理学療法ジャーナル 52巻2号 (2018年2月)

　栄養状態を考慮した理学療法プログラムの立案が大切であることは，理学療法士にも定着してきているが，具体的な方法や手順は確立の途上にある．一方，対象者の高齢化，重症化は進み，摂食嚥下機能の低下が認められる方も多い．診療報酬の摂食機能療法の算定が可能な職種として理学療法士は指定されており，今後は摂食嚥下機能をよりいっそう理解し，理学療法士が行えるアプローチを標準化することが課題である．本特集では，低栄養と摂食嚥下機能障害に関する知識と技術を整理，理解し，理学療法士が適切なかかわりと実践が行えることを目的に企画した．

はじめに

　私たちの生命を維持するためには，食べ物を摂取し栄養を吸収する一連の消化器機能が必要である．それは在胎8週ほどから嚥下反射が出現し羊水を飲み排泄することから始まり，食欲として天寿を全うするまで持続する．しかし，高齢者の場合，さまざまな疾患や環境の影響で，「食」を絶たれてしまう場合がある．高齢者の80％以上は日常生活のなかで「食事」を楽しみにしており^1,2），「食」は生命維持のほかにも，ADL・QOLの維持・向上，健康寿命の増大につながる重要な要素である．

　団塊世代が後期高齢を迎えようとする現在，75歳以上の総人口の割合は12.9％であるのに対し^3），近畿大学医学部附属病院（以下，当院）に入院している75歳以上の割合は25％で，入院患者の高齢者の割合が増加している．その結果，転倒や肺炎など，本来治療対象とした疾患以外の弊害がインシデント・アクシデント報告により増加していることがわかる．

　転倒は低栄養と関連があり^4），ADLやQOLを低下させる^5）．転倒後は身体的影響だけではなく転倒後症候群により精神的影響も加わるため，外傷がなくとも繰り返す転倒に恐怖を抱き，外出や散歩を控えるため活動量の制限を来し，身体的虚弱（フレイル：fraily）が進行してしまう．

　肺炎は高齢者の死因第3位で，高齢者の肺炎の60〜70％は誤嚥性肺炎によるものであり^6,7），その原因は摂食機能障害だけではなく，低栄養と免疫力低下の問題も関係する^8）．入院患者の将来推計によれば，今後も肺炎で入院する割合が増加すると予測され^9），誤嚥性肺炎の患者が増加することが示されている．誤嚥性肺炎を予防するためには，低栄養と摂食機能障害の関係が深く，栄養と嚥下を切り離すことはできない．

　本稿においては，低栄養と摂食機能障害が理学療法へ及ぼす影響と，理学療法の介入例について説明していく．

はじめに

　摂食嚥下障害が脱水，誤嚥性肺炎，低栄養など重篤な帰結をもたらすことはよく知られている．例えば摂食嚥下障害の主要な原因疾患である脳卒中患者では6.1〜62％^1），頭頸部癌患者で67％^2），筋萎縮性側索硬化症患者では最大100％^3,4）が低栄養または低栄養リスクを生じている．さらに摂食嚥下障害を有する脳卒中患者は非摂食嚥下障害患者と比較して2.4倍低栄養のリスクが高い^5）．

　摂食嚥下障害の結果として低栄養が生じるのは当然であるが，近年における低栄養の概念の変化や，サルコペニアの摂食嚥下障害の概念が提唱されたことなどから，低栄養やサルコペニアが原因となり摂食嚥下障害を生じる可能性が考えられている．また，摂食嚥下障害に対する栄養療法の意味合いも「不十分な経口摂取を補う代償手段」のみならず「摂食嚥下機能を高める介入手段」を包括するものとして考える時期にある．本稿では低栄養の概念を整理するとともに，摂食嚥下障害との関連や栄養療法の意義について概説する．

はじめに

　人口の高齢化に伴い，わが国では摂食嚥下障害への社会的関心が高まっている．本稿では，摂食嚥下障害に対する介入の基礎知識となる摂食嚥下の生理，神経機構，障害のメカニズムおよび摂食機能療法の各種手技について概説する．

はじめに

　周術期とは，一般に入院，麻酔，手術，回復といった，患者の術中だけでなくその前後を含めた一連の期間を指す．現在，理学療法における周術期の介入は整形外科，脳神経外科から心臓血管外科や消化器外科，呼吸器外科など多岐にわたっているが，すべてに共通することは，対象者の高齢化に伴って複数の併存疾患や認知症，サルコペニアなど老年症候群を持ったハイリスク症例に対しても手術が行われる機会が増えたことである．これら老年症候群には栄養障害（低栄養）も含まれ，その影響は多大である．

　本稿では，周術期理学療法の実施にあたって必要となる栄養障害と摂食嚥下障害の基礎知識について概説する．

はじめに

　摂食嚥下リハビリテーションの知識や技術が高まるにつれて，その必要性や期待は増してきている．最近は摂食嚥下リハビリテーションに栄養の視点が加わることで，より多角的なアプローチが可能になっている．そもそも摂食嚥下障害とは食べることの障害である．本来食べることとは生命維持に不可欠な栄養摂取活動であり，栄養状況は身体活動や機能回復に影響を及ぼす．特に高齢者の場合は加齢に伴う身体機能低下が加わるため，栄養状況は機能維持や回復に重要である．

はじめに

　近年，障害者や高齢者の理学療法対象者に低栄養が認められると，機能の改善やADL，QOLの向上が得られにくいことが明らかになってきている．また適切な栄養状態がリハビリテーションの効果の向上に影響するという報告も増えてきている．小児においても，栄養は成長発達や機能の改善，QOLに大きく影響する．

　本稿では小児の栄養評価について列挙し，低栄養になりやすい摂食・嚥下の問題を有する小児の特徴について述べ，理学療法士の役割を考えたい．

　町内会圏域のいわゆる「集いの場」で高齢者の運動指導にかかわっていると，準備運動としてラジオ体操が行われている光景に遭遇し，PPK（ぴんぴんころり）に関連した会話を耳にします．

　理学療法士はラジオ体操のような一般的な運動に興味を持ちませんが，「正しい」ラジオ体操は4METs程度の中等度の結構“きつい”運動です．3分程度の短時間のため，中等度の負荷と思わないのかもしれません．ラジオ体操第一と第二を続けて行えば6分の中等度の運動ということになり，それなりの運動負荷です．

　「繰り返し」も「反復」も，日常的に用いる場合には同義語として，似たようなイメージをもつ用語であろう．しかし，実験計画法や統計解析に関連した分野では区別して扱われることがあるので，違いを整理したうえで理解しておきたい．

　繰り返しと反復に対応した英語にはreplicationとrepetitionとがあるが，邦訳はまちまちである．元より，replicationとは同じ条件下でデータ測定が繰り返されることを意味する．得られたデータは互いに独立であるという条件がポイントになる．「互いに独立」というのは，簡単にいえば「互いに関連しない」という意味で，異なる対象者から測定されたデータは互いに関連せず独立である．

はじめに

　近年，テニスにおいて多くのトッププロ選手が肘関節や手関節の怪我で大会出場を辞退する事態となっている．トップ選手となれば勝ち進むにつれて連戦が多くなるため，怪我の予防やコンディショニングが重要となる．そこで本稿では，近年のグリップの握りの変遷と肘スポーツ障害について述べたい．

　テニスにおける肘関節障害は，バックハンドストロークに起因して上腕骨外側上顆炎（テニス肘）が起きやすいとされている．近年，プレースタイルやグリップの握りが変化し，フォアハンドストロークに起因する上腕骨内側上顆炎を臨床上経験する．

はじめに

　高齢者が自立して生活を行うためには，ある程度安定した歩行能力が必要である．しかしながら，加齢に伴って姿勢の異常，関節の変形，内臓の機能不全などさまざまな理由で歩行能力は衰え，その結果転倒リスクが高くなると言える．本稿では，「高齢者の歩行の諸問題」と題し，まずは高齢者の歩行の特徴を整理したうえで，姿勢の異常，関節の変形，内臓の機能不全などの因子が高齢者の歩行に及ぼす影響とその対策について概説する．

アカデミアの研究と特許

　筆者は大学院に入って以来20年余の間，大学の実験室でずっと基礎医学研究に没頭していました．しかし機会あって弁理士の資格を取得したことをきっかけに，大学の研究を有効な知的財産（知財）にして社会実装する産学連携の仕事を任されるようになり，現在に至っています．この仕事をしていてまず感じたのは，特許に対し誤解を抱いている研究者が多いということです．例えば少なからぬアカデミア研究者は，特許は技術の独り占めやお金儲けのためにある，という（漠然とした）イメージをもっています．そして，そういった商売的な臭いのする特許の出願を警戒します．

　ノーベル賞の授賞式などでも，「みんなに技術を活用してほしいから，特許をとらなかった」などと格好のいい発言をする研究者をときどき見かけます．「みんなに技術を活用してほしい」という気持ちは，もちろん真実だと思います．実際に研究が広く活用されたからこそノーベル賞をもらえたのも確かでしょう．でも本当に，「特許をとらなかった」から活用してもらえたのか．そこは，少し考えてみる必要があります．ちなみに，このような発言をしたノーベル受賞者のなかには，実際は特許を出そうと考えたものの，周囲にそれをサポートする環境がなかったために，結局叶わなかったというケースもあるようです．

はじめに

　近年の脊髄損傷の全体像を全国脊髄損傷データベースからみてみると，1997〜2006年度に登録された2,242例の脊髄損傷者のうち，American spinal injury association （ASIA） impairment scale（AIS）Aの完全損傷は871例であったのに対して，AIS B〜Dの不全損傷は1,371例であり，不全損傷が全体の61.2％を占めています（各AISの割合はAIS Aが38.8％，Bが8.5％，Cが16.0％，Dが36.7％）．完全損傷と不全損傷の平均年齢は，それぞれ42.7歳，53.1歳で，不全損傷のほうが10歳以上高かったと報告されています^1）．この要因としては，若年齢層に比べて中高年齢層では「転落」や「起立歩行時の転倒」が受傷原因の多数を占めるためだと考えられています．また，受傷年齢の高齢化が進み，受傷年齢が高いとADLの獲得や屋外における実用的な歩行の獲得が困難であったとする報告もあります^2）．

　不全損傷のなかでも四肢麻痺は1,047例であるのに対して，対麻痺は324例であり，本稿の不全脊髄損傷（不全対麻痺）は全体の14.5％と報告されています．

　完全損傷のリハビリテーションの到達レベルは残存レベルごとに獲得可能な動作のおおむね上限が確立していますが，不全損傷では，病態と症状が多様であるため，到達レベルは大きく変わり，運動不全麻痺のAIS CとDでは歩行が可能となる割合が高いと報告されています^3）．しかし，不全対麻痺者の歩行は，一般的には健常人に比べて歩行速度が低下し^4），エネルギー消費量も大きく，非効率的であり，地域社会で生活するためには実用的でないとされる報告もあります^5）．

　「結婚して家事育児もあるのに，臨床を続けるのって大変じゃないですか？」

　会話のきっかけとして，よく投げかけられた質問です．

要旨　心肺停止後の低酸素脳症により，動作時に全身に不随意運動が出現する発作性ミオクローヌスを呈したLance-Adams syndrome（LAS）例を経験した．入院当初は動作時に全身にミオクローヌスを認め，立位保持や歩行が困難な状態であった．ミオクローヌスの改善には，服薬調整と運動失調の改善が有効であると考え，医師との服薬内容の連携や立位，歩行練習を中心とした運動療法を実施した．9週目には杖なし歩行で屋外300m近位見守りまでに改善した．しかし，10週目に居室内で転倒し，左大腿骨頸部骨折の受傷による転院期間があり，運動機能低下を認めた．再入院後も継続した運動療法により運動失調の改善とミオクローヌスの抑制につながり，杖なし歩行近位見守りで可能なレベルまで回復した．しかし，姿勢不安定性が増強する場面においてミオクローヌスは残存した．初回入院から23週目に転倒リスクも考慮して歩行器歩行による自宅退院となった．LASは稀な症例であるが，適切な薬物療法下でのリハビリテーションが効果的であることを経験した．

　「後期高齢者」とは，75歳以上の高齢者を指す用語であり，2013年時点の総務省の推計によると，全国に約1560万人いる．これは元々，人口学や老年学の学術専門用語で，75歳以上を「後期高齢者」，65歳から74歳までを「前期高齢者」と区別していたからであろう．しかし，高齢になれば複数の疾病に罹患しやすく，入院比率や長期療養比率が高まると自立生活を送ることが困難になる傾向がある．2006年に「高齢者の医療の確保に関する法律」（高齢者医療確保法）が成立し，2008年から75歳以上を切り離した独立の健康保険制度「後期高齢者医療制度」が発足した．だが，後期高齢者という名称には，「75歳以上を切り離すのは差別的」，「現代の姥（うば）捨て山」であるといった批判が強いこともあり，後期高齢者医療制度を「長寿医療制度」と呼称することもある．

　後期高齢者医療制度は，各都道府県が設置する「後期高齢者医療広域連合」が保険者となり，財政的負担能力と地域の医療費の水準に応じて保険料の算定が行われるため，居住する都道府県と所得によって保険料が異なる．

要旨　本研究は健常成人男性18名の右ハムストリングスを対象とし，伸張性収縮後の筋に対しスタティック・ストレッチングが柔軟性に与える影響について，ストレッチング実施群と非実施群に分け，比較・検討を行った．その結果，ストレッチング群において，伸張性収縮後の2日後から4日後にかけて関節可動域および最大動的トルクの改善が認められたが，stiffnessは有意差を認めなかった．したがって，伸張性収縮後の筋に対して行ったスタティック・ストレッチングによる関節可動域の改善は，筋腱複合体の物理的な変化ではなく，痛みの閾値の変化が関与している可能性が伺われた．

　神経心理学と高次脳機能障害学の礎を築いたルリアは，「神経心理学は，脳損傷のせいで対処が難しくなったり，時には困惑するほど奇妙に見える世界で歩んで行こうと奮闘している，一人ひとりの患者についてのものだ」と述べている．

　サックスはルリアに手紙を書き，励まされ，神経疾患に侵された症例が語る不思議な言葉を分析し，『左足をとりもどすまで』，『レナードの朝』，『妻を帽子とまちがえた男』などの世界的なベストセラー本を書いた．

　理学療法におけるウィメンズ・ヘルスについて，個人的な経験を述べると，1970年代後半の専門学校しかなかった時代に，すでに産前産後の理学療法が教育されていた．評者は1980年に理学療法士になり，1984年から体系的に徒手理学療法を学び臨床に活かしてきた．1986年以降は，臨床経験を積みながら教育にもかかわってきた．そのなかで，家族や同僚の妊娠中の腰痛や骨盤帯痛，股関節痛などに対処した経験もあった．また，腰背部痛と肩こりおよび頸部痛が強い女性患者さんの理学療法の場面で，治療やセルフエクササイズの指導により，これらの症状の改善に加えて，つらかった生理痛が楽になったと言われたこともあった．1999年に横浜で世界理学療法士連盟（World Confederation for Physical Therapy：WCPT）の学会が開催された際，特別講演で出産後の失禁を含めたさまざまな症状に対する理学療法について，女性の理学療法士が詳細に報告していた．これらの経験から，日本でも理学療法士がウィメンズ・ヘルスの分野にもっと積極的にかかわっていく必要があると思い，卒前，卒後教育で折に触れて紹介してきた．

　このたび本書が刊行され，それを熟読するにつけ「日本の理学療法士もここまで到達したか」という喜びでいっぱいである．内容は，女性に対する運動療法の必要性，運動療法の基礎知識，病態・症状別の運動療法，ライフイベントに応じた運動指導の実践と多岐にわたっている．そして，それぞれの項目で，基礎理論，病態・症状別の評価と運動療法，徒手療法，セルフエクササイズや生活指導を含めた包括的な理学療法について，図表を多用し，エビデンスも紹介して大変わかりやすく解説してある．分野では，産前産後に加えて，女性特有の病態・疾患として，女性アスリート，女性特有がん，骨盤底機能障害，骨粗鬆症，変形性関節症，育児や復職する女性にかかわる運動療法や生活指導などが詳述されている．このなかには，骨盤底への直接的アプローチなど，女性の理学療法士でなくてはできないことも数多くある．そして，実践する際に，現時点で保険適用になること，保険外適用でしかできないこと，さらに実際理学療法士がどのように行っているかを紹介している．

　新年度からの診療報酬・介護報酬の同時改定を前に，皆さまの職場では情報収集や準備，対応に忙しい頃でしょうか．2年ないし3年に一度の慌ただしい時期ですが，理学療法に対する社会の評価として，気が引き締まる時期でもあります．

　さて，今月号の特集は「低栄養／摂食嚥下機能障害と理学療法」です．理学療法士が目標やプログラムを立案する際に，栄養状態を把握することは必須であると認識されるようになりました．そして栄養を摂るもととなる摂食嚥下機能に関しても理学療法士が関与する部分は大きいものがあります．本号では，経験ある理学療法士の方々と協業する専門職として言語聴覚士，管理栄養士の方々にも執筆をお願いしました．齋藤務先生には，低栄養/摂食嚥下機能障害と理学療法とのかかわりを解説していただき，ご自身の施設のチーム医療活動の実践をご紹介いただきました．西岡心大先生は栄養療法のかかわりの意義と効果，限界などを丁寧に説明されています．倉智雅子先生には言語聴覚士の行う摂食機能療法についてわかりやすく解説していただきました．柳田賴英先生にはintensive care unit-acquired swallowing disorders（ICU-ASD）の概念も含め，周術期患者における低栄養/摂食嚥下機能障害の考え方と対応について詳細に説明していただきました．そして低栄養/摂食嚥下機能障害を有する高齢者について小泉千秋先生，小児について廣田とも子先生に，理学療法を行っていくうえで知っておくべき知識の整理と実践方法について示していただきました．本号をお読みいただくことが，理学療法と栄養状態とのかかわり，摂食嚥下機能障害に対する理学療法アプローチの向上について考える機会となり，他職種と密に連携して臨床に向かう契機となればうれしく思います．