消化器内視鏡 32巻5号 (2020年5月発行)

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特集　食道胃接合部の新展開

胃食道接合部の定義の新展開　京都国際コンセンサス会議の経緯と結果菅野　健太郎 32巻5号 , 2020年5月 , pp.637-645

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国際的に一致したBarrett食道の定義は存在しない。その原因は、(1)食道と胃の境界をどこに定めるのか、(2)腸上皮化生の存在をその条件とすべきか否か、に関して国際的なコンセンサスが得られていないことによる。この問題を整理するには、その存在が議論されている噴門腺粘膜とBarrett食道との関係を明確にすることも必要となる。これらの国際的な不一致を抱えた諸問題に関する統一見解を得ることを目的に、食道、胃を専門とする内科、病理、外科のオピニオンリーダーを招請し、Delphi方式での2回の事前投票を経て京都での対面会議を開催した。幸い、Barrett食道、食道･胃の境界、胃食道接合部領域の定義などについての国際的コンセンサスを得ることができた。これを機に胃食道接合部領域の病態、診断、治療についての関心が高まり、このコンセンサスの疫学的影響、臨床的有用性についての検証が行われることを期待する。

食道胃接合部疾患、本当に日本で増えている? 眞部　紀明 , 松枝　和宏 , 綾木　麻紀 , 藤田　穣 , 鎌田　智有 , 春間　賢 32巻5号 , 2020年5月 , pp.646-653

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近年の本邦における環境因子の変化などに伴い、食道胃接合部疾患の疾患構造に変化が生じている。食道胃接合部疾患には逆流性食道炎から食道胃接合部癌まで幅広く存在する。これらの疾患は、本邦でもおおむね欧米と同様な疫学的動向をたどるものと考えられるが、本邦と欧米では生活習慣のみならず胃酸分泌能そのものが必ずしも同様とはいえず、その解釈には注意を要する。逆流性食道炎は以前と比較して増加しているが、今後は少しずつその増加率は低下し、非高齢者と高齢者ではその動向が異なることも推察される。またBarrett食道腺癌を含む食道胃接合部癌は、リスク因子となりうる環境因子の変化から将来的には徐々に増加すると考えられる。しかし欧米のような扁平上皮癌の増加率を上回る増え方ではなく、本邦では10%を超える可能性は低いと考えられる。今後も食道胃接合部領域の診療に的確に対応していくために、欧米の動向を参考にしながら本邦独自の疫学的動向を明らかにしていく姿勢が重要と考えられる。

食道胃接合部病変の鑑別診断有馬　美和子 , 都宮　美華 , 剛崎　有加 32巻5号 , 2020年5月 , pp.654-663

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食道胃接合部病変の内視鏡観察には画像強調法(IEE)を併用して、扁平円柱上皮接合部(SCJ)と食道胃粘膜接合部(EGJ)の位置を確認する必要がある。逆流性食道炎の重症度判定には改訂ロサンゼルス分類が使われているが、活動期の粘膜傷害か治癒期か瘢痕期か、扁平上皮か円柱上皮かの判断は、IEE併用内視鏡を用いて粘膜構造や血管像を観察して判断する。好酸球性食道炎との鑑別には縦走溝に沿う白斑、輪状溝などの内視鏡所見をとらえることが有用である。接合部早期癌は、発赤や凹凸、隆起やびらんに着目して病変を拾い上げる。接合部癌の由来は、扁平上皮島や柵状血管などの食道由来の根拠となる所見と病変との位置関係から診断する。接合部ポリープは癌との判別が難しい場合がある。炎症の影響を受けていると内視鏡も病理も判断が難しい。繰り返し生検しても形状変化してわかりにくくなるので、生活習慣の改善やプロトンポンプ阻害薬を投与するなどして、形態変化を観察することも大切である。

食道胃接合部の基本構造　食道胃接合部のマクロ構造の解明荒川　廣志 , 番　大和 , 小山　誠太 , 安達　世 , 炭山　和毅 32巻5号 , 2020年5月 , pp.664-672

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食道胃接合部(EGJ)はcardia(噴門)であるが、その定義はいまだに不明瞭である。古典的解剖学ではEGJの指標は胃内斜走筋(胃sling fiber)であり、臨床的には食道胃粘膜境界(扁平上皮円柱上皮境界)であった。しかし、Barrett食道の発見により粘膜境界はその座を追われ、食道柵状血管が新たな指標となっている。X線透視では胃噴門口(CO)がEGJであり、未固定解剖標本にスコープを挿入し観察した結果もCOがEGJであり食道下端は円柱上皮に覆われていた。胃sling fiberはEGJの指標として重大な欠点があり、食道胃筋層構造の真の境界については今後さらなる検討が必要である。

食道胃接合部の基本構造　食道胃接合部の組織構造河内　洋 , 中野　薫 32巻5号 , 2020年5月 , pp.673-679

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食道胃接合部(EGJ)領域の正常組織像、噴門腺の分布、食道噴門腺と胃噴門腺、病理組織学的なEGJ線の同定について述べる。健常状態ではEGJは扁平円柱上皮接合部(SCJ)と一致するが、病的状態ではずれが生じる。EGJには胃噴門腺粘膜から扁平上皮粘膜への移行がみられるが、噴門腺は両者にわたって存在することがある。食道粘膜固有層には慢性炎症に伴い平滑筋線維が新生することが知られており、二重筋板･多層化筋板を形成する。扁平上皮島、固有食道腺･導管、新生平滑筋線維、柵状血管を指標として病理組織学的なEGJの推定が行われるが、内視鏡、X線、肉眼所見による同定と一致しないこともある。組織学的所見によるEGJ同定には限界があり、臨床所見とあわせた総合的判断が重要である。

食道胃接合部の基本構造　食道胃接合部は内視鏡でどこまで診断できるか草野　央 , 池原　久朝 , 堀井　敏喜 , 市島　諒二 , 江崎　充 , 鈴木　翔 , 後藤田　卓志 32巻5号 , 2020年5月 , pp.680-687

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Barrett食道を背景とした食道腺癌は、本邦でも増加が予想されている。一方、本邦と欧米では内視鏡的な食道胃接合部(EGJ)の定義が異なっていることから、内視鏡的Barrett食道の診断が一致しているかどうか不明である。そこで同一の患者を対象に、本邦および欧米の基準をそれぞれ用いた際の内視鏡的EGJの視認性、内視鏡的Barrett食道の検出率を検討したところ、EGJの視認性、内視鏡的Barrett食道の検出率に有意差を認めた。本邦でもBarrett食道およびBarrett食道癌の増加が予想されているが、Barrett食道の診断基準が異なっているため欧米諸国と同一の病態をみていない可能性も高い。今後欧米と議論を行うためには、診断基準の統一、もしくは診断基準の差異によってどのような問題が生じるかを検討する必要がある。

食道胃接合部領域の炎症と化生　食道胃接合部領域の病理　炎症やBarrett化でどう変わる? 相田　順子 , 新井　冨生 , 石渡　俊行 32巻5号 , 2020年5月 , pp.690-696

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食道胃接合部は、機械的刺激に強いとされる重層扁平上皮に被覆された食道と、化学的刺激に強い円柱上皮に被覆された胃との境界である。食道粘膜の保護と化学的刺激のバランスが崩れた状態が食道胃逆流症(GERD)であり、あるいはそれに引き続いて生じるBarrett食道であると考えられる。本稿では食道胃接合部の最近の知見について報告するとともに同部位に生じる病理組織学的変化について概説する。GERDにおいては、胃酸･胆汁酸の逆流により食道に炎症をきたし、その反応として円柱上皮化が生じる。その際、胃酸と胆汁酸の混合割合も影響を与えるといわれている。潰瘍やびらん、炎症は粘膜固有層にも変化をきたし、線維化や粘膜筋板の二重化などを生じることがある。つまりBarrett食道においては、円柱上皮化生のような上皮の変化だけではなく、粘膜筋板や食道腺にも変化が生じる。一方、これらの変化と異なり、病態の有無に関連なく存在する食道固有の組織学的マーカーとして柵状血管が知られている。この柵状血管を診断的に意義のある所見として用いるために新たに検討を加えた。その結果、食道胃接合部領域の粘膜内に存在する短径100μm以上あるいは長径1,000μm以上の静脈は内視鏡的柵状血管に相当し、食道固有の組織と判定することが可能となった。

食道胃接合部領域の炎症と化生　食道胃接合部粘膜の拡大内視鏡像、噴門部炎と萎縮でどう変わる? 小林　正明 , 盛田　景介 , 青柳　智也 , 栗田　聡 , 塩路　和彦 , 佐々木　俊哉 , 渡邉　玄 32巻5号 , 2020年5月 , pp.697-706

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食道胃接合部のNBI拡大所見と組織像を対比できたESD症例を中心に、食道胃接合部胃側の非腫瘍性粘膜の拡大内視鏡所見を、日本食道学会Barrett拡大内視鏡分類に準じて検討した。内視鏡および組織学的に、(1)胃粘膜萎縮を認めない成人例で、胃底腺粘膜と扁平上皮との間に約2mmの幅で胃噴門腺粘膜を認める型、(2)閉鎖型胃粘膜萎縮を認めるH.pylori感染例で、約2cmの幅で胃噴門腺粘膜が存在し肛門側の胃底腺粘膜との境界が認識できる型、(3)開放型胃粘膜萎縮を認めるH.pylori感染例で、胃噴門腺粘膜を認め肛門側の萎縮性胃炎粘膜との境界が認識できない型、の3型に大別された。胃噴門腺粘膜のNBI拡大観察によりいずれのタイプでも、噴門部炎や萎縮にかかわらずnon-pit typeの表面構造が観察された。

食道胃接合部領域の炎症と化生　食道裂孔ヘルニアとGERD　診断と治療の新展開角　一弥 , 藤吉　祐輔 , 島村　勇人 , 田邉　万葉 , 井上　晴洋 32巻5号 , 2020年5月 , pp.707-713

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GERD患者が増加するにつれ、スクリーニング内視鏡検査でGERD患者に頻繁に遭遇するようになった。GERDがcommon diseaseといわれるなかで、食道裂孔ヘルニアとGERDの関係はよく指摘されているものの、それをどのように解釈し、どのように治療につなげていくかは重要な課題である。通常内視鏡検査で食道運動機能を予測できれば、患者の負担をより軽減し、なおかつ治療を選択するうえで大きな助けとなる。本稿では食道裂孔ヘルニア･GERDの解釈として、当院で行っているCO/SHスケールおよびEPSIS、そして内視鏡治療について概説する。

Note　食道胃接合部炎症性ポリープの病理立石　陽子 , 河内　洋 32巻5号 , 2020年5月 , pp.714-716

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食道胃接合部の腫瘍　Barrett食道腺癌の病理　発生母組織はSCEか? 渡辺　玄 , 三尾　圭司 , 西田　浩彰 , 川崎　隆 , 本間　慶一 , 味岡　洋一 32巻5号 , 2020年5月 , pp.718-724

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Barrett食道内の腸型化生粘膜は発癌リスクを有すると認識されてきたが、非腸型化生粘膜(噴門腺型粘膜)も発癌リスクを有するか否かは議論の的になっている。表在癌40例の全割切片検索において、小型腫瘍(腫瘍径≦10mm)の大半(69%)は腸型化生粘膜が腫瘍に隣接せず、また腸型化生粘膜と腫瘍径に関連はなかった。一方で腸型化生粘膜はBarrett食道伸展の程度と有意に相関した。微小腫瘍(腫瘍径≦5mm)は胃型形質のものが多く(50%)、腫瘍径が5mmを超えるものは胃腸混合型形質が大部分(92%)を占めた。これらのデータは、腸型化生は前癌状態ではなくBarrett食道伸展の付帯現象(傍癌状態)であることを示唆している。分子レベルおよび後ろ向き追跡調査でも、腸型化生を伴わないBarrett食道(噴門腺型粘膜)の発癌リスクを示唆するデータが蓄積されつつあるが、発癌リスクの確立には適切にデザインされた前向き研究が必要である。

食道胃接合部の腫瘍　SSBE由来のBarrett食道腺癌の初期像に迫る樋口　和寿 , 貝瀬　満 , 後藤　修 , 岩切　勝彦 32巻5号 , 2020年5月 , pp.725-733

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欧米で増加しているBarrett食道癌は、ライフスタイルの欧米化やHelicobacter pylori感染率の低下に伴いGERDが増えたため、本邦においても次第に増加している。表在型Barrett食道癌の初期のものは微小な変化である場合も多く見逃しやすいので、内視鏡観察時には深吸気で十分に観察し、小型Barrett食道癌を3つの類型((1)テント状SSBE類似型)、(2)噴門部びらん類似型、(3)EGJポリープ類似型)に分けて特徴を理解しておくことで、微細な変化の見落としを軽減できると考えられる。また、内視鏡観察の際にはNBI拡大観察も併用することで、病変の存在診断、癌の質的診断の質が向上するが、存在診断に迷った際には生検病理診断も積極的に活用することで、病変の見落としをさらに少なくできる。

食道胃接合部の腫瘍　SSBEとLSBE由来の腺癌　どこが違う?治療も違う? 高橋　亜紀子 , 小山　恒男 32巻5号 , 2020年5月 , pp.735-740

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SSBEに由来する腺癌の好発部位は0～3時方向で、発赤調、隆起性病変が大部分である。これらはSCJと接していることが多いため、扁平上皮下進展を考慮する必要があり、粘膜の色調変化、異常血管、小孔などの所見に着目する。ESD時には、扁平上皮下進展の口側境界から最低safety marginを1cm確保する。一方、LSBE内の腺癌はどの方向にも発生し、多発していることが多い。LSBEではIIb進展も多く、側方進展範囲診断が難しいため、拡大内視鏡にて観察する。拡大内視鏡を駆使しても範囲診断が困難な場合は、胃の低分化腺癌同様、拡大内視鏡で想定した境界の外側より生検し陰性を確認してから内視鏡治療に臨む必要がある。LSBEの全周切除の場合、粘膜下層剥離には2つの方法があり、1つ目は口側から肛門側へ粘膜下層をトンネル状に剥離する方法で、2つ目は口側に複数個の糸付きクリップをつけ牽引しながら剥離を完遂する方法である。残Barrett粘膜の扱いについては本邦のガイドラインに、｢わが国ではバレット食道癌を正確に診断して内視鏡治療を行う方針が広く浸透しており、治療後に残存したバレット食道については慎重な経過観察が行われている｣と記載されている。しかし、残Barrett粘膜4例をサーベイランスした筆者らの検討では2例に異時多発癌を認め、うち1例は外科切除を要した。このため当院では現在、残Barrett粘膜に対するstepwise ESDを施行している。つまりはじめに癌部に対しESDを施行し、ESD潰瘍の治癒後に残Barrett粘膜に対しESDを施行する方法である。

食道胃接合部の腫瘍　噴門部胃癌の発生過程向所　賢一 32巻5号 , 2020年5月 , pp.741-746

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食道胃接合部癌はBarrett食道腺癌、非Barrett食道腺癌、噴門部胃癌に分類される。また、胃癌は解剖学的観点から、噴門部胃癌と非噴門部胃癌とに分けられる。噴門部胃癌のおもな原因としては、胃食道逆流症と、H.pylori感染に関連した萎縮性胃炎の2つがあげられる。欧米で食道腺癌とともに食道胃接合部癌が急激に増加してきたのは、胃内へ逆流した高濃度の胆汁酸と高酸の胃液よりニトロソ胆汁酸が産生され、このニトロソ胆汁酸に食道と食道胃接合部が曝露されることが原因と考えられる。米国では食道腺癌や胃癌の前癌病変として腸上皮化生が重要視されているが、筆者らの検討では、早期の食道腺癌や非噴門部胃癌のなかには胃型形質を有する腫瘍が少なからず存在する。噴門部胃癌にも噴門腺粘膜と同様の構造をもつ胃型形質の腺癌が存在することから、必ずしも腸上皮化生が前癌病変であるとはいえない。

食道胃接合部の腫瘍　噴門部胃癌の初期像に迫る　自験例の検討から吉村　大輔 , 落合　利彰 , 加藤　誠也 , 茶圓　智人 , 瀧澤　延嘉 , 中野　佳余子 , 北川　祐介 , 市田　かおる , 梅谷　聡太 32巻5号 , 2020年5月 , pp.747-756

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噴門部胃癌はH.pylori感染による萎縮性胃炎を背景とした病変と、酸逆流や胸やけ症状、肥満と関連した病変に大別される。前者には現在最も重要な除菌後発見胃癌が、後者にはH.pylori感染率の低下が進む本邦で注目されつつあるH.pylori未感染胃癌が含まれる。従来、噴門部胃癌はX線造影での早期診断が困難とされてきた。内視鏡検診の普及を照らし、本稿では胃噴門部に主座をおく早期胃癌(腺癌)を｢腫瘍の中心が食道胃接合部からその肛門側2cmまでの領域にあるもの｣に限定し、自施設ESD症例を通じてその初期像を考察する。H.pylori現感染ならびに既感染胃にみられる早期癌は隆起型が比較的多く、陥凹型においてはSM浸潤癌が半数を占め、早期発見には反転観察による正面視と接線方向からの観察の両者が必要と考えられる。未感染胃癌は全例が隆起型であったが、胃底腺型胃癌のような特異な形態を呈する病変もあり、その形態病理学的特徴を認識した観察が必要である。

食道胃接合部の腫瘍　表在型食道胃接合部癌の転移リスクとは庄司　絢香 , 石原　立 , 松浦　倫子 , 七條　智聖 , 前川　聡 , 金坂　卓 , 山本　幸子 , 竹内　洋司 , 東野　晃治 , 上堂　文也 32巻5号 , 2020年5月 , pp.758-764

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食道胃接合部癌には噴門部胃癌、食道扁平上皮癌、食道腺癌などのさまざまな癌が含まれ、転移のリスクもそれぞれに異なる可能性が高い。内視鏡治療の際にはおのおののガイドラインも参考にし、病理結果から追加治療の必要性を検討する必要がある。当院を含む多施設共同研究での食道腺癌の転移リスク因子は、脈管侵襲、低分化癌成分の混在、病変径(>30mm)という結果であり、上記のリスク因子をもたずかつ深達度SM 500μmまでの症例は、内視鏡のみで治療が完遂できる可能性が示唆された。また、過去の報告から胃癌と食道腺癌を比較すると、それぞれの転移率はM癌で2.2%、9.6%、SM癌で18.9%、25.5%と、食道腺癌でより高かった。ともに脈管侵襲陽性の症例で転移率が高いが、脈管侵襲陽性の割合は胃癌ではM癌0.6%、SM癌34.2%に対し、食道腺癌ではM癌7.7%、SM癌58.8%とより高く、食道腺癌のほうが早期から転移しやすいことの一因と考えられる。

連載

AI内視鏡の現状(第12回)　オリンパス株式会社との内視鏡AIシステムの開発五十嵐　正広 , 神田　大和 , 波多野　俊宏 , 片山　美穂 32巻5号 , 2020年5月 , pp.765-769

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消化器内視鏡
32巻5号
(2020年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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