消化器内視鏡 32巻12号 (2020年12月発行)

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特集　咽喉頭･頸部食道癌を見逃すな-拾い上げから治療まで

[総論]咽喉頭･頸部食道の内視鏡オリエンテーションと鑑別疾患南方　信久 , 門田　智裕 , 青山　直樹 , 矢野　友規 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1771-1780

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咽喉頭癌･食道癌のハイリスク患者では、内視鏡治療可能な表在癌を見逃さず拾い上げることが重要になる。また、咽喉頭領域から頸部食道にかけては解剖学的に複雑で、その部位や亜部位は軟骨や骨を指標に定義されているため解剖と内視鏡像をあわせて整理し、内視鏡でのオリエンテーションを理解しておくことが必要である。本稿では経口内視鏡検査で観察する咽喉頭から頸部食道までのオリエンテーション、および表在癌との鑑別を要する病変について解説する。

[総論]咽喉頭･頸部食道の組織学と咽喉頭･頸部食道癌の病理根本　哲生 , 小原　淳 , 密田　亜希 , 矢持　叔子 , 澁谷　和俊 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1781-1789

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咽頭は上咽頭、中咽頭、下咽頭に分けられる。粘膜は食道と同様に非角化重層扁平上皮に覆われる。上咽頭･中咽頭には扁桃のリンパ装置が存在する。一方、喉頭粘膜は気道の一部として大部分が多列線毛上皮に覆われるが、喉頭蓋の一部と声帯部分は重層扁平上皮に覆われている。発生する悪性腫瘍としては、いずれの領域も扁平上皮癌が最も多い。上咽頭にはリンパ球浸潤を伴う低分化な扁平上皮癌である鼻咽頭癌が発生し、ほとんどの症例にEpstein-Barr virus感染が証明される。中咽頭の癌には高リスクヒトパピローマウイルス(HPV)陽性の癌が含まれ、HPV陰性癌とは区別して扱うべきである。中･下咽頭と食道の扁平上皮癌とは内視鏡で認識される腫瘍血管パターンを含め、類似した形態を呈する。咽頭は食道と異なり粘膜筋板が存在しない。咽頭において上皮を越える癌は、食道の粘膜下層癌との区別を図るため｢上皮下層癌｣とする。

咽頭･食道癌のハイリスク群の絞り込みとその応用法古江　康明 , 堅田　親利 , 久保田　陽 , 和田　拓也 , 渡辺　晃織 , 細野　浩史 , 加納　孝一 , 石戸　謙次 , 田邉　聡 , 小泉　和三郎 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1790-1797

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咽頭･食道癌は男性や高齢者に多い癌であり、2017年全国がん罹患率は約5%を占める。罹患数は継続して増えており、高齢化に伴って今後も増加することが予想される。咽頭･食道癌のリスク因子として、本邦では飲酒、喫煙、野菜･果物の摂取不足、口腔衛生不良などがあげられる。これらのリスク因子は、他の癌のリスク因子に比べて改善可能なものが多く、禁酒や禁煙指導などによる予防やハイリスク者の同定が重要となる。特に飲酒とALDH2遺伝子多型、飲酒と喫煙は相互作用をもって咽頭･食道癌のリスクを上昇させるため、これらの情報を確認することはハイリスク群の絞り込みにつながる。また、ALDH2ヘテロ欠損型･ADH1Bホモ低活性型の遺伝子を保有する大酒家では、食道粘膜に多発ヨード不染帯を認めることがあるため、ヨード色素内視鏡はハイリスク群の絞り込みに有用である。ハイリスク群に対する効率的な上部消化管内視鏡検査は咽頭･食道癌の早期発見に貢献する。

間違って使っていませんか｢スクリーニング｣内視鏡樫田　博史 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1799-1801

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スクリーニング内視鏡における咽喉頭･頸部食道観察　私はこうしている　スクリーニング経鼻内視鏡検査における咽喉頭･頸部食道のルーティーン観察川田　和昭 , 中山　隆盛 , 安藤　崇史 , 川崎　泰士 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1802-1809

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上部消化管内視鏡検査における咽喉頭領域の癌、それも表在癌(早期癌)が多く報告されるようになっている。内視鏡機器の性能向上や消化器内視鏡医の意識変革がその背景にあると思われるが、なかでも経鼻内視鏡の登場と普及が大きな役割を果たしているものと考えている。経鼻内視鏡は嘔吐反射がほとんどなく、咽喉頭の入念な観察が可能である。さらに最新型経鼻内視鏡の画像解像度は経口内視鏡に匹敵し、画像強調観察も可能となっている。この領域を広く観察するためには吸気や発声、Valsalva法といったコツも必要になってくる。本稿では筆者らが日常行っている経鼻内視鏡による上部消化管スクリーニング検査における、咽喉頭領域のルーティーン観察法を紹介する。

スクリーニング内視鏡における咽喉頭･頸部食道観察　私はこうしている　スクリーニング内視鏡における経口内視鏡による咽喉頭･頸部食道のルーティーン観察依光　展和 , 入口　陽介 , 小田　丈二 , 水谷　勝 , 冨野　泰弘 , 山里　哲郎 , 園田　隆賀 , 岸　大輔 , 山村　彰彦 , 細井　董三 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1811-1819

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上部消化管内視鏡検査において咽喉頭･頸部食道は、苦痛なくスコープを通過させることが重要な領域であった。しかし近年では、NBIなどの画像強調内視鏡の普及とESDなどの内視鏡治療技術の進化により、咽喉頭･頸部食道癌を内視鏡にて診断･治療する時代となっている。一方で咽喉頭･頸部食道は狭く複雑な構造で、嘔吐･咳嗽反射などの苦痛を伴いやすい観察困難な領域である。被検者の咽喉頭･食道癌のリスク因子を把握したうえで、網羅性が高いだけでなく、効率性も重視した観察撮影が望まれる。主として挿入時に咽喉頭を、抜去時に頸部食道を観察撮影するが、発声機能に直結する喉頭と、咽頭癌の頻度が高い左右の梨状陥凹に留意する。下咽頭後壁･輪状後部の観察は困難であるため、咽喉頭癌ハイリスク患者の場合は、Valsalva法を用いた精密検査を考慮する。スクリーニング検査にて、咽喉頭･頸部食道癌の早期発見を行い、早期治療につなげていくことが期待される。

スクリーニング内視鏡における咽喉頭･頸部食道観察　私はこうしている　経口内視鏡による咽喉頭･頸部食道のルーティーン観察貝瀬　満 , 岩切　勝彦 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1820-1827

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咽喉頭･頸部食道癌を見逃さないルーティーン内視鏡を行うためには前処置･鎮静･スコープ選択が重要である。発声などの口頭指示に応じられる非鎮静を基本とし、鎮静必要時は鎮痛薬を選択する。ベンゾジアゼピンはNGである。キシロカインスプレーによる十分な咽頭麻酔と抗コリン薬による唾液抑制下で拡大内視鏡を用いる。まず口腔粘膜を観察し、錯角化･色素沈着の有無で咽喉頭･食道発癌リスクを評価して高リスク群ではより詳細な観察を行う。｢イー｣と発声させて喉頭挙上し、中咽頭～下咽頭を丁寧に観察する。咽頭反射･咳反射を誘発しないよう、喉頭蓋喉頭面接触や中咽頭後壁の強圧迫を避ける。癌拾い上げはNBI非拡大観察を基本とし、brownish areaがあれば拡大観察でType B血管の有無を評価する。声帯への粘液付着は咳払いで除去し、前交連近傍の白色変化に留意して声帯癌を診断する。常時内腔が閉じている頸部食道のルーティーン観察は、抜去時に送気しながら粘膜面との適正な観察深度を維持して観察する。

どこまでが下咽頭、どこからが食道?　下咽頭と食道の境界はどこか? 中村　理恵子 , 大森　泰 , 川久保　博文 , 北川　雄光 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1828-1832

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ハイリスク群に対する咽喉頭･頸部食道の精密観察　経鼻内視鏡によるIEEを併用した咽喉頭精密診断川田　研郎 , 齋藤　賢将 , 藤原　直人 , 篠原　元 , 星野　明弘 , 大野　十央 , 河邊　浩明 , 朝蔭　孝宏 , 徳永　正則 , 絹笠　祐介 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1833-1841

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経鼻内視鏡で咽喉頭を観察するには、鎮静薬をできるだけ使用せず、被検者に協力を求めることが重要である。マウスピースは使用せず、口を開けて舌を左右上下に動かしてもらい、口腔内を観察する。舌を前方に突き出して発声させながらスコープを口蓋垂の手前まで進めると、中咽頭が一望できる。次いで左右通りのいいほうの鼻孔から挿入し、上咽頭を観察する。経口内視鏡で見落としやすい中咽頭前壁は、経鼻的に中咽頭反転法を用いて観察すると良好な視野が得られる。下咽頭では｢匂いを嗅ぐ姿勢｣のもと、まず｢ウー｣と発声させて左右梨状陥凹、喉頭を観察、最後にValsalva法にて咽喉頭展開し、左右前後に内視鏡を振りながら下咽頭後壁～輪状後部を観察する。表在癌の拾い上げには、｢領域性のある発赤｣、｢正常血管網透見の途絶｣、｢小白苔付着｣、｢ドット状またはイクラ状血管増生｣などの白色光所見に加え、近接時はNBI、BLIを用いて領域性のあるbrownish area、またはLCIでの紫色もしくは白色の強調域に注目するとよい。

経口内視鏡でもできるValsalva法松浦　倫子 , 石原　立 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1842-1844

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呼吸法と送気法で変わる頸部食道から下咽頭下端の観察　連続送気法による頸部食道の観察岸埜　高明 , 北村　陽子 , 福本　晃平 , 岡本　直樹 , 安田　律 , 金政　和之 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1845-1847

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ハイリスク群に対する咽喉頭･頸部食道の精密観察　拡大内視鏡を用いた咽喉頭精密診断吉永　繁高 , 阿部　清一郎 , 野中　哲 , 鈴木　晴久 , 小田　一郎 , 斎藤　豊 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1848-1853

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咽喉頭の観察は、接線方向になりやすい、送気をしても管腔が広がらない、反射を惹起しやすいなど、解剖、生理学的な問題により、他の臓器に比べ観察が困難である。そのため、適切な鎮痛･鎮静、先端フードを用いた愛護的な観察、発声やバルサマウスを用いた観察可能域の拡大などの工夫が必要である。また頭頸部癌に対する固有の拡大内視鏡診断の分類がないため日本食道学会が定めた分類を準用するが、食道と咽喉頭の層構造は異なること、Type B1血管の3割程度に上皮下層に浸潤する癌が含まれること、上皮下層に浸潤する癌はType B血管のいずれのタイプも呈することなど留意すべき点があり、どこまでの層に浸潤するかではなく、腫瘍の厚みを血管の分類に加え肉眼型などもふまえて類推するなど、今後の症例蓄積による咽喉頭領域に特化した拡大内視鏡診断方法の検討が必要である。

ハイリスク群に対する咽喉頭･頸部食道の精密観察　拡大内視鏡を用いた頸部食道精密診断小野　陽一郎 , 八尾　建史 , 植木　敏晴 , 太田　敦子 , 田邉　寛 , 原岡　誠司 , 岩下　明徳 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1855-1863

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頸部食道は、その複雑な解剖学的構造や特徴的な生理機能を有するがゆえに上部消化管内視鏡検査において観察が難しい領域とされている。しかし当科での検討では、頸部食道癌における拡大内視鏡を用いた診断能は胸部食道癌における診断能と同等であった。日常診療において内視鏡を用いた深達度診断は通常白色光観察を基本とし、深部浸潤を疑う関心領域を同定したのち拡大内視鏡観察を応用する。しかし頸部食道では病変の伸展性や硬さを評価することが難しくなり、深達度診断や関心領域の同定に苦慮する症例も存在する。頸部食道癌に対して、拡大内視鏡観察に加えて通常白色光観察も含めた内視鏡診療の精度を高めるためには、頸部食道の複雑な解剖学的構造や特徴的な生理機能を理解し、工夫を加えた内視鏡観察を心がけることが肝要である。

何mmから気をつける?咽喉頭･食道brownish area 前田　有紀 , 門馬　久美子 , 飯塚　敏郎 , 堀口　慎一郎 , 比島　恒和 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1864-1867

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咽喉頭、頸部食道癌のESD/ELPS　下咽頭表在癌のESD　適応と手技、偶発症と長期予後飯塚　敏郎 , 菊池　大輔 , 武田　英彦 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1868-1874

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下咽頭表在癌のESDは、臓器温存やQOLの維持の観点から、他の治療方法と比較してより低侵襲な治療である。筋層浸潤のない限局した病変が治療の適応となる。全身麻酔下彎曲型喉頭鏡を用いて喉頭を挙上したのち、ヨード散布を行う。剥離中はトラクションをかけ剥離ラインを明瞭化することで剥離自体が容易になり、また存在する神経を損傷することなく剥離が可能となる。さらに使用する局注液の量を少なくすることが可能となり、治療後の喉頭浮腫を予防することになる。治療の安全性は高く合併症率は低いが、致命的になるケースもなかにはあるのでマネージメントに精通しておく必要がある。定期的なサーベイランスを行うことで、異時性多発癌の早期発見やリンパ節転移の発見が可能となる。自験例では長期的に原病死はなく、5年の全生存率は85.9%であった。

咽喉頭、頸部食道癌のESD/ELPS　限界に挑戦　ここまでできる咽喉頭癌のELPS 渡邉　昭仁 , 谷口　雅信 , 木村　有貴 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1875-1882

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咽頭･喉頭の表在癌を経口的に切除する術式として内視鏡下咽喉頭手術(ELPS)は開発された。これまでに多くの施設からの報告でELPSの安全性と有用性が示されてきた。この術式のメリットは、彎曲型喉頭鏡を使用することで咽頭･喉頭を広く展開することができ、さらに上部消化管内視鏡を用いて高解像度の画像を術者に提供できることである。これらのメリットにより表在癌切除のみならずT1、T2および一部のT3の浸潤癌の切除も可能となってきた。当院で行っている声門上癌、扁桃癌、舌根癌に対するELPSによる切除を、実際の症例を示し説明する。

咽喉頭、頸部食道癌のESD/ELPS　頸部食道表在癌のESD　適応と手技由雄　敏之 , 泉本　並木 , 石山　晃世志 , 土田　知宏 , 並河　健 , 渡海　義隆 , 吉水　祥一 , 堀内　裕介 , 平澤　俊明 , 藤崎　順子 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1884-1891

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頸部食道癌は食道癌の約5%を占めるとされる。進行癌では気管や大血管などが密集する領域であり隣接臓器浸潤の頻度が高く、外科手術の際は喉頭の合併切除が必要となり侵襲性が高い。しかし表在癌として診断されれば、内視鏡的切除は技術的に困難を伴う場合もあるが胸部食道癌と同様に低侵襲に切除できる。診断において頸部食道は癌を見逃しやすい部位であり、注意が必要である。十分な鎮静のもとに狭帯域光で観察するとよい。内視鏡的切除においては患者の全身状態と病変の部位および大きさから静脈麻酔か全身麻酔かを選択し、喉頭展開の必要性について決めてESDまたはEMRを行う。内視鏡的切除後の病理診断をもとに転移リスクと患者状態を勘案して追加治療について検討する。その基準は胸部食道癌と同様であるが、頸部食道癌においては喉頭温存の観点から外科手術より化学放射線療法が選択されることが多い。

咽喉頭、頸部食道癌のESD/ELPS　頸部食道表在癌のESD　内視鏡室でここまでできる有馬　美和子 , 都宮　美華 , 剛崎　有加 , 石川　文隆 , 井下　尚子 , 神田　浩明 32巻12号 , 2020年12月 , pp.1892-1901

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頸部食道表在癌は内視鏡室で通常どおりにESDが行えるか、手術室で全身麻酔下に行うか判断に迷うことがある。ESDを施行する際の注意点について検討した。内視鏡的に下咽頭下端の目安にしている柵状血管下端は、輪状軟骨や輪状咽頭筋(CPM)の肛門側に位置している。病変が柵状血管にかかっていても、送気で伸展し、病変の全貌が観察できれば内視鏡室でESDが施行可能である。その一方、下咽頭下端から頸部食道は椎体や気管による外圧迫やCPMの迫り上がりによりスコープ操作が制限されやすく、特に後壁はアングルがかからず観察さえ難しいことがある。鎮静しても全体像が把握できないときや、病変に近接できない場合には全身麻酔下ESDを選択する必要がある。ウォータージェットなどで過度に注水しなければ、オーバーチューブを使わなくてもESDが施行できる。柵状血管にかかる頸部食道癌は咽頭側横切開から開始し、先端が細くなったフードを装着してトラクションをかけ、咽頭･食道腺を取り残さないように筋層直上の層で剥離を進めるのが大切である。

基本情報

消化器内視鏡
32巻12号
(2020年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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