（BLI）拡大観察，インジゴカルミンやクリスタルバイオレットを用いた色素併用拡大観察，また近年では超拡大内視鏡（endocytoscopy）やAI内視鏡を用いた診断法までさまざまであり，総合的に病変の深達度診断を行い，適切な治療方針を決定していく。

超拡大エンドサイト/AI 豊嶋　直也 , 斎藤　豊 , 関口　正宇 , 高丸　博之 , 山田　真善 35巻1号 , 2023年1月 , pp.36-42

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はじめに

　多くの大腸病変は大腸内視鏡にて発見から治療まで完結することが可能であるが，微小な病変であっても粘膜内癌（Tis）や粘膜下層浸潤癌（T1癌）も存在するため，拡大内視鏡診断にもとづく治療法選択が必要不可欠である。

EUS/CTコロノグラフィー小林　清典 , 金澤　潤 , 別當　朋広 , 池原　久朝 , 横山　薫 , 三枝　信 35巻1号 , 2023年1月 , pp.43-49

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はじめに

　大腸癌のなかでpT1癌は，治療法の選択という面では内視鏡的摘除と外科手術の境界病変である。周知のようにpT1癌のなかで，粘膜下層での癌浸潤距離が1,000μm未満のpT1a癌は，リンパ節などへの転移がきわめて稀であるため内視鏡的摘除の適応になる。しかし粘膜下層での癌浸潤距離が1,000μm以上のpT1b癌は，10～15％程度にリンパ節転移を認めることから，リンパ節郭清を伴う外科手術の適応になる。したがって大腸pT1癌の内視鏡診断においては，pT1a癌とpT1b癌を正確に鑑別することが必要で，過小・過剰治療を防ぎ，患者のQOLの維持という面でも重要である。

［各論　診断：大腸T1癌の病理診断］

ガイドライン・規約の現状と注意事項下田　将之 35巻1号 , 2023年1月 , pp.50-57

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はじめに

　近年ESDをはじめとする内視鏡治療技術の飛躍的な進歩により，大腸癌に対する治療法の幅が広がっている。内視鏡切除は診断と治療を兼ねた診断的治療という意味合いが強く，その病理診断においては根治性の判定や追加治療の必要性に関わる評価の重要性が増している。大腸粘膜内癌（Tis癌）は原則としてリンパ節転移はしないものと考えられ，内視鏡的に完全切除されたTis癌は根治とみなしてよいものと考えられている。一方で，粘膜下層浸潤を伴う癌（T1癌）においては一部の症例でリンパ節転移を認めることが知られており，根治性の判定に加え，内視鏡的切除検体での病理診断にもとづきリンパ節転移リスクを評価し，外科的追加切除を行うかどうか考慮する必要がある。

ガイドライン・規約の今後の展開坂本　直也 , 小嶋　基寛 35巻1号 , 2023年1月 , pp.58-61

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はじめに

　大腸T1癌は経内視鏡的評価により，軽度浸潤癌と評価された症例は，内視鏡的治療の対象となり，高度浸潤癌と評価された症例は，外科的手術適応となる。軽度浸潤癌は内視鏡切除検体，高度浸潤癌は外科切除標本に対する病理学的評価をもとに治療方針が決定される。

デジタル病理画像と人工知能―現状と今後の展望高松　学 35巻1号 , 2023年1月 , pp.62-66

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はじめに

　病理組織標本のデジタル化は，現代の病理診断においてはなくてはならない要素となりつつある。今世紀に入ってから現在に至るまで，デジタルスライドの役割は症例検討会などにおける希少症例の共有や保存（アーカイブ）といった単純なものから，遠隔診断（テレパソロジー），他施設コンサルテーション，さらには施設内でのデジタル化による業務効率化など，より患者本位の医療に寄与するものに進化した。次なるステップは，病理組織標本のもつ高次元データから無駄なく情報を引き出すために，人工知能（artificial intelligence：AI）を活用した次世代の画像解析システムを構築し，従来の病理組織診断に代わる新たなツールとなることである。病理組織画像に対して従来行われてきたような細胞数カウントなどの単なる形態計測にとどまらず，病理画像と人工知能という特性を十分に活かした解析によって，今までは成し得なかった精緻な「組織学的評価」を行うことにより，真の個別化医療に資するものとなる。

［各論　治療―技術的アプローチ：T1癌の内視鏡治療戦略］

部位別・肉眼型別におけるESD治療―Gateway methodも含め― 大野　亜希子 , 楠原　光謹 , 羽田　裕 , 宮本　尚彦 , 久松　理一 35巻1号 , 2023年1月 , pp.67-74

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はじめに

　本邦では，2018年4月より大腸ESDの適応が「最大径が2cm以上の早期癌または最大径が5mmから1cmまでの神経内分泌腫瘍に対して，病変を含む範囲を一括で切除した場合に算定する。ただし，線維化を伴う早期癌については最大径が2cm未満のものに対して実施した場合でも算定できる」とされ，腫瘍径の上限がない一方で，適応は癌に限定されている^1）。一方で癌を対象としている大腸ESDの術前検査で，内視鏡的に評価できるのは深達度診断のみである。このため深達度診断は非常に重要であるが，その正診率は当然100％ではない。白色光または色素観察において深い陥凹，緊満感，粘膜下腫瘍様の辺縁所見，伸展不良所見のいずれかが認められれば粘膜下層（SM）高度浸潤が示唆されるが，その正診率は70～80％とされる^1）。津田ら^2）は，これらの観察項目を十分に評価可能な病変は89％であり，評価可能病変の99％は深達度を正診できたが，評価不可病変は36％しか正診できなかったとしている。また評価不可病変は径の大きな隆起型病変に多かったとされる。また色素拡大内視鏡観察によるpit pattern診断ではVn型pit patternを認めることで約90％の正診率が得られるが，隆起型病変と表面型病変では前者での正診率がやや劣る傾向にあるとされる^3）。

部位別・肉眼型別EMR治療岩館　峰雄 , 杉村　直毅 , 平田　大善 , 佐野　亙 , 佐野　寧 35巻1号 , 2023年1月 , pp.75-80

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Ⅰ．T1癌の内視鏡治療適応の判断

　明らかにT1b癌と診断される病変は原則的に手術を選択するが，内視鏡上T1aかT1b癌か迷う病変も存在する。内視鏡における早期大腸癌の深達度診断の詳細は前項に譲るが，T1aかT1b癌か迷う症例は，拡大IEE診断でJNET Type 3かType2Bか悩ましい症例が多く，より診断感度の高いクリスタルバイオレットによるpit pattern診断（感度：85.6％，特異度：96.4％，正診率：94.1％）でT1b癌の拾い上げを行うことで出血や穿孔のハイリスクとなるT1b癌に対する内視鏡治療をできるだけ避けることが肝要である^1～3）。Pit pattern診断でも診断が難しい場合は，高周波超音波細径プローブ検査も考慮するが，特に隆起型に比べて平坦型T1b癌の正診率が高いとする（91.4％ vs. 83.3％）報告がある^4）。大腸T1癌においては，初回治療が手術であった場合に比べ，先行する内視鏡治療は追加外科切除後の再発や予後に影響を与えないことが示唆されているため，T1aかT1b癌か迷う病変でも内視鏡切除をまず考えてよい^5）。

T1癌の外科治療戦略（直腸 vs. 結腸）須並　英二 , 吉敷　智和 , 本多　五奉 , 若松　喬 , 阿部　展次 35巻1号 , 2023年1月 , pp.81-86

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はじめに

　pT1大腸癌は浸潤癌であるため，治療はリンパ節郭清を伴う腸管切除術が原則となる。しかし全pT1大腸癌におけるリンパ節転移のリスクは5.8％との報告もある。残りの94.2％の症例ではリンパ節転移はなく，そういった症例に対してはリンパ節郭清を伴う腸管切除手術は過剰な外科治療と考えられる。残念ながらpT1N0を確実に術前に診断する手法は存在しないが，内視鏡的に切除された標本の病理組織学的検索結果により，リンパ節転移リスクの高低を判断する材料とすることが可能とされている。現在pT1大腸癌におけるリンパ節転移リスクとしては，①T1b（SM浸潤度1,000μm以上），②脈管侵襲陽性，③低分化腺癌，印鑑細胞癌，粘液癌，④浸潤先進部の簇出（budding）BD2/3，があげられている（図1）^1）。これらの因子が一つでも認められた際にはリンパ節転移のリスクはゼロとはいえず，内視鏡的治療のみでは不十分である可能性があるため追加の外科治療が考慮されることになる^1）。

［各論　追加治療―予後を考慮した追加治療の判断：大腸T1癌のリンパ節転移と再発―短期・長期予後の観点から］

内視鏡医の立場から―慎重派（CREATE-Jの結果もふまえて）小林　望 , 辻　重継 , 村上　敬 , 竹内　洋司 , 斎藤　豊 35巻1号 , 2023年1月 , pp.87-92

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はじめに

　ESDをはじめとする内視鏡技術の進歩により，従来は手術を行っていた大型の大腸腫瘍や深達度に迷う早期大腸癌に対しても積極的に内視鏡治療が行われるようになったが，それに伴って，内視鏡治療後に深部浸潤や脈管侵襲などが判明し，追加腸切除を検討せざるをえなくなる患者も増加している。

内視鏡医の立場から―適応拡大派鴫田　賢次郎 , 永田　信二 , 朝山　直樹 , 青山　大輝 , 福本　晃 , 金子　真弓 , 向井　伸一 35巻1号 , 2023年1月 , pp.93-100

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はじめに

　現在「大腸癌治療ガイドライン医師用2022年版」^1）では，大腸T1癌に対する内視鏡切除後のpT1癌（SM）癌の治療指針について，「内視鏡切除後標本の病理組織学的評価にて，①pT1b（SM浸潤度1,000μm以上），②脈管侵襲陽性，③低分化腺癌，印環細胞癌，粘液癌，④浸潤先進部の簇出（budding）Grade 2/3のどれかが該当した場合，追加治療としてリンパ節郭清を伴う腸切除を弱く推奨する」と記載されているが，これはリンパ節転移リスク因子を一つでも認めれば追加外科手術を行うべきであるという意味ではなく，リンパ節転移危険因子の組み合わせからリンパ節転移率を予測し，年齢や基礎疾患，社会背景や人生観の異なる患者一人一人に対して，外科手術を受けるメリット（得られる根治度）とデメリット（手術リスクや術後のQOL低下，再発リスクなど）のどちらが大きいのかを総合的に判断し，治療方針を決めなければならないということである。

外科医の立場から塚本　史雄 , 塚本　俊輔 , 金光　幸秀 35巻1号 , 2023年1月 , pp.101-105

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はじめに

　すべての外科手術の適応は手術が患者にもたらす「ベネフィット」と「リスク」のバランスを考慮して決定される。内視鏡で切除されたT1大腸癌に対する追加切除の「ベネフィット」は転移リスクのあるリンパ節の郭清による再発の抑制，予後の延長である。一方で，「リスク」は周術期に生じうる術後合併症や手術に伴うQOLの低下などが当てはまる。ベネフィットとリスクの双方に関して十分に理解していなければ，個々の症例において適切な追加切除の判断は困難となる。本稿では，内視鏡切除後T1大腸癌に対する追加切除のベネフィットとリスクのそれぞれについて，外科医の立場から検討する。

《Note》局所遺残に対する追加治療（内視鏡治療）田中　寛人 , 佐藤　圭吾 , 春日　健吾 , 栗林　志行 , 浦岡　俊夫 35巻1号 , 2023年1月 , pp.106-108

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はじめに

　局所遺残病変は瘢痕による粘膜下層の線維化により内視鏡治療の技術的難易度が高い。局所遺残の多くはポリペクトミーやEMRによる不完全切除による再発であり，線維化が限局的であれば内視鏡治療の適応となる。また強固な粘膜下層の線維化が予想される病変でもESDの技術的な進歩により先進施設においては内視鏡治療が行われている。

［座談会］

大腸T1癌の診断と治療―内視鏡医・外科医・病理医のクロストーク―　内視鏡医・外科医・病理医―転移・再発症例を含め，診断治療について徹底討論樫田　博史 , 斎藤　豊 , 岡　志郞 , 須並　英二 , 小林　清典 , 加藤　元彦 , 下田　将之 , 河内　洋 35巻1号 , 2023年1月 , pp.109-129

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司会のまとめ

　大腸T1癌の診断と治療に関して，内視鏡医・外科医・病理医のクロストークを行った。

《Column》JCOG1612の紹介池松　弘朗 , 斎藤　豊 , 伊藤　雅昭 35巻1号 , 2023年1月 , pp.130-133

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リンパ節転移高リスク下部直腸pT1癌に対する標準治療

　pT1癌における治療方針は，大腸癌治療ガイドライン（2019年版）にリスクに応じた治療方針が記載されている。垂直断端が陰性であり，かつ，①粘膜下層浸潤距離1,000μm以上，②脈管侵襲陽性，③低分化型腺癌，印環細胞癌，粘液癌，④浸潤先進部の簇出（budding）Grade 2/3，の4因子のうち，1因子以上が認められれば，リンパ節転移の高リスクと考えられ，追加治療としてリンパ節郭清を伴う腸切除を考慮するとされている。逆に，垂直断端が陰性で，かつ4因子のうち1因子も有さない病変はリンパ節転移のリスクが低いため，内視鏡的切除などの局所切除後の経過観察の適応であるとされている。

年頭所感2023

年頭所感2023 有馬　美和子 35巻1号 , 2023年1月 , pp.6-7

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　新年明けましておめでとうございます。いつもご愛読頂き有難うございます。

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目次 35巻1号 , 2023年1月 , pp.2-3

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欧文目次 35巻1号 , 2023年1月 , pp.4-5

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次号予告・バックナンバー 35巻1号 , 2023年1月 , pp.134-134

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投稿規定 35巻1号 , 2023年1月 , pp.135-135

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編集後記 35巻1号 , 2023年1月 , pp.136-136

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基本情報

消化器内視鏡
35巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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特集 大腸T1癌の診断と治療―内視鏡医・外科医・病理医のクロストーク―

［総論 大腸T1癌の診断と治療］

［各論 診断：大腸T1癌の内視鏡診断］

［各論 診断：大腸T1癌の病理診断］

［各論 治療―技術的アプローチ：T1癌の内視鏡治療戦略］

［各論 追加治療―予後を考慮した追加治療の判断：大腸T1癌のリンパ節転移と再発―短期・長期予後の観点から］

［座談会］

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