脊椎脊髄ジャーナル 36巻10号 (2023年11月発行)

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特集　わかればみえる！脊椎手術術野へのアプローチ

特集にあたって筑田　博隆 36巻10号 , 2023年11月 , pp.693

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　物をみつけるとき，大切なことは，どこに何があるのかを知っていることです．たとえば，満天の星空を見上げたとき，星座についての知識があれば，すぐに夏の大三角形を見つけられるでしょう．夜空に目が慣れてくれば，次第に天の川も見えてきます．天の川を地平線の方にたどっていくと，今度は赤く光るさそり座のアンタレスが見つかります．脊椎手術においても，どこに何があるのかがわかっていれば，術野の中でさまざまなものが浮かび上がって見えてきます．「わかればみえる」というわけです．

　複雑な脊椎手術を行うには，術野の中のさまざまな組織について，その走行，重なり，位置関係を十分に理解していることが重要です．しかし，通常の解剖アトラスを開いてみても，脊椎手術で必要な局所のディテールについては，わかりやすい解説がありません．本特集では，手術の際に必要となる局所解剖にフォーカスをあて，エキスパートの先生方に，実際の手術手技と対比しながら解説していただきました．脊椎周囲の血管の走行，横隔膜の付着部と胸膜の関係，硬膜の膜構造といった実践的なポイントを，シェーマをふんだんに用い，わかりやすく図示しています．「これを読めば，術野をみたときの解像度があがる」—そんな特集号になったのではと思います．手術の前に本誌を開き，複雑な手術を行う際の「道しるべ」として活用していただければ幸いです．

小児頸椎手術のアプローチ—成人との違いに注目して竹下　祐次郎 , 齊木　文子 , 三好　光太 36巻10号 , 2023年11月 , pp.694-701

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はじめに

　脊椎手術の対象の多くは変性疾患を中心とした中高年以降の患者であり，小児の脊椎手術，特に小児頸椎手術は非常にまれである^5）．そのため，まとまった経験のある施設や術者は少なく，実際に手術を行う際のコツや注意点の記載された文献も少ない．本稿では，小児頸椎手術の中では比較的頻度の高い上位頸椎手術の後方アプローチについて述べるが，特に低年齢児においては，そのサイズの小ささ，骨化未成熟に伴う骨膜の分厚さや軟骨成分の豊富さ，軟部組織の柔軟性などに加えて，そもそも対象となる疾患や病態自体が成人と異なることによる解剖学的特殊性など，成人との違いが多数存在する．逆に小児といっても年齢が上がれば成人との差異は少なくなる．

　一方で，当然ながら小児と成人で解剖学的に決定的な違いがあるわけではなく，まずは一般的な上位頸椎手術のアプローチに習熟する必要がある^2）．そのうえで，本稿では，特に成人との違いが顕著である5歳未満の乳幼児の環軸椎亜脱臼の患者を想定して，外科的アプローチを含む実際の手術の注意点を述べる．

胸腰椎移行部へのアプローチ小谷　俊明 36巻10号 , 2023年11月 , pp.703-707

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はじめに

　思春期特発性側弯症に対しては後方手術が広く行われているが，胸腰椎や腰椎を主カーブとする側弯症に対しては，胸腰椎移行部へアプローチを行う前方手術も選択肢となる．胸腰椎/腰椎側弯症に対する前方固定術は，椎間板の切除による前方解離を行うことができ，固定レベルを短くすることができる利点がある．さらに，胸腰椎移行部へのアプローチは，奇形，外傷や感染などに対応するためにも知っておくことが望ましい．しかし，胸腰椎移行部への胸膜外後腹膜腔アプローチは胸膜や腹膜，横隔膜など整形外科医にはなじみの少ない解剖学的構造がある．さらに，近年はlateral interbody fusion（LIF）手術で，胸腰椎移行部への低侵襲アプローチが多く施行されるようになってきているが，この部位の解剖学的知識をもつことは安全，確実に手術を行うためにも重要である．本稿では，胸腰椎移行部へのアプローチに関連する解剖学的構造と手術の実際について説明する．

側方経路椎体間固定術—後腹膜腔の微小解剖と合併症の回避上田　茂雄 , 小原　次郎 , 大塚　宗廣 , 豊嶋　敦彦 , 福田　美雪 , 佐々木　伸洋 , 黒田　昌之 , 寳子丸　稔 36巻10号 , 2023年11月 , pp.709-718

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はじめに

　Lateral interbody fusion（LIF，側方経路椎体間固定術）は低侵襲腰椎椎体間固定術の一法として急速に普及してきた．脊椎の安定化に寄与している主要な靭帯組織を温存しつつ椎体間高を再構築する術式であるため，靭帯性整復の機序を利用した冠状面および矢状面アライメントの矯正と神経組織の間接除圧が同時に実施可能である．椎間板の退行変性を伴う脊柱管狭窄や変性（後）側弯症に対しては，主たる病理に対する直接的なアプローチとなるため理にかなった術式といえる．

　LIFは従来のanterior lumbar interbody fusion（ALIF，前方経路腰椎椎体間固定術）の利点を効果的に低侵襲化しているものの，ALIFと同じく後腹膜臓器や大血管損傷のリスクを有しており，すでに重篤な合併症も報告されている．

　本稿のユニークな点は，肉眼では識別が困難な後腹膜腔の微小解剖に着目している点である．脳手術は1960年代に導入された手術用顕微鏡によって，格段の進歩を遂げた歴史的背景がある．これは，顕微鏡下に繊細な手術操作が可能になったのみならず，手術野における微小解剖の理解が進んだことが要因である．LIFは後腹膜腔を利用した比較的大きな術野で実施される術式であるため，手術用顕微鏡を使用する必要はない．しかし，脳手術と同様に微小解剖を理解することで得られる安全な手術経路について解説する．

上位腰椎に対するTES—横隔膜脚の解剖とその処理村上　英樹 , 鈴木　伸幸 , 加藤　賢治 , 八木　清 , 後藤　祐太 36巻10号 , 2023年11月 , pp.719-721

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はじめに

　脊椎腫瘍に対する腫瘍脊椎骨全摘術（total en bloc spondylectomy：TES）^3）はその手技が徐々に改良され，当初に比べてはるかに手術時間が短縮し出血量も少なくなっており^1），最近では一般的にも行われる手術になってきた．しかし，上位腰椎レベルは，その解剖学的特殊性から最も重大な術中合併症の1つである血管損傷の危険性が高い部位で，TESの初心者にとっては危険な高位である．そこで本稿では，上位腰椎（L1とL2）レベルのTESのポイント，特に横隔膜脚の解剖とその処理を中心に述べる．

腰仙椎正中アプローチの際の解剖と手術—経腹膜法，腹膜外路法大鳥　精司 36巻10号 , 2023年11月 , pp.723-728

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はじめに

　腰椎前方固定術は後方組織を温存した手術方法であり，遺残腰痛の回避ができる．また，前方の支持機構は全脊椎の80％と考えられており，最も強力な固定が可能である．最近では，大きなケージを使用することで，間接除圧（indirect decompression）が可能である．適応疾患は，腰椎椎間板ヘルニア後方手術後の再手術，脊椎分離すべり症，単椎間の腰椎変性すべり症，化膿性脊椎炎，脊椎腫瘍などである．ただし，前方特有な内臓組織，大血管などがあり，解剖の十分な熟知が必要である．本稿では，経腹膜アプローチと腹膜外路アプローチについて述べる．

仙骨S3離断に必要な解剖秋山　達 36巻10号 , 2023年11月 , pp.729-733

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はじめに

　第三仙椎（以下，S3と記載）の切断の適応とその解剖に必要な知識について，解剖学的なメルクマールや注意点を中心に述べる．S2/3仙椎離断自体は非常に単純な手術である．皆さんは仙椎切除の際にはこれまでどのようなものを参照されていたであろうか．骨軟部腫瘍切除の古典的教科書であるMalawerらのMusculosleletal Cancer Surgeryに記載されている内容を参考にされる先生方も多いとは思う^2）．筆者自身は教科書で勉強したのではなく，オーストラリアのSt. Vincent's Hospital Melbourneに留学している際にPeter Choong教授との手術中の会話から汲み取ったことがもとになっている．その際に教わったことは，ハンドテクニックをもとにして実際の臨床においては脊索腫や軟骨肉腫などの悪性腫瘍切除のために実施することがほとんどである．当センターでは大体年に1回は行う手術である．腫瘍切除においては軟部病変の大きさなどによって難易度は変わるが，S2/3での離断であればコツさえつかんでおけばそれほど大変な手術ではない．血管塞栓術もまず不要である．ハンドテクニックなど実践的な知識をもとに手術のコツを説明したいと思う．S2/3での仙椎離断の場合，S2両側の神経根を温存することを目的とし，腫瘤が腹側に突出していることが経験上多い．よって，この前提で論を展開する．

くも膜を温存した腹側髄膜腫，特発性胸髄ヘルニアの手術と歯状靭帯の解剖星地　亜都司 36巻10号 , 2023年11月 , pp.735-738

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はじめに

　歯状靭帯は，脊髄の両側面において，軟膜下脊髄と硬膜を連結する白色の膜様組織である（図 1）．頸椎後縦靭帯骨化症に対して椎弓切除が行われ始めたころ，脊髄の後方移動を目的として硬膜切開を行って歯状靭帯切離が行われていたことがあった（今は誰も行っていないが）．また，脊髄の腹側寄りの腫瘍性病変切除のために，切離した歯状靭帯の断端を把持して，そっと脊髄を回転させるという行為は，一部の脊椎脊髄外科医により古くから行われてきている．筆者が手術中に歯状靭帯を取り扱う代表疾患である，髄膜腫と特発性胸髄ヘルニアの手術手技を本稿では記述する．くも膜を温存したままで歯状靭帯を切離することで安全性の高い手術を行うことができる，という点でこの2つの疾患に対する手術方法は共通している．

脳表ヘモジデリン沈着症—硬膜の解剖と修復方法吉井　俊貴 , 橋本　泉智 36巻10号 , 2023年11月 , pp.739-745

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はじめに

　近年，硬膜異常を伴う病態として，duropathies（硬膜異常症）という概念がKumarらによって提唱されている^6）．Duropatiesは特発性もしくは二次性に硬膜の欠損もしくは損傷が生じ，髄液の漏出に伴い，種々の症状を呈する疾患群である．具体的には，低髄液圧症候群（spontaneous intracranial hypotension：SIH），脳表ヘモジデリン沈着症（superficial siderosis：SS），特発性脊髄ヘルニア（idiopathic spinal cord herniation：ISCH），多髄節性筋萎縮症（multisegmenal amyotrophy）などを含む．特に硬膜異常に伴うSSは，中枢神経系に進行性の障害を引き起こす難治性疾患であり，注目されている．ここでは，硬膜異常に伴うSSの特徴，診断，治療，病態について解説する．

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目次 36巻10号 , 2023年11月 , pp.691

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次号予告 36巻10号 , 2023年11月 , pp.718

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編集後記 36巻10号 , 2023年11月 , pp.754

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脊椎脊髄ジャーナル
36巻10号
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電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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